謝紅芬 ，王桂梅 ，胡啟梅 ，羅 娟 ，沈 蕾 ，薛 珊

（鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心 a.臨床心理科；b.護(hù)理部；c.康復(fù)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212005）

【心理衛(wèi)生】

個(gè)案管理對(duì)社區(qū)抑郁癥患者病恥感及生存質(zhì)量的影響

謝紅芬a，王桂梅b，胡啟梅a，羅 娟c，沈 蕾b，薛 珊a

（鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心 a.臨床心理科；b.護(hù)理部；c.康復(fù)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212005）

目的研究個(gè)案管理模式對(duì)社區(qū)抑郁癥患者病恥感及生存質(zhì)量的影響。方法選取86例出院抑郁癥患者，分研究組45例，對(duì)照組41例。2組患者均給出院常規(guī)護(hù)理，研究組接受為期12個(gè)月的個(gè)案管理。分別于入組時(shí)、管理后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，采用病恥感評(píng)估量表、世界衛(wèi)生組織生存量表對(duì)其進(jìn)行觀察評(píng)定。結(jié)果研究組病恥感評(píng)估量表各因子總分在管理后12個(gè)月低于對(duì)照組（P＜0.01）；重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：社交和治療因子總分在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分組=76.861、17.953，P＜0.01），各因子總分在管理后各時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=33.581、87.314、84.640，P＜0.01），各因子在管理后各時(shí)間點(diǎn)干預(yù)效果和分組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F交互=55.679、18.769、32.867，P＜0.01）。 生存質(zhì)量量表各維度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）；重復(fù)測(cè)量方差分析：2 組間生理、心理、環(huán)境、社會(huì)各領(lǐng)域得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分組=45.979、15.171、10.905、25.766，P＜0.01），生理和社會(huì)領(lǐng)域在管理后各時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=11.153、9.657，P＜0.01），生理、心理和社會(huì)領(lǐng)域在管理后各時(shí)間點(diǎn)干預(yù)效果和分組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F交互=8.821、4.404、7.113，P＜0.01）。結(jié)論實(shí)施個(gè)案管理能有效地降低社區(qū)抑郁癥患者的病恥感，有助于提高其生存質(zhì)量。

個(gè)案管理；社區(qū)；抑郁癥；病恥感；生存質(zhì)量

個(gè)案管理是通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員間的溝通與協(xié)助，整合和提供安全、合理的醫(yī)療護(hù)理行為，為患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的、連續(xù)的、無(wú)縫隙的一種管理性照護(hù)模式[1]。有研究[2-3]系統(tǒng)評(píng)價(jià)個(gè)案管理在改善患者臨床指標(biāo)、住院次數(shù)、住院日、醫(yī)療費(fèi)用等量性指標(biāo)以及生存質(zhì)量、滿意度、治療依從性及社會(huì)功能等質(zhì)性結(jié)局方面的顯著成效。目前，我國(guó)個(gè)案管理在促進(jìn)糖尿病、癌癥、老年慢性病、骨科及精神分裂癥患者康復(fù)具有重要作用[4]。抑郁癥患者常表現(xiàn)情緒低落、悲觀、自卑、缺乏自信，容易產(chǎn)生不同程度的病恥感，造成自我評(píng)價(jià)低、自尊心受損、隱瞞病情、回避社會(huì)，治療依從性降低，使其在疾病康復(fù)或融入社會(huì)的過(guò)程中產(chǎn)生很大阻礙[5]。抑郁癥患者出院后，往往會(huì)受到家庭或社會(huì)成員的態(tài)度、關(guān)系及正性或負(fù)性生活事件影響，導(dǎo)致抑郁癥狀反復(fù)，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。而目前的抑郁癥護(hù)理模式著重于患者癥狀的改善，缺乏出院后家庭、社會(huì)的支持及系統(tǒng)全面的隨訪管理[6]。個(gè)案管理為患者提供連續(xù)、全面、全程的信息與情感支持，幫助其積極參與到治療決策中，緩解其各階段的情緒問(wèn)題，從而提高治療依從性，促進(jìn)患者的整體康復(fù)[7]。我院2013年4月成立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，選取出院抑郁癥患者，進(jìn)行12個(gè)月的個(gè)案管理，探討實(shí)施個(gè)案管理模式對(duì)社區(qū)抑郁癥患者病恥感及生存質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利選取2014年10月—2015年10月鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心出院的市區(qū)抑郁癥86例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際疾病分類第10版抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）漢密爾頓抑郁量表（24項(xiàng)）評(píng)分≥21分。（3）有一定溝通交流能力，至少有1名監(jiān)護(hù)人與其共同生活。（4）居住在鎮(zhèn)江市區(qū)，坐車或駕車30分鐘能到達(dá)我院。（5）對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦；（2）同時(shí)共病其他精神疾?。唬?）既往有顱腦外傷史；（4）有嚴(yán)重的軀體疾病和腦器質(zhì)性疾病史。

