李小冬，李 軍，趙 雪

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院江蘇省腫瘤醫(yī)院 放療科，江蘇 南京210009）

降低臨床護(hù)理人員用藥過程中PDA漏掃碼率的品管圈實(shí)踐

李小冬，李 軍，趙 雪

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院江蘇省腫瘤醫(yī)院 放療科，江蘇 南京210009）

個人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA)是一種攜帶方便的通訊工具，應(yīng)用PDA能明顯提高醫(yī)院工作效率，有效提高臨床護(hù)理工作的安全性和便捷性，減少護(hù)理差錯事故的發(fā)生[1]。我院放療科于2014年8月份開始將PDA應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)用藥過程中漏掃碼現(xiàn)象比較嚴(yán)重，護(hù)士及患者依從性較差,增加了護(hù)理安全隱患，因此規(guī)范PDA使用流程，減少用藥過程中PDA漏掃碼率是護(hù)理安全管理的重要課題。品管圈 （quality control circle，QCC)是指由相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成的活動團(tuán)體，通過全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學(xué)統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理等方面發(fā)生的問題及課題，可使員工自覺地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感，在醫(yī)院護(hù)理管理活動中，品管圈對臨床護(hù)理工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有著重要作用[2]。目前我院尚無針對PDA掃碼中存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的調(diào)查研究，放療科于2014年10月—2015年6月開展了品管圈活動，旨在解決臨床護(hù)士用藥過程中PDA掃碼中存在的問題，降低用藥過程中漏掃碼率，提高臨床護(hù)理工作安全?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病區(qū)目前使用的是PDA系統(tǒng)的輸液核對模塊，需要掃碼的用藥類別為靜脈用藥（靜脈注射和靜脈輸液）、皮下注射和肌內(nèi)注射，每種用藥類別均包括擺藥、擺藥復(fù)核、加藥、執(zhí)行和結(jié)束5個掃碼環(huán)節(jié)，分別對患者、醫(yī)囑和藥品進(jìn)行核對[3]。本研究以2014年10—11月用藥過程中PDA掃碼次數(shù)為品管圈實(shí)施前資料，以2015年3—4月用藥過程中PDA掃碼次數(shù)為品管圈實(shí)施后資料，品管圈實(shí)施前后病區(qū)護(hù)理人員、工作量、工作內(nèi)容等變動較小，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 品管圈由放療科206病區(qū)8名護(hù)理人員組成，輔導(dǎo)員為護(hù)士長；圈長、副圈長各1名，全面負(fù)責(zé)組織圈內(nèi)活動和督導(dǎo)工作；秘書1名，負(fù)責(zé)記錄活動內(nèi)容；資料收集員5名，負(fù)責(zé)收集資料和統(tǒng)計分析。全體圈員平均年齡32.5歲，包含主管護(hù)師4名，護(hù)師4名，其中本科學(xué)歷3名，大專學(xué)歷5名。在第1次圈會上經(jīng)集體投票，確定圈名為“青筑圈”，“青”寓意揮灑青春，“筑”寓意筑造夢想。此次活動嚴(yán)格按PDCA的步驟進(jìn)行，其中P階段為主題確定、活動計劃擬訂、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析和對策擬訂；D階段為對策實(shí)施與檢討；C階段為效果確認(rèn)；A階段為標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進(jìn)，共10 個步驟[2]。

