金善旭， 亓發(fā)芝

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科，上海 200032

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面部自體脂肪移植的研究進(jìn)展

金善旭， 亓發(fā)芝*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科，上海 200032

自體脂肪是整形外科進(jìn)行軟組織填充和塑形的常用填充材料，具有取材簡(jiǎn)單、操作快捷、塑形好等優(yōu)點(diǎn)。本文對(duì)脂肪面部填充的理論基礎(chǔ)、自體脂肪存活研究、移植干細(xì)胞、脂肪室、自體脂肪移植術(shù)以及脂肪移植并發(fā)癥和處理措施的研究進(jìn)行綜述，為自體脂肪移植技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展和應(yīng)用提供依據(jù)。

自體脂肪；脂肪室；自體脂肪移植術(shù)

隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚會(huì)逐漸出現(xiàn)松弛、彈性減弱以及局部凹陷等老化現(xiàn)象。目前多采用玻尿酸、膠原蛋白和自體脂肪應(yīng)用于面部年輕化。玻尿酸和膠原蛋白都具有較好的填充效果，但是吸收需要9～12個(gè)月，且不適合于面積較大的面部凹陷，價(jià)格昂貴。自體脂肪填充在臨床上應(yīng)用廣泛，自體脂肪來(lái)源于自身、無(wú)排斥反應(yīng)，取材簡(jiǎn)單、操作快捷、局部反應(yīng)小，且移植后具有較好的手感而易被患者接受，可以獲得較好的塑形效果。自體脂肪目前是整形外科進(jìn)行軟組織填充和塑形的常用填充材料，自1893年Neuber首次報(bào)道后一直是整形外科的研究熱點(diǎn)。近100年來(lái)，自體脂肪填充應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展，可用于隆胸、隆頜、隆鼻術(shù)，應(yīng)用于面部老化處、肢體不對(duì)稱、凹陷性瘢痕以及各種原因?qū)е碌慕M織缺損處等[1]。早期，自體脂肪填充手術(shù)效果存在缺陷，填充的脂肪吸收率高，造成自體脂肪數(shù)量減少，填充部位出現(xiàn)感染、液化、壞死、鈣化以及囊腫形成等不良反應(yīng)。Coleman技術(shù)誕生后一定程度上提高了移植脂肪的存活率，自體脂肪填充才逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，但自體脂肪的吸收率仍較高[2]。脂肪抽脂技術(shù)將獲得的脂肪推注到軟組織損傷部位，即脂肪細(xì)胞移植技術(shù)，但依舊存在移植脂肪低成活率和高吸收率的問(wèn)題，以及重吸收和感染等并發(fā)癥。

1 脂肪面部填充的理論基礎(chǔ)

脂肪顆粒移植理論認(rèn)為抽吸獲得的脂肪顆粒由分離的細(xì)胞組成，而不呈現(xiàn)為成團(tuán)或塊的脂肪組織，大多數(shù)脂肪細(xì)胞仍保持完整，少部分細(xì)胞失去活力。脂肪細(xì)胞再次植入人體后，在重新建立血運(yùn)之前通過(guò)周圍組織液和血漿的滲透作用獲得生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而保持存活。一般認(rèn)為，脂肪細(xì)胞抽提分離后存活可能性較大。然而，目前臨床實(shí)踐表明，脂肪顆粒移植人體后成活率存在一定差異。近年來(lái)，脂肪顆粒移植后的成活率和吸收率一直是研究熱點(diǎn)。

2 自體脂肪存活情況

整形外科常抽出患者身體多余脂肪，純化脂肪細(xì)胞后補(bǔ)充到患者需要填充的部位，但是目前臨床上自體脂肪的需求量仍較大。目前關(guān)于自體脂肪能否存活尚無(wú)定論，有宿主替代、脂肪細(xì)胞成活、脂肪來(lái)源干細(xì)胞替代3種學(xué)說(shuō)[3]。宿主替代學(xué)說(shuō)認(rèn)為，自體脂肪填充到待填充部位后會(huì)逐漸凋亡，然后填充部位由受體組織替代。脂肪細(xì)胞成活學(xué)說(shuō)認(rèn)為，自體脂肪在填充待填充部位后，填充的部分脂肪細(xì)胞會(huì)凋亡，而未凋亡的脂肪細(xì)胞則存活于受體區(qū)。脂肪來(lái)源干細(xì)胞替代學(xué)說(shuō)認(rèn)為，自體脂肪填充至待填充部位后均會(huì)逐漸凋亡，而脂肪來(lái)源干細(xì)胞分化的脂肪細(xì)胞可替代凋亡的自體脂肪細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)揮作用。3種學(xué)說(shuō)均有一系列的實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持。雖然自體脂肪填充后能否成活還未確定，但因操作簡(jiǎn)便，近年來(lái)在臨床被廣泛應(yīng)用。

