胡如艷，陳 嘉 ，陳真真

（1.延邊大學(xué) 護理學(xué)院，吉林 延吉 133000；2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 護理部，吉林 延吉 133000）

重度顱腦損傷患者ICU后過渡期護理模式應(yīng)用效果的Meta分析

胡如艷1，陳 嘉2，陳真真1

（1.延邊大學(xué) 護理學(xué)院，吉林 延吉 133000；2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院 護理部，吉林 延吉 133000）

目的評價過渡期護理模式對重度顱腦損傷患者ICU后過渡階段的影響。方法計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普資源整合服務(wù)平臺、萬方知識服務(wù)平臺、PubMed、Cochrane Library、Embase等中英文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于過渡期護理模式應(yīng)用于重度顱腦損傷患者的隨機對照試驗，采用RevMan 5.3和Meta Analyst Beta 3.13進行統(tǒng)計學(xué)分析，計算OR合并效應(yīng)值及進行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果經(jīng)篩選最后共納入8項研究，累計研究對象2 041例。Meta分析結(jié)果顯示,過渡期護理模式可降低重度顱腦損傷患者ICU后過渡期間不良事件發(fā)生率合并效應(yīng)值[OR=-0.055，95%CI（-0.081，-0.029）]、焦慮情緒[MD=-0.849，95%CI（-1.980，-0.719）]。結(jié)論與常規(guī)護理模式相比，過渡期護理模式對重度顱腦損傷患者ICU后過渡階段有效,建議臨床推廣使用。

過渡期護理模式；不良事件；焦慮情緒；Meta分析

過渡期護理模式 （transitional care model,TCM）是指當(dāng)患者在疾病治療與康復(fù)階段，由于診療環(huán)境和護理需求的改變，需要在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間進行轉(zhuǎn)運與過渡[1]。目前國內(nèi)對顱腦損傷患者與過渡期護理模式運用研究較少，尚無對過渡期護理模式在重度顱腦損傷患者應(yīng)用效果的Meta分析。因此。本研究采用系統(tǒng)綜述的方法匯總國內(nèi)外過渡期護理模式在重度顱腦損傷患者的應(yīng)用效果，旨在為以后臨床工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索語種僅限于中文和英文，中文以“過渡期護理模式”“過渡期護理”“重度顱腦損傷”為檢索詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普資源整合服務(wù)平臺、萬方知識服務(wù)平臺，檢索年限從建庫至2016年 6月。 英文以 “transitional care model”“transitional nursing model” “severe traumatic brain injury”“severe brain injury”“severe head injury”為檢索詞， 檢索 PubMed、Cochrane Library、Embase 數(shù)據(jù)庫，檢索年限從建庫至2016年6月。檢索步驟為：（1）在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊資源整合服務(wù)平臺、萬方知識服務(wù)平臺、PubMed、Cochrane Library、Embase等數(shù)據(jù)庫中進行檢索；（2）由2名系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)循證護理學(xué)的研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，如果初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進一步查找并閱讀全文；（3）通過滾雪球的方式，追查納入文獻后附參考文獻。