1.2.2 選題 在第2次圈會上，結(jié)合科室臨床工作特點(diǎn)以及迫切需要解決的問題，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，經(jīng)集中討論、總結(jié)選出5個主題，分別為減少患者放射治療途中風(fēng)險；提高鼻咽癌患者放化療期間自我護(hù)理的依從性；降低PDA的漏掃碼率；縮短放療中心電話通知與患者放療的銜接時間；降低鼻咽鏡器械管理的缺陷發(fā)生率。由8名圈員利用評價法通過護(hù)士重視程度、急迫性、可行性和圈員能力4個項(xiàng)目進(jìn)行打分投票，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，8人平均分為該項(xiàng)目實(shí)得分，4項(xiàng)實(shí)得分之和為該問題總分，最終選定得分最高的題目“降低用藥過程中PDA的漏掃碼率”為本期的活動主題 （實(shí)得分分別為護(hù)士重視程度33分、急迫性35分、可行性31分、圈員能力35分，總分134分），并繪制甘特圖擬定了活動計劃表（活動時間為2014年10月8日—2015年4月30日）。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 資料收集員通過我院目前使用的杭州醫(yī)惠科技開發(fā)有限公司開發(fā)的移動護(hù)理系統(tǒng)（簡稱醫(yī)惠系統(tǒng)），統(tǒng)計品管圈活動前每日靜脈輸液、靜脈推注、肌內(nèi)注射、皮下注射4種操作各環(huán)節(jié)（按順序依次為擺藥、擺藥復(fù)核、加藥、執(zhí)行、結(jié)束）的掃碼次數(shù)以及操作過程中漏掃碼次數(shù)。醫(yī)惠系統(tǒng)在醫(yī)囑執(zhí)行欄里可顯示患者所用藥物執(zhí)行狀態(tài)，每個掃碼環(huán)節(jié)系統(tǒng)均有顯示，因此可在下一醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)進(jìn)行前由專人通過醫(yī)惠系統(tǒng)進(jìn)行掃碼次數(shù)及漏掃碼次數(shù)統(tǒng)計，并及時記錄在經(jīng)圈員集中商討、設(shè)計而成的資料統(tǒng)計表上，每周匯總，共進(jìn)行為期8周的資料統(tǒng)計。每周均由專人負(fù)責(zé)、審查和核對，以保證資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。統(tǒng)計結(jié)果顯示：品管圈活動前PDA操作掃碼次數(shù)共6 328次，漏掃碼次數(shù)為2 419次（其中執(zhí)行1 025次、結(jié)束596次、加藥489次、復(fù)核214次、擺藥95次），漏掃碼率為38.3%。根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明,以藥物執(zhí)行、結(jié)束、加藥3個環(huán)節(jié)漏掃率最高，累計百分比為87.2%，見表1。根據(jù)80/20原則[4]（即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），得出此3個環(huán)節(jié)為本期品管圈活動的改善重點(diǎn)。

表1 2014年10月08日—12月08日用藥過程中各環(huán)節(jié)PDA漏掃碼情況分析

1.2.4 設(shè)定目標(biāo) 通過品管圈方法的目標(biāo)值設(shè)定工具[4]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力），對8周的漏掃碼率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。在主題選定時根據(jù)得分,本主題的圈能力為（35÷40）×100%=87.5%，考慮到本次是我科第1次開展品管圈活動，結(jié)合實(shí)際情況，將圈能力降為80%，改善重點(diǎn)即藥物執(zhí)行（42.4%）、結(jié)束（24.6%）、加藥（20.2%），累計百分比（87.2%），本次活動的目標(biāo)值=38.3%-38.3%×87.2%×80%=11.6%，即將用藥過程中漏掃碼率降至11.6%，降幅為（38.3%-11.6%）÷38.3%=69.7%。

1.2.5 原因分析 目標(biāo)明確后，全體圈員共同參與，采用頭腦風(fēng)暴法，對3項(xiàng)改善重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行展開，繪制出要因分析魚骨圖。從護(hù)理人員、患者、設(shè)備、使用方法4個方面分析問題出現(xiàn)的原因，根據(jù)80/20原則選定要因，得出主要因素是護(hù)理人員方面：護(hù)士思想意識不強(qiáng)、護(hù)理人力資源配備不充足；患者方面：對用藥過程中PDA掃碼的重要性認(rèn)識不夠、腕帶佩戴依從性差、因擔(dān)心打擾休息、信息泄露等掃碼配合度低；設(shè)備因素：機(jī)器維護(hù)不當(dāng)、網(wǎng)絡(luò)信號不佳；使用方法方面：操作流程不熟練、使用機(jī)器不合理、監(jiān)督管理不到位。

1.2.6 對策及實(shí)施

1.2.6.1 加強(qiáng)管理培訓(xùn)，提高護(hù)士思想意識 由于我病區(qū)PDA使用時間尚短，且科室無完善的管理程序和培訓(xùn)計劃，因此結(jié)合臨床實(shí)際情況，圈員們集體商討對策，完善了用藥過程中PDA的管理制度，規(guī)范了PDA的使用流程，制定了完善的培訓(xùn)計劃，內(nèi)容包括PDA目前使用模塊的詳細(xì)操作方法、日常維護(hù)等；同時病區(qū)設(shè)置PDA聯(lián)絡(luò)員，收集護(hù)士使用PDA過程中遇到的問題，及時集中討論并解決，并對新功能及時培訓(xùn)等；針對新護(hù)士輪轉(zhuǎn)率較高、護(hù)理人員流動大的問題，多次循環(huán)組織操作培訓(xùn)，以最大限度地實(shí)現(xiàn)全面培訓(xùn)效果，保證每一位護(hù)士都能獲得及時有效的相關(guān)知識和技能。