隨機(jī)將45例作為研究組，41例作為對(duì)照組。研究組因喬遷、工作變動(dòng)脫落3例,實(shí)際42例,其中男15 例,年齡 25～68（27.18±8.12）歲,病程 1.80～9.60（2.81±1.20）年；女 27 例，年齡 28～71（28.01±9.17）歲，病程 1.6～10.0（2.70±1.25）年。 對(duì)照組，男 19 例，年齡 23～70（29.01±6.24）歲，病程 1.60～9.80（2.68±1.50）年；女 22 例，年齡 25～72（27.77±4.61）歲；病程 1.50～10.01（2.78±2.01）年，2 組研究對(duì)象性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 管理方法

1.2.1.1 個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)組建 由經(jīng)過(guò)個(gè)案管理系統(tǒng)培訓(xùn)的精神科醫(yī)生 獲得國(guó)家認(rèn)證的國(guó)家級(jí)精神?？谱o(hù)士、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、心理咨詢師共8名人員，組成個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，其中研究生1名，本科學(xué)歷4名，大專學(xué)歷3名；副主任職稱以上5名,主管護(hù)師2名和主治醫(yī)生1名。主要工作內(nèi)容:精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病治療；國(guó)家級(jí)精神專科護(hù)士負(fù)責(zé)患者檔案建立,問(wèn)題評(píng)估、目標(biāo)制定、計(jì)劃措施落實(shí)、監(jiān)測(cè)跟蹤等;心理咨詢師負(fù)責(zé)患者心理健康指導(dǎo)，危機(jī)干預(yù)；藥師負(fù)責(zé)藥物管理；社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)院外活動(dòng)聯(lián)系協(xié)調(diào)，各成員熟悉個(gè)案管理實(shí)施過(guò)程，明確各自所承擔(dān)的角色和職責(zé)，在護(hù)理部統(tǒng)一安排、組織、協(xié)調(diào)下進(jìn)行團(tuán)隊(duì)活動(dòng)。

1.2.1.2 建立患者個(gè)案管理檔案 精神科醫(yī)生、國(guó)家級(jí)精神專科護(hù)士在患者出院前1 d，建立患者個(gè)案管理檔案，包括患者的姓名、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、職業(yè)、家庭職能、家庭結(jié)構(gòu)類型、經(jīng)濟(jì)、既往健康狀況。

1.2.1.3 家庭隨訪 患者出院后1周內(nèi)，由3名具有副主任職稱以上的精神科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、國(guó)家級(jí)精神?？谱o(hù)士一起，入戶為患者制定個(gè)案管理計(jì)劃。首次隨訪以交流詢問(wèn)方式，從精神、心理、日常生活、工作、風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)、家庭各個(gè)領(lǐng)域全面評(píng)估患者，包括6方面。（1）精神健康：癥狀及癥狀的影響、疾病知識(shí)掌握、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（2）情緒管理：對(duì)情緒的掌控、宣泄的技巧、病恥感體驗(yàn)。（3）疾病監(jiān)測(cè)：病情復(fù)發(fā)的識(shí)別和預(yù)防、用藥情況和不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)、藥物保管以及服藥依從性。（4）社會(huì)關(guān)系：可利用的資源、傾訴感受、傾聽(tīng)建議。（5）工作教育：疾病對(duì)工作或?qū)W習(xí)的影響。（6）家庭領(lǐng)域：疾病對(duì)家人造成的壓力和創(chuàng)傷、家屬對(duì)疾病的了解、對(duì)患者的理解程度以及對(duì)患者的期望。針對(duì)患者問(wèn)題，明確患者優(yōu)勢(shì)資源，與患者及家屬共同設(shè)定合理的長(zhǎng)期和短期目標(biāo)，制訂切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃。