自體脂肪填充通常采用注射器抽吸獲得自體脂肪，經(jīng)洗滌后離心分離，注射至待填充部位。脂肪抽吸過(guò)程中，會(huì)損傷脂肪細(xì)胞。通過(guò)洗滌可去除紅細(xì)胞，通過(guò)離心則可去除破碎的脂肪細(xì)胞和脂滴。填充待填充部位時(shí)對(duì)受體區(qū)域也會(huì)產(chǎn)生一定的損傷。研究[4]比較了脂肪的不同獲取方法、制備方法，以及不同離心力對(duì)抽吸獲得的脂肪細(xì)胞活性的影響。多數(shù)研究認(rèn)為，脂肪細(xì)胞填充后局部環(huán)境缺氧是影響脂肪成活的最重要因素。自體脂肪填充后早期，脂肪處于缺氧和缺血環(huán)境，通過(guò)受體區(qū)周圍組織滲透作用獲得養(yǎng)分；新生毛細(xì)血管形成后，受體區(qū)域血運(yùn)重建，脂肪即可通過(guò)血運(yùn)獲得養(yǎng)分。缺氧條件下脂肪細(xì)胞非常敏感，當(dāng)氧分壓過(guò)低，超過(guò)其耐受閾值時(shí)，脂肪細(xì)胞凋亡?？梢?jiàn)，自體脂肪填充后成活的關(guān)鍵是早期重建血運(yùn)。術(shù)后盡早重建血運(yùn)是也提高移植組織存活率的關(guān)鍵。

3 自體脂肪移植干細(xì)胞的應(yīng)用

2001年，Zuk從抽提脂肪組織中發(fā)現(xiàn)可多向分化的細(xì)胞，即脂肪來(lái)源干細(xì)胞(adipose-derived stromal/stem cells, ASCs)[5]。其獲得的脂肪組織經(jīng)膠原酶消化、低溫離心、濾過(guò)并接種于培養(yǎng)皿中，可見(jiàn)細(xì)胞很快貼壁，形態(tài)各異；傳代培養(yǎng)后的細(xì)胞多數(shù)呈現(xiàn)長(zhǎng)梭樣，呈漩渦生長(zhǎng)。ASCs表面存在干細(xì)胞標(biāo)志，具有較強(qiáng)的自我更新能力，可向內(nèi)皮細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞、胰島細(xì)胞、脂肪細(xì)胞以及軟骨細(xì)胞分化。目前認(rèn)為ACSs是一種脂肪細(xì)胞前體，可從漂浮脂肪部分抽脂抽吸物液體中獲取，也可從血液中獲得；抽脂獲得的ACSs足夠在臨床應(yīng)用，不需要體外擴(kuò)增[6]。新獲得的ASCs與培養(yǎng)傳代后的ASCs表型不同，細(xì)胞表面標(biāo)志物也不完全相同，因此，與體外培養(yǎng)比較，采用新分離的ACSs的臨床效果和安全性更好。目前，關(guān)于ASCs的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究較多，包括自體脂肪移植、創(chuàng)面愈合修復(fù)、心肌缺血、促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞再生以及組織工程等多個(gè)方面[7-9]。

從切除的脂肪組織或抽脂術(shù)所獲抽提物中獲得的脂肪細(xì)胞經(jīng)由膠原酶消化、離心等步驟去除漂浮組織和油脂后，再次離心獲得的沉淀物即為基質(zhì)血管成分(stromal vascular fraction, SVF)。SVF包括基質(zhì)細(xì)胞、外周細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞，以及紅細(xì)胞、白細(xì)胞等。研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，抽脂術(shù)獲得的抽吸物中，35%為ASCs、37%為白細(xì)胞、15%為內(nèi)皮細(xì)胞；而SVF是血液來(lái)源細(xì)胞比例最大的部分 。