針對護(hù)士使用PDA的思想意識薄弱問題，聯(lián)絡(luò)員密切關(guān)注護(hù)士使用PDA過程中存在的壓力，尤其針對高年資護(hù)士，接受新事物意識較差，采用靈活多樣、易于接受的培訓(xùn)方式對護(hù)士進(jìn)行個體化規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)思想教育和引導(dǎo)，使每位護(hù)士認(rèn)識到使用PDA移動護(hù)理信息系統(tǒng)對于臨床護(hù)理工作的重要性，強(qiáng)化PDA使用的主動意識，激勵所有人員積極參與信息系統(tǒng)的構(gòu)建。另有研究表明，護(hù)士長的支持力度是提高護(hù)士正確使用PDA的直接保障[5]，因此在使用初期，對護(hù)士工作中出現(xiàn)的一些疏忽、非主觀性錯誤等，護(hù)士長應(yīng)換位思考，充分考慮護(hù)士的感受，對其表示理解、包容，避免引發(fā)護(hù)士的逆反心理，打擊工作積極性。

1.2.6.2 彈性排班，合理安排護(hù)理人力資源 病區(qū)積極制訂護(hù)士人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)以及護(hù)理人力資源調(diào)配流程，并結(jié)合病區(qū)實(shí)際工作量和護(hù)理人員數(shù)量，向上級領(lǐng)導(dǎo)積極申請人員補(bǔ)充，配備合理的護(hù)理人員數(shù)量。護(hù)士長改善以往的傳統(tǒng)排班模式，采用APN 排班模式即 A 班（8:00—16:00）、P班（16:00—0:00）、N 班（0:00—08:00）3 班的原則安排班次，對護(hù)士進(jìn)行層級管理，彈性排班，增加治療高峰時段參加值班的護(hù)士人數(shù)，減少由于護(hù)理人員不足、班次不合理導(dǎo)致無法及時掃碼致漏掃碼現(xiàn)象的發(fā)生，保證臨床護(hù)理工作安全、有序進(jìn)行。

1.2.6.3 加強(qiáng)患者知識宣教，提高患者依從性 由于病區(qū)患者多需長時間放射治療，住院周期長、病情復(fù)雜、放射不良反應(yīng)多、心理問題突出，治療依從性差，對腕帶佩戴和掃碼工作流程排斥，因此在臨床護(hù)理工作中，加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，及時予相關(guān)知識宣教，利用宣傳冊、口頭宣教等途徑讓患者了解PDA掃碼的功能、優(yōu)點(diǎn)及個人信息安全的保障等方面內(nèi)容，指導(dǎo)腕帶的維護(hù)和保養(yǎng)方法，如勿打折、洗澡時注意保護(hù)等，告知保證條碼清晰、正確識別身份等對正確、合理用藥的重要性，讓患者切身體會到PDA的應(yīng)用為自己帶來的精準(zhǔn)、安全、高效的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[6]。同時護(hù)士熟練操作流程，提高一次性掃描成功率，盡量避免在掃描時旋轉(zhuǎn)腕帶尋找二維碼、掃描失敗等因素增加掃碼時間，打擾患者休息，工作中加強(qiáng)解釋與溝通，以減少患者對護(hù)士使用PDA的負(fù)性感受，提高患者掃碼的依從性。

每天早交班、治療工作開始前，檢查患者腕帶佩戴情況，發(fā)現(xiàn)有丟失、破損、信息模糊等現(xiàn)象，責(zé)任護(hù)士在治療工作開始前及時更新腕帶。針對患者佩戴腕帶依從性差、腕帶佩戴不適等情況，病區(qū)管理者結(jié)合臨床實(shí)際，積極與上級和相關(guān)公司溝通，不斷改進(jìn)腕帶的設(shè)計、改良材質(zhì)，目前醫(yī)院改變了之前材質(zhì)較硬、防水差的腕帶，引進(jìn)了防水、抗過敏、材質(zhì)較軟的腕帶，提高患者舒適度，增加腕帶佩戴依從性。