例如：評(píng)估某患者社會(huì)關(guān)系，存在害怕他人知道自己患有抑郁癥或正在服用抗抑郁藥物，擔(dān)心遭受歧視，而整天不愿出門，有自卑心理。與患者和家屬共同分析原因，是患者對(duì)抑郁癥產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知。制訂目標(biāo)：患者對(duì)抑郁癥有正確認(rèn)識(shí)，2周內(nèi)實(shí)現(xiàn)每天出門1 h，1月內(nèi)實(shí)現(xiàn)每天出門3 h，增強(qiáng)自信心。措施上，對(duì)患者講解抑郁癥病因、預(yù)后、對(duì)自身影響等相關(guān)知識(shí)，根據(jù)患者喜好和能力，選擇音樂(lè)、舞蹈、健身操、閱讀、書(shū)法等文體活動(dòng)，每天參加1 h，積極主動(dòng)與他人接觸，增加社會(huì)交往能力。每月2次對(duì)患者進(jìn)行家庭隨訪，每次1.5～2 h。

1.2.1.4 抑郁癥康復(fù)課堂 由1名主治醫(yī)生職稱以上精神科醫(yī)生，2名具有副主任護(hù)師職稱的臨床心理科護(hù)士、國(guó)家級(jí)精神專科護(hù)士，1名具有主管護(hù)師職稱的心理咨詢師擔(dān)任課堂老師。門診張貼講課通知或電話通知患者，上課地點(diǎn)設(shè)置在醫(yī)院的“抑郁癥病友之家”活動(dòng)中心。以團(tuán)體小組教育形式，每例患者參加8～10次康復(fù)課堂，每堂課有不同主題，分別圍繞情緒和睡眠管理、癥狀監(jiān)控、藥物處置設(shè)計(jì)講課內(nèi)容。內(nèi)容包括：（1）用藥指導(dǎo)，講解藥物的作用、不良反應(yīng)及防范措施，如何正確識(shí)別管理藥物，如何與醫(yī)生討論服藥過(guò)程中的問(wèn)題。（2）癥狀的自我監(jiān)控，使患者能掌握病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀及防范方法，并知曉病情波動(dòng)時(shí)能積極主動(dòng)地尋求幫助。（3）情緒管理，幫助患者認(rèn)識(shí)、了解自己的情緒，找出負(fù)面情緒背后的不合理信念，從而建立有益、合理的信念，學(xué)會(huì)情緒宣泄方法，學(xué)會(huì)處理情緒應(yīng)急。講課每周1次，每次 1～1.5 h，每次有 6～10例患者參加，2個(gè)月完成全部講課。結(jié)束后循環(huán)講解課程。因特殊原因未能參加的患者，參加下一輪課程教育指導(dǎo)。

例如：有患者在出院后1個(gè)月情緒、睡眠等恢復(fù)很好，因藥物反應(yīng)影響工作、生活而自行停藥，導(dǎo)致病情反復(fù)。針對(duì)此，課堂成員通過(guò)理論講解、角色扮演以及患者的情景模擬表演，讓患者正確認(rèn)識(shí)抗抑郁藥的作用、充分利用服藥過(guò)程中有利資源、知曉服藥期間解決問(wèn)題所用方法的優(yōu)缺點(diǎn)，使患者明確堅(jiān)持服藥的必要性和重要性。