細(xì)胞輔助脂肪移植術(shù)(cell-assisted lipotransfer, CAL)一般將抽脂獲得的脂肪細(xì)胞分為兩部分，一部分經(jīng)膠原酶消化獲得SVF，另一部分則從含ASCs的新鮮脂肪再分離出SVF，合并兩部分SVF，再加入抽提的自體脂肪中，以增加自體脂肪中ASCs的量，提高其中ASCs與SVF的比值，從而提高自體脂肪的存活率[12]。臨床上對(duì)CAL開(kāi)展了研究，已用于包括隆胸、乳房假體植入術(shù)、乳腺切除后重建術(shù)等在內(nèi)的乳房手術(shù)，以及面部、臀部、四肢等多部位的脂肪填充[13-14]。近期自體脂肪填充的臨床效果較好，患者對(duì)自體脂肪填充術(shù)后的形體外觀、手感以及柔韌度均較為滿意[15]。乳房體積測(cè)定表明，脂肪填充后成活率為40%～80%[16]。CAL的應(yīng)用主要有以下優(yōu)勢(shì)：(1)ASCs分化為脂肪細(xì)胞后能進(jìn)一步促進(jìn)脂肪細(xì)胞再生；(2)ASCs分化為血管平滑肌細(xì)胞和外周細(xì)胞，促進(jìn)新生毛細(xì)血管生長(zhǎng)和移植脂肪的生長(zhǎng)；(3)ASCs可分泌促進(jìn)血管生長(zhǎng)的基質(zhì)細(xì)胞衍生因子 1(SDF-1)和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)等生長(zhǎng)因子；(4)ASCs可繼續(xù)生存[17]。基于ASCs的多項(xiàng)分化能力，CAL在臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，已應(yīng)用于周圍血管疾病、心血管疾病、放化療并發(fā)癥以及組織缺損等。

4 脂肪室

脂肪室是人體皮下脂肪存在的形式，其為面部老化提供了一個(gè)前瞻性的概念。脂肪室可為面部脂肪塑性，特別是面部自體脂肪填充，提供臨床指導(dǎo)。研究[18-19]在特定區(qū)域注入亞甲藍(lán)觀察面部皮下脂肪分布，可見(jiàn)皮下脂肪以多個(gè)分隔的腔室形式存在，一個(gè)隔膜分隔將鼻唇褶(溝)分隔為單獨(dú)的單元，3個(gè)獨(dú)立脂肪室構(gòu)成頰部脂肪，即為頰內(nèi)側(cè)脂肪室、頰中部脂肪室和顳頰外側(cè)脂肪室；3個(gè)脂肪室構(gòu)成額部脂肪，包括額正中脂肪室、兩側(cè)額中部脂肪室和顳頰外側(cè)脂肪室；3部分脂肪室構(gòu)成眶部脂肪；面部最下方的脂肪室為下頜脂肪室。所有脂肪室以其臨近隔膜點(diǎn)的一面連接，形成具有支持性的面部結(jié)構(gòu)。當(dāng)面部衰老時(shí)，部分人是以這些脂肪室變化為特征的。脂肪室的概念提示，當(dāng)面部衰老時(shí)，其脂肪不是流動(dòng)到別處或堆積成一團(tuán)，而脂肪室之間的間隔膜斷裂是面部軟組織易位的原因之一。鼻唇溝、淚槽和口下頜溝的位置都位于面部淺層脂肪室的邊界處，但眉間紋和頦唇溝與面部脂肪室沒(méi)有直接聯(lián)系。深層脂肪室位于鼻唇溝和頦唇溝下方，而眉間紋和口下頜溝的下方?jīng)]有深層脂肪室分布。面部皺紋的出現(xiàn)是面部衰老的重要標(biāo)志。根據(jù)頦唇溝的解剖位置，選用注射填充的方法消除此處皺紋。頦唇溝與頦部皮下脂肪室的邊界不相連，頦唇溝正下方是頦肌，深層為頦肌下脂肪室。因此，如果通過(guò)注射增加頦肌下深層脂肪室的容積，則會(huì)改善頦唇溝；但如果將填充劑注入頦部淺層皮下脂肪室，則會(huì)加深頦唇溝。通過(guò)對(duì)面部脂肪室的研究可以更好地了解面部皺褶的形成原因及過(guò)程，從而為探討消除或減輕皺紋的方法，如自體脂肪面部填充，提供參考依據(jù)。

圖1 面部脂肪分布圖[18]

5 自體脂肪移植技術(shù)

臨床上自體脂肪填充的應(yīng)用較為廣泛，但目前尚缺乏規(guī)范的流程，自體脂肪抽取的部位不同、取材方法、自體脂肪處理流程以及移植填充方法均存在較大差異[20-25]。良好的自體脂肪填充效果與自體脂肪填充后脂肪細(xì)胞的成活率密切相關(guān)[26]。因此，獲得自體脂肪顆粒的狀態(tài)，自體脂肪的處理、填充方法是否得當(dāng)，以及輔助填充移植技術(shù)均是影響自體細(xì)胞填充后成活的關(guān)鍵因素。