圖1 萬方數(shù)據(jù)庫檢索策略

圖2 Embase數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象≥9周歲；（2）研究類型：隨機對照試驗和臨床對照試驗；（3）干預(yù)措施：干預(yù)組對重度顱腦損傷患者采用過渡期護理模式，對照組采用神經(jīng)外科常規(guī)護理模式；（4）結(jié)局指標(biāo)：文獻中報道了不良事件發(fā)生率、焦慮情況或能用文中所占比例計算出所需的指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）綜述類或重復(fù)發(fā)表的文獻；（2）文獻中數(shù)據(jù)存在明顯異常；（3）研究設(shè)計不合理，統(tǒng)計分析方法錯誤。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究者分別獨立閱讀文獻題目和摘要，剔除明顯不合格的文獻，對可能合格的文獻仔細閱讀全文后決定文獻是否納入。而后2名研究者就納入試驗的結(jié)果進行討論，若有分歧由第3名研究者決定是否納入本研究。研究者資料提取的內(nèi)容包括：（1）研究的基本信息（作者、發(fā)表年份）；（2）樣本量；（3）干預(yù)措施；（4）結(jié)局指標(biāo)；（5）文獻質(zhì)量等，最終形成正式的文獻提取表。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名研究者分別獨立完成，首先每人按照Cochrane手冊評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻進行質(zhì)量評鑒，評鑒項目包括隨機序列生成、分配隱藏、參與者與研究者盲法、結(jié)果評價者盲法、選擇性報告偏倚、結(jié)局指標(biāo)完整性、其他偏倚。每項均以偏倚風(fēng)險低、不清楚、偏倚風(fēng)險高來評價。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，說明發(fā)生偏倚可能性小為A級；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，說明發(fā)生偏倚可能性中度為B級；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),說明發(fā)生偏倚可能性高為C級。在獨立評價完成后，2名研究者就評價結(jié)果進行討論并達成共識，若有分歧，將咨詢第3名研究者[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan 5.3和Meta Analyst Beta 3.13對納入文獻進行Meta分析。首先通過I2檢驗確定各研究間異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時認為研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；如果P＜0.1，I2≥50%經(jīng)判斷無臨床異質(zhì)性采用隨機效應(yīng)模型進行效應(yīng)值合并；若P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性來源時則放棄Meta分析，采用描述性研究[2]；用漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚及偏倚大小。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初次檢索得到相關(guān)文獻1 532篇,經(jīng)End NoteX3去除重復(fù)文獻1 321篇,經(jīng)閱讀題目和摘要排除明顯不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻137篇，進一步檢索全文后排除無法獲得全文、研究設(shè)計不符、結(jié)局指標(biāo)不符的66篇文獻后，最終納入隨機對照試驗8篇，均為中文文獻，累計研究對象2 041例，干預(yù)組1 028例,對照組1 013例。納入研究的基本特征如表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 根據(jù)Cochrane Handbook（5.1.0）質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)由2名研究者獨立對納入的8篇文獻進行質(zhì)量評價和分級。納入的8篇文獻中均為B級（表1），其中4項研究描述了隨機的具體方法，1項研究報道了對結(jié)果測評者實施盲法，由于ICU護理人員是患者生命體征主要記錄者難以對其做到盲法，故只包括結(jié)局評價者盲法。偏倚風(fēng)險結(jié)果見圖3。

圖3 偏倚風(fēng)險圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 過渡期護理模式對重度顱腦損傷患者過渡期不良事件發(fā)生率的影響 本次納入6篇文獻關(guān)注了過渡期護理模式對過渡期不良事件發(fā)生率的影響，研究對象共1 891例。將這6篇研究進行效果合并，顯示研究間不存在異質(zhì)性P=0.125，I2=42.1%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析,如圖4，總體不良事件發(fā)生率的效應(yīng)值 OR=-0.055，95%CI（-0.081，-0.029）。本研究顯示，過渡期護理模式能降低患者過渡階段不良事件的發(fā)生率。

圖4 過渡期護理模式對患者過渡期間不良事件發(fā)生率的效應(yīng)值合并結(jié)果(n=1 891)

2.3.2 過渡期護理模式對重度顱腦損傷患者過渡期焦慮情緒的影響 本次納入文獻中有6篇文獻關(guān)注了過渡期護理模式對患者過渡期焦慮情緒的影響，研究對象共1 500例。將這6篇研究進行效果合并，顯示研究間存在異質(zhì)性P＜0.001，I2=97%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。行敏感性分析探討異質(zhì)性來源，在剔除馮翀和鄒麗的文獻后，P=0.267，I2=24%，采用固定效應(yīng)模式進行Meta分析，見圖5。分析原因可能與馮翀和鄭茜研究中納入人群數(shù)、干預(yù)強度、研究對象自身情緒等有關(guān)。但敏感性分析結(jié)果顯示，前后過渡期護理模式對重度顱腦損傷患者均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0，041，P=0.025），可認為過渡期護理模式能降低患者過渡期焦慮情緒,但焦慮情緒的Meta分析以1 074例患者研究結(jié)果為準(zhǔn)，MD=－0.849，95%CI（－1.980，－0.719）。

圖5 過渡期護理模式對患者過渡期焦慮情緒的效應(yīng)值合并結(jié)果(n=1 074)