1.2.1.5 社區(qū)康復(fù) 由2名主治醫(yī)生職稱以上精神科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和1名具有職稱的心理咨詢師，1名具有副主任職稱的國(guó)家級(jí)精神?？谱o(hù)士擔(dān)任，每月1～2次集中片區(qū)患者及家屬在社區(qū)觀看情緒管理、職業(yè)技能訓(xùn)練、疾病管理等視頻，然后進(jìn)行患者模擬團(tuán)體活動(dòng)，具體內(nèi)容側(cè)重于：（1）職業(yè)技能訓(xùn)練，與患者共同分析自身的工作能力、工作態(tài)度、持久性，使患者能夠合理選擇、安排工作，尋求新職業(yè)或保留現(xiàn)有職業(yè)，并能有效處理工作中帶來(lái)的壓力。（2）家屬的健康指導(dǎo)，以訪談形式評(píng)估家屬對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)程度、對(duì)患者的態(tài)度和期望，讓家屬理解和接納患者生理、心理行為改變根源，包容患者，構(gòu)建和諧的家庭氛圍。評(píng)估患者目標(biāo)達(dá)標(biāo)及計(jì)劃完成情況、有無(wú)新出現(xiàn)的問(wèn)題，如患者主動(dòng)參加社會(huì)活動(dòng)以及與他人交往的頻率、向他人隱瞞病情的情況、對(duì)抑郁癥及抗抑郁癥藥的知曉程度等有無(wú)改善，持續(xù)、針對(duì)性給予健康宣教、心理疏導(dǎo)并記錄于個(gè)案管理檔案中。

1.2.1.6 電話、微信隨訪 由2名具有主管護(hù)師職稱以上的臨床心理科護(hù)士擔(dān)任，了解患者近2周情緒、睡眠、用藥、主要問(wèn)題解決情況、新的需求，給予支持、鼓勵(lì)、肯定其正確行為和思維。每月逢雙周電話隨訪1次，每次5～10 min。患者和家屬關(guān)注個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的微信公眾號(hào)，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)每天發(fā)1條抑郁癥的健康宣教信息，提供心理支持、精神康復(fù)指導(dǎo)，早預(yù)警、早診斷、早干預(yù)，搭建精神康復(fù)平臺(tái)。

1.2.1.7 多功能團(tuán)隊(duì)會(huì) 個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)所有成員每月在醫(yī)院召開(kāi)1次多功能團(tuán)隊(duì)會(huì)，會(huì)議由護(hù)理部主任主持，直接參與患者個(gè)案管理的成員分別匯報(bào)患者近期不同領(lǐng)域存在問(wèn)題及解決情況、討論疑難問(wèn)題；與患者、家屬共同評(píng)價(jià)計(jì)劃的完成程度，并提出可行的改進(jìn)措施。詳細(xì)記錄患者的個(gè)案管理計(jì)劃單和隨訪過(guò)程。

1.2.1.8 對(duì)照組給予常規(guī)的隨訪指導(dǎo) 由2名主管護(hù)師職稱以上的臨床心理科護(hù)士擔(dān)任，患者每2周接受1次電話隨訪，每次5～10 min，2名護(hù)士輪流安排在周一進(jìn)行，主要內(nèi)容為解答患者情緒管理、服藥、病情復(fù)發(fā)問(wèn)題；每月最后一周的周五由以上2名護(hù)士進(jìn)行家庭隨訪，每次60 min。主要內(nèi)容：電話隨訪患者存在問(wèn)題的解決落實(shí)情況，有無(wú)新需求、新問(wèn)題，給予解釋、指導(dǎo)和反饋。專人記錄患者隨訪資料。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1 病恥感自我評(píng)估量表 采用曾慶枝等[8]研究的專門針對(duì)中國(guó)人的病恥感量表。該量表有32個(gè)條目，分為3個(gè)因子：社交因子（14個(gè)）、能力因子（8個(gè)）、治療因子（10個(gè)）。采用0～3四級(jí)評(píng)分，依次為沒(méi)有（0 分）、很少（1 分）、有時(shí)（2 分）、經(jīng)常（3 分），評(píng)分越高，恥視水平越高。量表內(nèi)部一致性分析結(jié)果顯示:量表總的Cronbach’a信度系數(shù)為O.90，3因子的分半信度系數(shù)0.68～0.89,因子之間相關(guān)系數(shù)0.63～0.75。

