余旭東，楊文忠，歐陽偉，袁先宏，蘇永學，鄧伶俐，夏世文

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新生兒中、重度缺氧缺血性腦病的MRI評估分級價值

余旭東，楊文忠，歐陽偉，袁先宏，蘇永學，鄧伶俐，夏世文

【摘要】目的：探討MRI對中、重度新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）的評估分級價值。方法：回顧性分析32例經(jīng)臨床診斷為中、重度HIE的患兒資料，所有患兒均行MRI常規(guī)平掃及DWI掃描，采用Fisher確切概率法對中、重度HIE患兒的腦損傷部位及累及范圍進行統(tǒng)計學比較。結果：32例患兒中，中度HIE18例，重度HIE14例。MRI結果顯示：中度HIE累及皮層和分水嶺區(qū)的損傷為12例，重度HIE為3例，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P= 0 .042）；重度HIE損傷基底節(jié)區(qū)重要灰質(zhì)核團11例，較中度HIE（4例）多見（P= 0 .017）；中、重度HIE累及胼胝體損傷分別為6例和7例，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義（P= 0 .534）；腦損傷累及范圍在中、重度HIE之間差異具有統(tǒng)計學意義（P= 0 .0032）。結論：MRI是診斷和評估中、重度HIE的重要檢查方法，可正確判斷新生兒腦部受損傷程度和范圍，對HIE準確診斷及指導治療有著重要的參考價值。

【關鍵詞】嬰兒，新生，疾病；缺氧缺血，腦；磁共振成像

作者單位：430070 武漢，湖北省婦幼保健院放射科（余旭東、楊文忠、歐陽偉、袁先宏、蘇永學、鄧伶俐），新生兒科（夏世文）

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是圍產(chǎn)期新生兒腦損傷的最常見原因之一。輕度HIE患兒初期可能發(fā)育正常，腦損傷可以完全恢復或僅有輕度腦發(fā)育延遲；中、重度HIE則愈后相對嚴重。重度窒息往往引起新生兒死亡或永久性腦損傷，如腦癱、癲癇、智力低下、視聽障礙、四肢癱瘓及小頭畸形等［1，2］。隨著MRI軟、硬件技術的快速發(fā)展，MRI已成為診斷新生兒HIE的最有價值的檢查方法之一。本文將圍產(chǎn)期窒息后發(fā)生的中、重度HIE作為研究對象，回顧性分析有明確宮內(nèi)感染或窒息缺氧史的32例患兒的頭顱MRI表現(xiàn)，擬探討MRI對新生兒中重度HIE的評估分級價值。

材料與方法

1 .一般資料

回顧性分析本院2013年7月- 2014年12月經(jīng)臨床確診的32例中重度HIE患兒，其中男17例，女15例；早產(chǎn)兒10例，足月兒22例。新生兒胎齡為28～41周。MRI檢查時間為生后5～8 d。臨床診斷采用2004年長沙會議修訂的新生兒HIE臨床診斷標準。所有入選患兒均已排除膽紅素腦病、低血糖腦病以及遺傳代謝性疾病等。

2 .檢查方法

采用西門子Espree 1 .5 TMRI掃描儀。所有患兒均行常規(guī)MRI平掃及DWI掃描。掃描序列及參數(shù)：橫軸面、矢狀面SE-T1WI（TR642 ms，TE22 ms）、橫軸面FSE-T2WI（TR6000 ms，TE108 ms）、橫軸面T2-FLAIR（TR9000 ms，TE92 ms）及橫軸面DWI（b = 0、800 s／m m2，TR3200 ms，TE110 ms）。檢查前約半小時常規(guī)給予10 %的水合氯醛口服液（0 .5 m L／kg）口服，使患兒在深睡眠狀態(tài)下完成檢查。

3.圖像分析

由2位高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法對所有MRI圖像進行閱片及診斷，意見不一致時，經(jīng)過討論協(xié)商達成一致意見。

4 .統(tǒng)計學方法

對中、重度HIE患兒的腦損傷部位及累及范圍進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料間的比較采用Fisher確切概率法，P＜0 .05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 .HIE的臨床評估

經(jīng)新生兒科醫(yī)師診斷為中度HIE18例，主要臨床表現(xiàn)為意識模糊、嗜睡、反應遲鈍、呼吸加重或出現(xiàn)三凹征、肌張力低、擁抱反射及牽拉反射引出不全、吸吮反射減弱或消失、發(fā)作性四肢抖動或抽搐等；重度HIE14例，主要表現(xiàn)為昏睡或昏迷、呼吸不規(guī)則或周期性呼吸、頻繁驚厥、抽搐，吸吮或擁抱反射消失、肌張力嚴重低下、肢體無自主運動等；重度HIE患兒出生后Apgar評分較低，其中10例產(chǎn)前有重度窒息史。