3 討論

3.1 過渡期護理模式可降低重度顱腦損傷患者過渡期間不良事件發(fā)生率 腦部是人體各器官的功能中樞[11]，所以重度顱腦損傷患者首先收治于ICU得到醫(yī)護人員的高度重視，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科普通病房過程中可能存在誤吸、人工氣道堵塞等安全隱患[12]，而普通病房護士容易忽略這些潛在的安全隱患。隨著過渡期護理模式開展成熟，過渡期護理模式大致包含2方面的內(nèi)容，第一組織建立?？七^渡期護士團隊，第二與病房護士協(xié)商共同對患者實施連續(xù)的護理如出科護理計劃、護理評估單、護理需求及隨訪計劃等。過渡期護理模式確?；颊咴谶^渡期間護理工作的連續(xù)進行，而且患者及家屬也能較快地適應(yīng)普通病房的環(huán)境模式，與此同時過渡模式幫助下普通病房護士及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的護理問題，提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量。目前關(guān)于重度顱腦損傷的研究眾多，但結(jié)果并不一致。潘春柳[13]研究顯示早期綜合護理干預(yù)可以使不良事件發(fā)生率下降17.53%；盧俊梅[14]研究表明優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)模式指導(dǎo)可使并發(fā)癥下降39.25%。本研究納入的6項研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理模式相比，過渡期護理模式能降低不良事件發(fā)生率。

3.2 過渡期護理模式可減輕重度顱腦損傷患者過渡期間焦慮情緒 ICU在人的潛意識中意味著有生命危險，所以患者及家屬感到恐懼。在ICU內(nèi)醫(yī)護人員對患者進行密切關(guān)注能減輕患者不穩(wěn)定情緒。當(dāng)進入普通病房后由于醫(yī)護人員數(shù)量有限患者會產(chǎn)生被遺忘感。而過渡期護士將原本獨立的ICU和神經(jīng)外科兩個獨立的護理單元結(jié)合起來，解決被人們忽視的潛在健康問題，緩解患者焦慮等不良情緒。

3.3 研究的局限性 Meta是循證醫(yī)學(xué)中統(tǒng)計學(xué)處理的基本方法，可以匯總多個研究后給出肯定結(jié)論，但Meta分析還存在許多不足之處，首先，Meta分析是一種回顧性研究，其質(zhì)量好壞受原始文獻的影響[15]。其次,本研究檢索了已發(fā)表的文獻而對未發(fā)表文獻可能造成的結(jié)果偏倚未采取措施，從而夸大或縮小真實狀況；本研究雖然檢索了外文數(shù)據(jù)庫，但由于納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終未納入外文文獻，可能導(dǎo)致本研究存在語言偏倚；國內(nèi)文獻檢索結(jié)果顯示，第一篇發(fā)表的過渡期護理模式應(yīng)用于顱腦損傷患者文獻自2007年，2009—2016年間共檢索出13篇文獻，說明該研究在我國的研究中還處于初級探索階段，研究結(jié)果有待進一步驗證。

3.4 進一步研究展望 在今后的科研工作中可進行大樣本高質(zhì)量的臨床試驗研究，且適當(dāng)延長干預(yù)時間，如果有條件可以進行以干預(yù)時間為主的亞組分析，更好地分析過渡期護理模式的長期應(yīng)用效果。

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Effects of Transitional Care Model on Patients with Severe Traumatic Brain Injury in ICU:A Meta-analysis

HU Ru-yan1,CHEN Jia2,CHEN Zhen-zhen1
(1.School of Nursing,Yanbian University,Yanji 133000,China;2.Dept.of Nursing Administration,Affiliated Hospital of Yanbian University,Yanji 133000,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of transitional care model on patients with severe traumatic brain injury in ICU by meta-analysis.MethodsWe searched literatures from the Chinese National Knowledge Infrastructure,VIP Database,Wanfang Data,PubMed,Cochrane library,Embase,RevMan 5.3 and Meta Analyst Beta 3.13 software was adopted for meta-analysis.ResultsEight papers were included,with totally 2 041 cases.Mate-analysis showed that transitional care model could reduce the incidence of adverse events[OR=-0.055,95%CI(-0.081,-0.029)],and anxiety[MD=-0.849,95%CI(-1.980,-0.719)].ConclusionCompared with conventional nursing,transitional care model is effective for patients with severe traumatic brain injury in ICU and it is worth of clinical application.

transitional nursing model;adverse event;anxiety;Meta-analysis

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.20.005

2016-06-21

胡如艷（1991-），女，山東東營人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

陳 嘉（1972-），女，吉林延吉人，碩士，副主任護師，護理部主任，碩士研究生導(dǎo)師。

方玉桂]