1.2.2.2 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHO Quality of Life-Abbreviated Version，WHOQOLBREF） 該量表[9]內(nèi)容涉及 26個(gè)問(wèn)題，其中前 2個(gè)問(wèn)題是主觀感受，即被調(diào)查者對(duì)自身生存質(zhì)量和健康狀況總的主觀感受；后 24個(gè)問(wèn)題分屬生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境 4個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)問(wèn)題按程度由輕到重記 1～5分，得分越高，相應(yīng)領(lǐng)域的生存質(zhì)量越好。量表信度Cronbach’α信度系數(shù)為0.932；內(nèi)容效度為0.800；結(jié)構(gòu)模型擬合優(yōu)度指數(shù)＞0.9，說(shuō)明此量表具有較好的信度、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

1.2.3 資料收集方法 由不參與研究的護(hù)士于入組時(shí)、管理后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行各量表調(diào)查評(píng)定。在知情同意的原則上進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。填寫(xiě)完成后由調(diào)查員逐項(xiàng)檢查.及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤，最后統(tǒng)一收回。專人編號(hào)、錄入電腦并檢查校對(duì)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Excel建立數(shù)據(jù)表，采用SPSS 17.0對(duì)資料進(jìn)行分析。用頻率、百分?jǐn)?shù)、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述患者的一般資料、各量表得分。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±S）表示，組內(nèi)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脫落病例的資料不納入統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者個(gè)案管理前后病恥感評(píng)估量表評(píng)分比較 2組患者入組時(shí)社交、能力、治療因子總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。研究組社交因子總分在3、6、12個(gè)月，能力和治療因子總分在6、12個(gè)月，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。重復(fù)測(cè)量方差分析:社交和治療因子總分2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分組=76.861、17.953，P＜0.01）， 各因子總分在管理后各時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F時(shí)間=33.581、87.314、84.640，P＜0.01），各因子在管理后各時(shí)間點(diǎn)干預(yù)效果和分組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F交互=55.679、18.769、32.867，P＜0.01）。 見(jiàn)表 1。

表1 2組患者個(gè)案管理前后病恥感評(píng)估評(píng)分比較（±S，分）

表1 2組患者個(gè)案管理前后病恥感評(píng)估評(píng)分比較（±S，分）

注：** 表示 P＜0.01

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2.2 2組患者個(gè)案管理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組患者入組時(shí)各領(lǐng)域評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。研究組生理領(lǐng)域在6、12個(gè)月，心理領(lǐng)域和社會(huì)領(lǐng)域在3、6、12個(gè)月，環(huán)境領(lǐng)域在12個(gè)月，總分高于對(duì)照組（P＜0.01）。 重復(fù)測(cè)量方差分析：2 組間生理、心理、環(huán)境、社會(huì)各領(lǐng)域得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分組=45.979、15.171、10.905、25.766，P＜0.01），生理和社會(huì)領(lǐng)域在管理后各時(shí)間點(diǎn)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=11.153、9.657，P＜0.01），生理、心理和社會(huì)領(lǐng)域在管理后各時(shí)間點(diǎn)干預(yù)效果和分組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F交互=8.821、4.404、7.113，P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