2 .中、重度HIE主要累及范圍

14例重度HIE累及范圍廣泛，以彌漫性腦腫脹、腦水腫多見（圖1），腦白質(zhì)出現(xiàn)大范圍長T1長T2信號改變，腦溝腦裂變淺或消失，灰白質(zhì)界限消失。18例中度HIE累及范圍相對局限，局部腦溝腦裂或側裂變窄，病變區(qū)灰白質(zhì)界限模糊，合并腦出血多見（圖2）。

3.中、重度HIE主要累及部位

32例中重度HIE患兒共累及基底節(jié)／丘腦15例、皮層與分水嶺區(qū)15例、腦干／海馬4例、胼胝體13例、腦實質(zhì)或腦室內(nèi)出血21例（表1）。

18例中度HIE患兒的MRI表現(xiàn)以腦白質(zhì)異常信號常見：早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)損傷及腦室旁出血；足月兒損傷部位主要在旁矢狀區(qū)皮層及分水嶺區(qū)白質(zhì)，18例中度HIE患兒中，表現(xiàn)為腦室內(nèi)出血8例，腦實質(zhì)出血7例（圖2）。

14例重度HIE患兒的MRI征象：10例呈彌漫性腦水腫表現(xiàn)，腦白質(zhì)出現(xiàn)長T1長T2信號改變，腦溝腦裂變淺或消失，灰白質(zhì)界限消失（圖1）。腦白質(zhì)出現(xiàn)廣泛性條狀、腦回狀高信號（圖3）。

中、重度HIE在早產(chǎn)兒和足月兒中均可出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)損傷，早產(chǎn)兒發(fā)生中度HIE即可出現(xiàn)，而足月兒在發(fā)生重度HIE時，才累及基底節(jié)區(qū)?；坠?jié)區(qū)損傷MRI表現(xiàn)為：基底節(jié)、丘腦背側出現(xiàn)斑片狀T1高信號（圖3～5），嚴重者雙側對稱分布，而T2信號改變不明顯。本組18例中度HIE累及基底節(jié)損傷4例，14例重度HIE累及基底節(jié)損傷11例。重度HIE可出現(xiàn)內(nèi)囊后肢正常高信號消失（圖5）。32例中、重度HIE主要累及部位見表1。

使用Fisher確切概率法得出：重要灰質(zhì)核團（基底節(jié)／丘腦）、皮層與分水嶺在中、重度HIE間損傷部位分布差異均具有統(tǒng)計學意義（P= 0 .017，P= 0 .042）。32例中、重度HIE主要累及范圍見表2。

使用Fisher確切概率法分析得出：腦損傷累及范圍在中、重度HIE間差異具有統(tǒng)計學意義（P= 0 .0032＜0 .05），重度HIE患兒累及范圍多呈彌漫性分布。

討 論

1 .新生兒HIE的特點

窒息導致新生兒腦損傷的病生理過程較復雜，其主要原因是出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，使得新生兒血管失去正常的自動調(diào)節(jié)能力引起血壓下降，最終導致腦血流灌注降低。HIE的發(fā)生及損傷類型，與新生兒腦成熟度、低灌注程度及缺血缺氧持續(xù)時間有關［1，3］。而灌注量降低持續(xù)時間主要決定了腦損傷與否及損傷范圍、程度。如果窒息時間較長，腦部血流量嚴重降低，大范圍灰質(zhì)將受累及。隨著低灌注持續(xù)時間延長，損傷的范圍由外側丘腦及殼核累及到中央溝旁皮層、海馬、小腦上蚓部、深部核團其余部位；最嚴重的損傷將累及整個大腦皮層、所有神經(jīng)核團、腦干核團及白質(zhì)區(qū)，可出現(xiàn)彌漫性皮層壞死及腦水腫［4，5］。

足月新生兒旁矢狀區(qū)血管分水嶺為血管終末分支所供應，輕到中度低灌注易累及旁矢狀區(qū)皮層及皮層下白質(zhì)，而發(fā)生嚴重低灌注時，損傷發(fā)生于代謝最旺盛的大腦皮層中央前后回、基底核、丘腦腹外側核、殼核后部、海馬、皮質(zhì)脊髓束等處，部分患兒還表現(xiàn)為外側膝狀體和視放射損傷，嚴重者出現(xiàn)腦干核團損傷，本組病例中14例出現(xiàn)腦干核團損傷，11例累及丘腦、基底節(jié)，3例累及腦干、海馬。

本組32例HIE中，早產(chǎn)兒發(fā)生部位與足月兒有所不同。腦白質(zhì)是早產(chǎn)兒對缺氧缺血損傷最為敏感、最容易損傷的部位。早產(chǎn)兒常出現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)軟化，最容易發(fā)生的部位是側腦室后角周圍的白質(zhì)和接近于孟氏孔的額葉白質(zhì)。出血性損傷多見于早產(chǎn)兒，由于室管膜下生發(fā)基質(zhì)、腦室旁白質(zhì)出血所致。隨著缺血缺氧加重，早產(chǎn)兒亦可出現(xiàn)基底節(jié)核團損傷。

2 .中重度HIE發(fā)生機制及不同時間窗影像表現(xiàn)