人體能夠提供脂肪的部位較多，臨床上一般采取脂肪分布較多且抽吸后對(duì)形體美觀無(wú)顯著影響的腹部、臀部以及大腿部位。值得注意的是，不同部位的脂肪代謝和血供不同[27]。通過(guò)鏡下觀察，可見(jiàn)大腿內(nèi)外側(cè)脂肪細(xì)胞比腹部脂肪細(xì)胞數(shù)量多、體積小、排列致密；大腿內(nèi)外側(cè)脂肪抽吸后填充受體區(qū)域，較腹部脂肪顆粒能使填充部位獲得更好的外觀形態(tài)[28]。脂肪生成能力與脂肪細(xì)胞活性和血供有關(guān)，大腿內(nèi)外側(cè)與臀部脂肪細(xì)胞活性最好，因此具有較好的脂肪生成能力。然而，研究[29-30]通過(guò)體外比色法測(cè)定細(xì)胞增殖情況，結(jié)果顯示，腹部脂肪細(xì)胞活性與大腿內(nèi)外側(cè)大致相同；有研究[31-33]將人腹部、乳房和大腿內(nèi)外側(cè)脂肪顆粒注射至裸鼠體內(nèi)，16周后觀察填充的脂肪顆粒體積、質(zhì)量和組織學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)各部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于選擇哪個(gè)部位作為脂肪的供區(qū)，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)?；诖笸韧鈧?cè)無(wú)血管，多選此處作為理想的脂肪來(lái)源。臨床上醫(yī)師可與患者交流，共同探討選擇哪一部位進(jìn)行自體脂肪抽提。

自體脂肪的獲取方式多為抽吸，包括注射器抽吸和吸脂機(jī)抽吸。Coleman技術(shù)是國(guó)際上公認(rèn)的自體脂肪移植術(shù)，其采用3 mm直徑的鈍性吸脂插管連接10 mL注射器吸取脂肪。研究[34]比較了注射器和吸脂機(jī)抽吸脂肪對(duì)脂肪細(xì)胞存活率的影響，體外比色法顯示，兩種方法獲得的脂肪細(xì)胞的活性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；葡萄糖轉(zhuǎn)移實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩種方法獲取的脂肪顆粒的葡萄糖轉(zhuǎn)移量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病理檢查示，兩種方法獲得的完整細(xì)胞的數(shù)量差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究說(shuō)明注射器負(fù)壓抽吸和吸引器負(fù)壓抽吸對(duì)脂肪顆?；钚缘挠绊憶](méi)有明顯差別。采用負(fù)壓吸引機(jī)可以縮短手術(shù)時(shí)間和提高手術(shù)效率。研究[35]則認(rèn)為，脂肪細(xì)胞的吸取方法也影響脂肪細(xì)胞的存活率。該研究通過(guò)比較不同型號(hào)的鈍性吸脂針對(duì)脂肪細(xì)胞活性的影響，發(fā)現(xiàn)14～18號(hào)吸脂針和尖頭吸脂針差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而6 mm的吸脂針則比更小的吸脂針獲得的脂肪細(xì)胞的活性高，可見(jiàn)小于6 mm孔徑的吸脂針對(duì)吸取的脂肪細(xì)胞的活性有一定影響。

為了提高脂肪移植成活率，可以采取的措施之一為脂肪自體移植肌肉注射術(shù)(fat autografting muscle injection，F(xiàn)AMI)。FAMI技術(shù)是由法國(guó)知名整形外科博士Roger 發(fā)明的施術(shù)方式[36]，該術(shù)式獲得移植脂肪的存活率高于其他方法。以FAMI技術(shù)將脂肪注入血流分布良好的皮膚層與脂肪層下方的顏面肌肉層，這不僅能有效提高脂肪的成活率，而且移植后，皮膚表面狀態(tài)自然，浮腫和淤血情況也顯著改善。為了確保脂肪的存活率，F(xiàn)AMI術(shù)者應(yīng)掌握脂肪層下30個(gè)表情肌的解剖特征，而且操作時(shí)需要高度集中，要求手術(shù)技巧熟練、細(xì)致。

6 脂肪移植不良反應(yīng)及處理

脂肪移植的廣泛開(kāi)展也隨之帶來(lái)一些并發(fā)癥，有些并發(fā)癥不及時(shí)處理會(huì)造成局部組織嚴(yán)重畸形等嚴(yán)重后果。多數(shù)并發(fā)癥給予預(yù)防以及積極處理，可以避免嚴(yán)重后果發(fā)生。