表2 2組患者個(gè)案管理前后生活質(zhì)量量表評(píng)分比較（±S，分）

表2 2組患者個(gè)案管理前后生活質(zhì)量量表評(píng)分比較（±S，分）

注：**表示P＜0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

3.1 個(gè)案管理能降低社區(qū)抑郁癥患者病恥感體驗(yàn) 抑郁癥患者的病恥感體驗(yàn)，是目前精神醫(yī)學(xué)工作者、社會(huì)工作者關(guān)注的重點(diǎn)之一[10-12]，是一個(gè)不容忽視的心理問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。抑郁癥患者對(duì)自身狀況產(chǎn)生不滿，認(rèn)知偏見(jiàn)，認(rèn)為自己大腦不正常，感到恥辱，見(jiàn)不得人，不愿與社會(huì)環(huán)境接觸；在學(xué)習(xí)、生活、工作中，時(shí)刻對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、同事，朋友隱瞞病史，諱疾忌醫(yī)，不尋求社會(huì)的支持和幫助，喪失自信，影響社會(huì)康復(fù)，消除病恥感，對(duì)其康復(fù)有重要意義[13]。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)個(gè)案管理后，研究組在不同時(shí)間點(diǎn)社交、治療因子總分低于對(duì)照組；2組間社交、能力、治療因子總分評(píng)分差異顯著；各因子干預(yù)效果與干預(yù)時(shí)間存在交互作用，即干預(yù)效果隨時(shí)間變化而有差異。本研究中，通過(guò)個(gè)案管理團(tuán)體成員對(duì)患者全面評(píng)估，觀察和訪談，根據(jù)評(píng)估出的問(wèn)題進(jìn)行深入分析和探討，了解患者對(duì)病恥感的體驗(yàn)，大部分來(lái)自對(duì)疾病的錯(cuò)誤歪曲認(rèn)知，和家屬、社會(huì)的公眾歧視，把對(duì)待抑郁癥患者的態(tài)度不能等同于其他軀體疾病患者，針對(duì)性對(duì)患者、家屬開(kāi)展系列抑郁癥專題健康講座，開(kāi)展社區(qū)心理健康知識(shí)教育，劉玉蓮等[14]也強(qiáng)調(diào)針對(duì)社會(huì)大眾普及精神衛(wèi)生知識(shí)、開(kāi)展消除歧視的宣傳活動(dòng)，以此來(lái)降低患者病恥感。在團(tuán)體活動(dòng)中，團(tuán)隊(duì)成員模擬現(xiàn)實(shí)生活中出現(xiàn)問(wèn)題的情境讓患者進(jìn)行角色扮演，通過(guò)表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)等陽(yáng)性強(qiáng)化，挖掘患者優(yōu)勢(shì)，使患者在解決問(wèn)題中獲得成就感、情感支持，增強(qiáng)自信和自尊，增加主動(dòng)與人交往的機(jī)會(huì)。在管理過(guò)程中，醫(yī)院、家庭、社區(qū)的三方共同合作，能及時(shí)全面地了解患者出院后的狀況，根據(jù)患者的需求制定并調(diào)整相應(yīng)的個(gè)案護(hù)理措施，提供連續(xù)的、無(wú)縫隙的全程護(hù)理，患者獲得被尊重、被關(guān)注感，嘗試正性的積極的體驗(yàn)自我價(jià)值得到了體現(xiàn)，病恥感也隨之減輕或消失。崔虹等報(bào)道采用個(gè)案管理模式有助于改善精神障礙患者對(duì)疾病的認(rèn)知，降低或消除病恥感[15]，但僅局限于住院患者。

3.2 個(gè)案管理能提高社區(qū)抑郁癥患者生存質(zhì)量 抑郁癥患者常出現(xiàn)疲倦、無(wú)望、煩躁，并伴有心理困擾，其發(fā)病率升高，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果表明，研究組生理和社會(huì)領(lǐng)域在管理后各時(shí)間點(diǎn)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2組間生理、心理、環(huán)境、社會(huì)各領(lǐng)域差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生理、心理和社會(huì)領(lǐng)域在管理后各時(shí)間點(diǎn)干預(yù)效果和分組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。良好的家庭維護(hù)和社會(huì)支持與抑郁癥患者預(yù)后、生存質(zhì)量改善有著密切關(guān)系[17]。在個(gè)案管理實(shí)施中，通過(guò)對(duì)家屬的指導(dǎo)和社會(huì)媒體的宣傳，家屬掌握疾病預(yù)防和調(diào)整抑郁情緒的技能，更重要的是理解和接納患者心理、行為改變根源，學(xué)會(huì)包容患者，構(gòu)建了和諧的家庭氛圍，加強(qiáng)了與患者的溝通交流?；颊咴诩彝フ_情感表達(dá)的方式和良好的社會(huì)支持下，主動(dòng)融入社會(huì)，參加有組織的公益活動(dòng)，并積極的面對(duì)、解決生活中困惑，真正做到“順其自然、為所當(dāng)為；改變能改變的，接受不能改變的”。幫助患者發(fā)現(xiàn)其在各領(lǐng)域需要改善的問(wèn)題及可利用的資源，達(dá)到全面恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。與何夏君等[18]研究一致。

