包良笑，張 洋，史占軍，秦 丹，李笑銀，唐素梅

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

多模式鎮(zhèn)痛在兒童先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

包良笑，張 洋，史占軍，秦 丹，李笑銀，唐素梅

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

目的探討多模式鎮(zhèn)痛管理在兒童先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Salter截骨+股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)后中的應(yīng)用。方法選取2013年7月—2015年10月就診于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，診斷為先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患兒84例。其中2013年7月—2014年10月的患兒術(shù)后采用傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛方法，2014年11月—2015年10月的患兒采用多模式鎮(zhèn)痛方法。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（38例），術(shù)后單純依靠鎮(zhèn)痛泵止痛，并由護(hù)士根據(jù)患兒表現(xiàn)進(jìn)行控制；多模式鎮(zhèn)痛組（46例）采用口服布洛芬+切口持續(xù)冰敷+護(hù)士控制的鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。使用安大略兒童醫(yī)院疼痛量表比較2組患兒的疼痛、計(jì)劃外疼痛呼叫次數(shù)和鎮(zhèn)痛泵藥物用量，并記錄治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)。結(jié)果術(shù)后24 h和72 h，多模式鎮(zhèn)痛組患兒的疼痛程度均顯著低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組；且在術(shù)后72 h內(nèi)，多模式鎮(zhèn)痛組患兒因疼痛發(fā)起的呼叫次數(shù)和使用的鎮(zhèn)痛泵藥物量顯著少于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論多模式鎮(zhèn)痛管理，采用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛方法協(xié)同作用，可有效降低患兒術(shù)后疼痛程度并減少疼痛引起的呼叫次數(shù)，是一種對(duì)兒童有效、安全的選擇。

多模式鎮(zhèn)痛；先天性髖關(guān)節(jié)脫位；兒童；護(hù)理

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是一種嚴(yán)重的骨骼系統(tǒng)先天性疾病，由于股骨頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)喪失其與髖臼的正常關(guān)系，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形，并伴有嚴(yán)重的疼痛和功能障礙[1]。手術(shù)治療是DDH治療方法中十分重要的組成部分，由于術(shù)中常需要髖臼和股骨的截骨，因此術(shù)后患兒常有強(qiáng)烈的疼痛。調(diào)查顯示約40%的兒童有中到重度的術(shù)后疼痛經(jīng)歷,75%的兒童存在術(shù)后鎮(zhèn)痛不全[2]。疼痛不但降低患者及家屬的滿意度，也可限制術(shù)后主、被動(dòng)功能鍛煉，延遲康復(fù)和出院。病理生理上，疼痛會(huì)使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，抑制免疫功能；持續(xù)疼痛會(huì)對(duì)兒童的生理功能造成不可逆的損害，而及時(shí)鎮(zhèn)痛則能夠逆轉(zhuǎn)這些損害[3]。因此，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療具有重要的臨床意義。然而，由于兒童對(duì)疼痛的認(rèn)知和表達(dá)困難，常難以準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的程度和鎮(zhèn)痛治療的效果，因此對(duì)疼痛的評(píng)估和處理造成困難[4]；且由于兒童的生理功能發(fā)育尚不完善，鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高，因此兒童鎮(zhèn)痛治療的進(jìn)展一直緩慢。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)理的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，是目前臨床上比較推崇的鎮(zhèn)痛模式。我科將多模式鎮(zhèn)痛用于兒童DDH患者行Salter截骨+股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)術(shù)后的治療和康復(fù)中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇與分組 選取2013年7月—2015年10月就診于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，診斷為DDH的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡6～10歲；X線表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位者；擬行單側(cè)Salter截骨+股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類藥物過敏；家長(zhǎng)不予配合者；入院有常規(guī)檢查、檢驗(yàn)有顯著異常者；體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量±20%者。

共選取符合納入條件的患兒84例，男39例，女45例。2014年10月以前的患兒術(shù)后采用傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛方法，2014年11月以后的患兒采用多模式鎮(zhèn)痛方法。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組納入38例患兒，年齡（7.6±1.7）歲，體質(zhì)量（21.1±3.4）kg，身長(zhǎng)（112.5±18.3）cm，病程（61.3±19.8）個(gè)月；多模式鎮(zhèn)痛組納入46例患兒，年齡（7.0±2.4）歲，體質(zhì)量（20.5±2.6）kg，身長(zhǎng)（105.7±21.2）cm，病程（55.9±25.1）個(gè)月。2 組患兒年齡、體質(zhì)量、身長(zhǎng)和病程的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 所有患兒在全麻下行單側(cè)Salter截骨+股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，術(shù)畢留置靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼，背景劑量0.15 μg/kg/h，單次給藥劑量1 mL/次，即約0.25 μg/kg）。拔管返回病房后，持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒心電圖、血壓、脈搏和血氧飽和度。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組患兒?jiǎn)渭円揽挎?zhèn)痛泵止痛，并由護(hù)士根據(jù)患兒表現(xiàn)進(jìn)行控制。多模式鎮(zhèn)痛組患兒口服布洛芬混懸液（美林）15 mL，3次/d；加用切口持續(xù)冰敷，由護(hù)士判斷冰敷溫度，當(dāng)冰水混合物完全融化時(shí)即更換冰袋;此外在每天8：00、12：00、16：00、20：00 由護(hù)士根據(jù)安大略兒童醫(yī)院疼痛量表（The Children’s Hospital of Estern Ontario Pain Scale，CHEOPS）對(duì)患兒疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)評(píng)分高于8分時(shí)則予單次鎮(zhèn)痛泵給藥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）CHEOPS評(píng)分:分別在術(shù)后24 h和72 h對(duì)患兒的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。（2）計(jì)劃外疼痛呼叫次數(shù)：術(shù)后72 h內(nèi)，記錄傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組患兒因疼痛呼叫護(hù)士的次數(shù)，和多模式鎮(zhèn)痛組患兒在計(jì)劃訪視之外因疼痛呼叫的次數(shù)。（3）鎮(zhèn)痛泵用量：2組患兒均在術(shù)后48 h拆除鎮(zhèn)痛泵，拆除后記錄鎮(zhèn)痛泵藥物用量。（4）安全性指標(biāo)：記錄2組患兒在院治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后24 h和72 h，多模式鎮(zhèn)痛組患兒的疼痛程度均顯著低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組；且在術(shù)后72 h內(nèi)，多模式鎮(zhèn)痛組患兒因疼痛發(fā)起的呼叫次數(shù)和使用的鎮(zhèn)痛泵藥物量顯著少于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。2組患兒主要的不良反應(yīng)是嘔吐、尿潴留和呼吸抑制，均未見嚴(yán)重程度的不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患兒術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)比較