當腦血流量嚴重減低時，導致腦血流完全或近似終止，血液分流無法繼續(xù)保證深層組織免受損傷，損傷部位主要位于大腦深層神經(jīng)核團，即丘腦基底節(jié)、腦干和大腦皮層最為活躍的區(qū)域。本組中重度HIE患兒出現(xiàn)基底節(jié)殼核后部、背側丘腦、腦干T1高信號，基底節(jié)T2低信號或混雜信號，嚴重者呈雙側對稱分布?；坠?jié)出現(xiàn)上述信號改變的病理機制目前尚不完全清楚，可能為出血、神經(jīng)節(jié)細胞壞死、膠質(zhì)增生、過度髓鞘化，也可能為神經(jīng)元礦物質(zhì)沉積所致［2，6］。

MRI對于診斷深部大腦灰質(zhì)核團、皮質(zhì)脊髓束損傷及往往伴隨腦損傷的髓鞘化延遲較為敏感。DWI可以超早期提示損傷部位擴散減低。生后2～3 d， T1WI和T2WI上可能會出現(xiàn)輕微陽性表現(xiàn)，內(nèi)囊后肢信號消失。損傷7～10 d，深部灰質(zhì)出現(xiàn)不均勻T1高信號，丘腦腹外側核和殼核后部出現(xiàn)局灶性高信號［7］。隨損傷程度的增加，損傷范圍擴大至累及中央溝旁腦皮層、海馬、小腦上蚓部、大腦皮層其余部位及其他深部灰質(zhì)核團。

3 .腦損傷與髓鞘化狀態(tài)的對應關系

本研究發(fā)現(xiàn)，最早髓鞘化的區(qū)域，由于代謝最成熟，可能最先受到損傷，且出現(xiàn)損傷的幾率最高。正常足月新生兒出生時內(nèi)囊后肢的髓鞘已形成，在T1WI上表現(xiàn)為高信號。新生兒髓鞘形成最活躍的區(qū)域主要在大腦皮層中央前后回、基底節(jié)、丘腦腹外側等處，需氧量高，代謝旺盛，對缺氧缺血最敏感，容易引起細胞壞死［8］，這些部位在中重度HIE損傷后往往出現(xiàn)與正常髓鞘化表現(xiàn)不同的信號改變。當發(fā)生窒息缺氧時，腦組織發(fā)生水腫和細胞損害，均可使內(nèi)囊后肢高信號消失，可能是HIE較具特異性的信號改變，提示正常髓鞘化障礙。腦皮層損傷嚴重程度與患兒最終痙攣性麻痹和認知障礙嚴重度有相關性［9，10］。

MRI是診斷和評估中、重度HIE的重要檢查方法，能較準確判斷腦損傷部位及范圍，對HIE的診斷及指導治療有重要的參考價值。本文不足之處：本研究樣本量不大，同時未做到后期病例完全隨訪，將在今后的研究中進一步探索。

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·影像技術學·

The value of MRIin diagnosis and assessment of moderate and severe neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy

YUXu-dong，YANGWen-zhong，OUYang-wei，et al.Department of Radiology，Hubei Maternal and Child Healthcare Hospital，Wuhan 430070，P.R.China

【Abstract】Objective：To explore the value of magnetic resonance imaging diagnosis and grading of m oderate or severe hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）in neonates .Methods：The clinical and imaging data of 32 neonates diagnosed as m oderate and severe HIEby clinical evaluation were retrospectively analyzed .MRIscan sequence consisted of plain scan and DWIsequence in all of the neonates .The Fisher's Exact Test was adopted as statistical co m parison method in the areas and extent of neonatal brain injury .Results：Of the 32 cases，18 cases were m oderate HIE，and 14 cases were severe HIE.On MRI，involvement of the cortex and watershed area was observed in 12 cases of m oderate HIEand in 3 cases of severe HIE，there was statistically significant difference between the m oderate and severe HIEin the sites of involvement（P= 0 .042）. In severe HIEinjuries involving the basal ganglia area grey matter nucleus（11cases）were m ore co m m only seen than in m oderate HIE（4 cases，P= 0 .017）.In m oderate and severe HIEinjuries involving the corpus callosu m occurred in 6 and 7 cases respectively，there was no statistically significant difference between the m oderate and severe HIEin the sites of involvement（P= 0 .534）.But there was statistically significant difference in the extent of brain damage between the m oderate and severe HIE（P= 0 .0032）.Conclusion：MRIis an extremely valuable imaging method in the diagnosis and assessment of m oderate and severe HIE；it can correctly judge the degree and extent of neonatal brain damage，therefore having im portant application value in making accurate diagnosis and guiding treatment of neonatal HIE.

【Key words】Infant，new born，disease；Hypoxia-Ischemia，brain；Magnetic resonance imaging

收稿日期：（2015-06-18 修回日期：2015-09-18）

作者簡介：余旭東（1973 -），男，湖北浠水人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事婦兒影像學診斷工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .019

【中圖分類號】R722 .19；R445 .2；R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1000-0313（2016）02-0175-04