術(shù)中消毒不嚴(yán)格和吸脂、沖洗脂肪、注入脂肪可導(dǎo)致污染，引起局部慢性炎癥，皮膚出現(xiàn)紅腫或傷口不愈合、流膿等。因此，術(shù)中嚴(yán)格消毒，做好預(yù)防感染措施，發(fā)生感染后積極給予抗生素治療，多數(shù)并發(fā)癥可改善；出現(xiàn)深度膿腫時(shí)，可采用持續(xù)閉式灌流。脂肪液化也是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，因注入脂肪細(xì)胞過(guò)多、脂肪分布不均勻出現(xiàn)脂肪不能廣泛與移植床接觸，而聚集成團(tuán)，在周邊組織存活，而在中央?yún)^(qū)發(fā)生液化及壞死，出現(xiàn)血腫、無(wú)菌性炎癥以及繼發(fā)性感染。如果液化區(qū)未被受區(qū)吸收，則局部出現(xiàn)液體流動(dòng)感。若液化區(qū)域較大，需要負(fù)壓引流處理。因此，脂肪注入時(shí)盡量避免注入過(guò)多，并使脂肪與受體組織充分接觸。

由于注射不均勻會(huì)出現(xiàn)局部脂肪植入過(guò)度，造成脂肪顆粒聚集，術(shù)后若沒(méi)有適當(dāng)按摩塑形，則出現(xiàn)局部硬結(jié)，使脂肪細(xì)胞失活或鈣化，產(chǎn)生纖維結(jié)節(jié)。若脂肪受壓，脂肪細(xì)胞破裂，游離的脂滴經(jīng)破裂小靜脈進(jìn)入血流，則可造成脂肪栓塞。脂肪栓塞程度取決于脂滴的大小和量，少量脂滴進(jìn)入血流可被巨噬細(xì)胞吞噬，或者被脂酶分解，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果；若大量脂滴進(jìn)入血流，則會(huì)造成局部循環(huán)障礙，影響肺組織等的功能，嚴(yán)重時(shí)可造成窒息，誘發(fā)心衰，甚至導(dǎo)致死亡。因此，脂肪清洗以及注射時(shí)均應(yīng)輕柔操作、均勻散開(kāi)脂肪顆粒，盡可能多層次注射，術(shù)后輕柔按摩，散開(kāi)脂肪。

脂肪液化區(qū)若增多較為顯著不能被逐漸吸收時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)囊性樣變。囊性樣變可進(jìn)行手術(shù)摘除，術(shù)后給予加壓處理。另外，注入的脂肪細(xì)胞不足時(shí)，脂肪細(xì)胞逐漸鈣化，形成纖維硬結(jié)，逐漸被吸收。鈣化脂肪顆粒以及纖維組織發(fā)生干酪樣變時(shí)可用吸脂管吸出或手術(shù)摘除。其他并發(fā)癥如供區(qū)皮膚不平整、感覺(jué)遲鈍、水腫、移位、面部神經(jīng)性麻痹等多為暫時(shí)，術(shù)后半年內(nèi)可逐漸消失。術(shù)中正確操作，遵守?zé)o菌原則，可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，自體脂肪移植在基礎(chǔ)研究方面雖然取得了可喜的進(jìn)展。多項(xiàng)研究表明，移植后的自體脂肪在移植受體區(qū)的長(zhǎng)期存活及穩(wěn)定性存在一定的個(gè)體差異，但均較差。評(píng)價(jià)富含血小板血漿聯(lián)合生長(zhǎng)因素及干細(xì)胞對(duì)維持和提高自體移植脂肪體積的作用，能為富血小板血漿及脂肪干細(xì)胞在臨床自體脂肪組織移植中的應(yīng)用效果提供依據(jù)

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[本文編輯] 姬靜芳

Research progress of autologous fat transplantation in face

KIM Sunyuk, QI Fa-zhi*

Department of Plastic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Autologous fat is commonly used filling material in plastic surgery for filling and shaping of soft tissue, which has the advantages of simple material obtaining, quick operation and good shaping. The paper has reviewed the theoretical basis of facial fat filling, autologous fat survival research, transplantation of stem cells, fat compartment, autologous fat transplantation, complications and treatment measures of fat transplantation in order to provide the basis for further development and application of autologous fat transplantation.

autologous fat; fat compartment; autologous fat transplantation

2016-03-23 [接受日期] 2016-07-25

金善旭，碩士生. E-mail:polki85@hotmail.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160325

綜 述

R 622

A