3 討論

3.1 多模式鎮(zhèn)痛可以達(dá)到多種方法鎮(zhèn)痛相互之間的互補(bǔ)和協(xié)同作用 在鎮(zhèn)痛方法的選擇上，研究發(fā)現(xiàn)任何單一方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛均不能得到滿意的結(jié)果，原因在于術(shù)后疼痛的產(chǎn)生來源于多種不同信號(hào)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)，單純一種作用機(jī)制的藥物常鎮(zhèn)痛不全[5-7]。本研究采用阿片類藥物+非甾體類藥物+局部冰敷，其原因在于非甾體類藥物通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成及外周感受器的激活從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和消炎作用，但易產(chǎn)生血小板抑制等不良反應(yīng)[8]；阿片類藥物與大腦中的μ受體和脊髓中的κ受體結(jié)合，但易產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、藥物依賴等不良反應(yīng)，尤其由于肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，選擇藥物劑量較困難[9]；局部冰敷則通過促使毛細(xì)血管收縮，有效地控制局部出血及腫脹，并降低神經(jīng)末梢的敏感性而減輕疼痛和組織修復(fù)產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)[10]。上述方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以達(dá)到相互之間的互補(bǔ)和協(xié)同作用，獲得最佳鎮(zhèn)痛效果。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛可有效降低患兒術(shù)后疼痛程度并減少疼痛引起的呼叫次數(shù) 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h和72 h，多模式鎮(zhèn)痛組患兒的疼痛程度均顯著低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組；且在術(shù)后72 h內(nèi)，多模式鎮(zhèn)痛組患兒因疼痛發(fā)起的呼叫次數(shù)和使用的鎮(zhèn)痛泵藥物量顯著少于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。多模式鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)護(hù)士的主體作用，護(hù)士通過及時(shí)、有效的評(píng)估，對(duì)患兒疼痛情況進(jìn)行量化，為鎮(zhèn)痛藥物的使用和劑量提供依據(jù)，避免了盲目的用藥和患兒家長(zhǎng)過度關(guān)切引起的過度用藥。我科自2012年起建設(shè)無痛病房，臨床實(shí)踐表明，按照多模式鎮(zhèn)痛的理念，護(hù)士的工作量不升反降，雖然進(jìn)行評(píng)估可能會(huì)增加一部分表面工作量，但有效的鎮(zhèn)痛可明顯減少患兒計(jì)劃外呼叫次數(shù)，實(shí)際上并未增加總工作量。無痛護(hù)理干預(yù)重視患兒的認(rèn)知、行為、心理和環(huán)境因素，使患兒正確認(rèn)識(shí)疼痛，克服害怕疼痛的心理，積極配合治療和護(hù)理。實(shí)踐證明，整潔安靜的環(huán)境，良好的護(hù)患關(guān)系、良好的病室氛圍，舒適的體位和穩(wěn)定的情緒，對(duì)術(shù)后患兒緩解疼痛有較大幫助。幽默、放松、按摩等護(hù)理干預(yù)措施尤易令患兒接受[11]。這些均可更加融洽護(hù)患關(guān)系，緩解患兒疼痛。因此，采用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛方法協(xié)同作用，可有效降低患兒術(shù)后疼痛程度并減少疼痛引起的呼叫次數(shù)，是一種對(duì)兒童有效、安全的選擇。

充分認(rèn)識(shí)手術(shù)后疼痛對(duì)患兒恢復(fù)的影響，采用有效、及時(shí)、安全的鎮(zhèn)痛措施，選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量，和避免不良反應(yīng)的發(fā)生，是護(hù)理工作人員十分重要的職責(zé)。骨科兒童無痛護(hù)理的開展和評(píng)價(jià)體系的建立有利于醫(yī)護(hù)人員在根本上加深對(duì)骨科無痛護(hù)理的理解，為舒適病房、快速康復(fù)病房等的建設(shè)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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2016-01-15

國(guó)家自然科學(xué)基金（81501904）；廣東省自然科學(xué)基金（2014A030310241）；廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（C2015041）

包良笑（1980-），女，廣東英德人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

史占軍（1963-），男，河北保定人，博士，主任醫(yī)師，科主任。

吳艷妮]