1.2.6.4 制訂機(jī)器維護(hù)制度，積極改善網(wǎng)絡(luò)信號病區(qū)向醫(yī)院相關(guān)部門申請，配備了2臺備用的PDA，始終保證有PDA處于備用狀態(tài)；建立專人管理與每日清點(diǎn)保養(yǎng)制度，內(nèi)容包括：機(jī)器標(biāo)號、專人管理、定期檢查、定期維護(hù)、責(zé)任到人；白班責(zé)任護(hù)士人手1臺PDA，要求操作動作輕柔、避免碰撞，勿用液態(tài)或噴霧清潔劑清洗機(jī)器部件，禁止隨處放置、人為損傷等，隨時檢查機(jī)器性能；每日使用班班交接，使用后回護(hù)士站由相關(guān)班次人員負(fù)責(zé)充電和保養(yǎng)、查檢，確保次日正常使用;將PDA使用納入當(dāng)班護(hù)士職責(zé)等。

針對PDA信號弱，掃描等待時間長，網(wǎng)絡(luò)連接斷開或網(wǎng)絡(luò)故障、使用中耗時多等問題，及時與信息科科技人員溝通，及時提供良好的技術(shù)支持更新，增加無線網(wǎng)絡(luò)覆蓋的天線，減少盲點(diǎn)，改善無線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，提高網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性，保持網(wǎng)絡(luò)信號暢通。

1.2.6.5 合理使用機(jī)器，加強(qiáng)監(jiān)督與管理 結(jié)合病區(qū)實(shí)際情況，建立PDA的維護(hù)制度、使用流程等，督促護(hù)士遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行使用流程，合理使用機(jī)器，保證機(jī)器硬件的優(yōu)良性能，減少故障發(fā)生。

安排各班次檢查PDA的執(zhí)行情況，成立“護(hù)士長—責(zé)任組長—責(zé)任護(hù)士”的病區(qū)基礎(chǔ)護(hù)理三級質(zhì)控網(wǎng)[5]，將檢查掃碼納入責(zé)任組長工作職責(zé)，通過三級檢查法即責(zé)任護(hù)士自查，責(zé)任組長檢查，護(hù)士長抽查，各級人員各盡其職，嚴(yán)格執(zhí)行PDA使用規(guī)范。具體表現(xiàn)為責(zé)任護(hù)士自查后，責(zé)任組長每日通過醫(yī)惠系統(tǒng)中PDA使用查詢功能，自查分管病床的治療PDA掃碼情況，同時護(hù)士長不定期抽查患者掃碼情況并將抽查結(jié)果登記，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。每周組織圈會，總結(jié)本周PDA掃碼情況，針對存在的問題或缺陷，集體討論，集思廣益，查找原因，制定合理的整改措施。

1.2.7 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料采用SPSS 13.0進(jìn)行處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，將實(shí)施前后2組漏掃率進(jìn)行比較，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施品管圈后統(tǒng)計的用藥過程中PDA掃碼次數(shù)為6 814次，漏掃碼次數(shù)為687次（其中執(zhí)行306次、結(jié)束150次、加藥122次、復(fù)核84次、擺藥25次），漏掃碼率為10%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（10.1%-38.2%）/（11.6%-38.2%）×100%=105.6%， 達(dá)標(biāo)率=105.6×100%。見表2。

表2 品管圈實(shí)施前后用藥過程中漏掃碼率比較（次，%）

3 討論

3.1 開展品管圈活動明顯降低了用藥過程中PDA的漏掃碼率 “提高用藥安全”作為患者安全的關(guān)鍵性問題在中國醫(yī)院協(xié)會 《2009年度患者安全目標(biāo)》中被提出[7]。PDA掃碼給藥通過掃描患者腕帶和各治療藥物的條形碼，核對患者、藥物、時間、劑量等，有效確保了用藥安全。PDA掃碼環(huán)節(jié)包括擺藥、擺藥復(fù)核、加藥、執(zhí)行和結(jié)束，在我病區(qū)擺藥和擺藥復(fù)核由白班固定人員專人負(fù)責(zé)，一般是提前一天打印條碼單集中掃碼，部分當(dāng)天臨時醫(yī)囑用藥漏掃情況較多見，總漏掃率低，這與調(diào)查結(jié)果一致，因此本次品管圈活動改善重點(diǎn)是加藥、執(zhí)行和結(jié)束，其中執(zhí)行環(huán)節(jié)漏掃率最高。