由于藥物反應(yīng)、行為退縮、疾病的困擾，患者缺乏生活的斗志和競(jìng)爭(zhēng)力，感到沮喪、失望，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[19]。本研究中精神科醫(yī)生、?？谱o(hù)士的全程介入，為患者制定了全面的個(gè)案管理：家庭職能、社會(huì)交往、職業(yè)技能及疾病自我管理目標(biāo)和計(jì)劃，并定期上門隨訪評(píng)估計(jì)劃的執(zhí)行和目標(biāo)完成情況，團(tuán)隊(duì)成員還通過(guò)電話、微信、QQ持續(xù)跟蹤、監(jiān)測(cè)問(wèn)題改善情況，提出合理的、建設(shè)性意見(jiàn)，使患者逐漸改變不良情緒和行為方式，重拾信心，改變對(duì)現(xiàn)實(shí)生活和自身疾病的適應(yīng)狀況，提高其生存質(zhì)量。

3.3 個(gè)案管理在社區(qū)抑郁癥患者實(shí)施分析 （1）強(qiáng)化護(hù)士的專業(yè)知識(shí)，本研究實(shí)施過(guò)程中，個(gè)案管理護(hù)士要隨時(shí)接受患者的提問(wèn)和咨詢，解決患者的困惑；團(tuán)隊(duì)定期組織成員進(jìn)行工作交流和報(bào)告，給予個(gè)案管理、疾病知識(shí)培訓(xùn)，豐富了成員溝通交流經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化工作理念和專業(yè)知識(shí)；對(duì)照組實(shí)施護(hù)士缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)和工作交流討論，人力資源配置較薄弱；（2）提供患者的信息支持和心理支持，本研究個(gè)案管理評(píng)估過(guò)程中，個(gè)案管理護(hù)士能充分辨識(shí)和肯定患者的天賦潛能，使患者覺(jué)得自身是有優(yōu)勢(shì)的個(gè)體，從而改變自我負(fù)性思維和消極評(píng)價(jià)；護(hù)士在面對(duì)不同性格、工作性質(zhì)、表達(dá)能力、需求、情緒及心理問(wèn)題的患者時(shí)，給予以患者為中心的針對(duì)性、個(gè)性化的個(gè)案管理干預(yù)模式，通過(guò)全面、系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，改善患者對(duì)疾病的認(rèn)知，讓患者獲得準(zhǔn)確的信息支持和有效的心理支持；對(duì)照組缺乏全面評(píng)估和系統(tǒng)的、個(gè)性化的干預(yù)措施，措施的正確性和有效性得不到保障。本研究個(gè)案管理干預(yù)中，通過(guò)多組成員與患者溝通交流，連續(xù)協(xié)調(diào)可利用的資源，不斷滿足患者需求，提供充足的、正確的各種支持和保障，有利于患者全面康復(fù)。此結(jié)果與王惠麗等[20]研究一致。

4 小結(jié)

對(duì)社區(qū)抑郁癥患者實(shí)施個(gè)案管理，為患者提供全程管理與干預(yù)指導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，變被動(dòng)接受治療為主動(dòng)配合治療，改善治療效果。同時(shí)“一對(duì)一”的管理模式實(shí)現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，提供從院內(nèi)到家庭、社區(qū)的全程護(hù)理服務(wù)，從而最大限度地降低了患者的病恥感和提高了生存質(zhì)量。由于研究的局限性，建議培養(yǎng)社區(qū)和設(shè)置精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士參與到個(gè)案管理中，為社區(qū)抑郁癥患者提供更多支持護(hù)理服務(wù)，有待研究。

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R473.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.16.070

2016-05-07

[基金課題]2014年度江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金項(xiàng)目（JLY20140037）

謝紅芬（1974-），女，江蘇鎮(zhèn)江人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，國(guó)家級(jí)精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士，E-mail：1091845563@qq.com

王桂梅（1972-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，E-mail：1716422558@qq.com

陳伶俐]