本次品管圈活動針對執(zhí)行等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行對策實(shí)施后，病區(qū)PDA漏掃碼現(xiàn)象明顯減少，有效地提升了臨床護(hù)理工作安全。另外，護(hù)士本身的素質(zhì)和態(tài)度也是PDA有效使用的重要因素，有研究采用一對一深入訪談的方式研究護(hù)士使用PDA的體驗(yàn)，結(jié)果顯示護(hù)士的體驗(yàn)可分為4個階段，分別為抵抗期、使用期、接受期和期望期[8]，因此活動中正確理解護(hù)士的心理體驗(yàn)各個階段，個體化進(jìn)行思想動員工作，加強(qiáng)護(hù)士使用PDA掃碼的思想和安全意識，在很大程度上也減少了用藥過程中漏掃碼情況的發(fā)生。

3.2 開展品管圈活動充分提升了圈內(nèi)成員的綜合素質(zhì) 通過本次品管圈活動，圈內(nèi)成員在運(yùn)用品管圈手法、溝通協(xié)調(diào)和解決問題能力等項(xiàng)自評總分較活動前均有不同程度的提高，工作責(zé)任心和執(zhí)行力也得到了提升，工作積極性、主動性得到了提高，團(tuán)隊(duì)凝聚力增加，促進(jìn)了病區(qū)護(hù)理人員全員參與護(hù)理質(zhì)量管理意識的養(yǎng)成，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。另外，品管圈活動從選題、數(shù)據(jù)分析到對策實(shí)施等也是一個科研的過程，圈內(nèi)成員普遍反映以前從來沒接觸過科研，經(jīng)過此次活動有了科研思維和意識，這在一定程度上提升了圈內(nèi)成員的科研能力，為以后護(hù)理科研和論文撰寫奠定了基礎(chǔ)[9]。

3.3 本次品管圈活動存在的不足之處 品管圈活動是遵循PDCA循環(huán)進(jìn)行的持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，是護(hù)理質(zhì)量管理活動中的重要手段，既能解決臨床護(hù)理工作中遇到的實(shí)際問題，又可以有效挖掘護(hù)理人員的各方面潛能，值得大力推廣[10]，但在我院尚為起步階段，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)雖然很重視，但各部門之間的溝通和配合等尚存在不足，護(hù)理人員對品管圈使用手法、流程、目的等也欠明確，導(dǎo)致現(xiàn)階段品管圈活動形式化，可持續(xù)性差，在一定程度上影響其融入日常護(hù)理管理工作中的進(jìn)程。青筑圈是我科室建立的第一個圈，品管圈手法運(yùn)用缺乏經(jīng)驗(yàn)、欠熟練，數(shù)據(jù)資料收集和對策實(shí)施等方面還未做到完全精確，在以后工作中需不斷學(xué)習(xí)和探討，爭取在理解基礎(chǔ)上能夠靈活使用各種品管圈手法，不斷持續(xù)有效地推廣品管圈活動，以期進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，更好地為臨床護(hù)理工作提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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Effect of QCC on Lowering PDA Scan Missing Rate of Clinical Nursing

LI Xiao-dong,LI Jun,ZHAO Xue

目的探討品管圈活動在降低臨床護(hù)理人員用藥過程中PDA條碼漏掃率中的應(yīng)用效果。方法成立品管圈，查找影響PDA條碼漏掃率的主要影響因素，采用魚骨圖進(jìn)行分析，制定相應(yīng)對策并實(shí)施，采取有效措施降低PDA漏掃碼率。結(jié)果實(shí)施品管圈活動后，病區(qū)用藥過程中PDA條碼漏掃率明顯下降，由活動前的38.2%降低到10.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論實(shí)施品管圈活動降低了臨床護(hù)理人員用藥過程中PDA漏掃碼率，減少了護(hù)理差錯事故的發(fā)生風(fēng)險，同時提高了全科護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，充分發(fā)揮了護(hù)理人員的積極性、創(chuàng)造性和主動性。

PDA；品管圈；漏掃碼率

R47；C931.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.019

2015-10-23

李小冬（1983-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]