張偉偉，汪姣姣，方 云

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

※靜療護(hù)理

腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)對(duì)經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港患者的效果觀察

張偉偉，汪姣姣，方 云

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

目的探討腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港患者中的應(yīng)用效果。方法選取入我院行完全植入式輸液港患者為研究對(duì)象，將2014年1月—2015年1月納入患者41例為對(duì)照組，2015年2—10月納入68例患者為觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)操作方法行完全植入式輸液港置管術(shù)，觀察組在常規(guī)方法基礎(chǔ)上給予腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)。觀察比較2組患者行完全植入式輸液港后導(dǎo)管異位發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者導(dǎo)管異位發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組68例行完全植入式輸液港患者，置入長(zhǎng)度為體表預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)P波振幅為（0.75±0.31）mV；體表預(yù)測(cè)長(zhǎng)度加送3 cm時(shí)P波振幅為（3.37±1.24）mV，產(chǎn)生明顯而穩(wěn)定的特征性P波。結(jié)論腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)能有效的幫助操作者確定導(dǎo)管是否位于上腔靜脈，減少輸液港導(dǎo)管異位的發(fā)生，值得臨床借鑒使用。

腔內(nèi)心電圖；輸液港；異位

腔內(nèi)心電圖（electrocardiograhy,ECG）定位技術(shù)，引用于中心靜脈導(dǎo)管尖端定位，即將心電導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)管直接連接，通過觀察心電圖P波的變化來確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置[1－2]。目前，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)多應(yīng)用于經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally inserted central venous catheters，PICC）， 且相關(guān)研究均證實(shí)了該技術(shù)在PICC導(dǎo)管尖端定位中的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性[3－4]。 完全植入式輸液港(totally implantable access port,TIAP),簡(jiǎn)稱輸液港,是一種新型的中心靜脈置管裝置，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的下1/3或上腔靜脈與右心房的交界處，注射基座則完全埋于皮下[5]。與PICC相比，輸液港具有留置時(shí)間長(zhǎng)、全身感染率低的特點(diǎn)，因此，近年來逐漸被患者接受并在臨床得到推廣[5]。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在PICC中取得了良好效果，但在輸液港導(dǎo)管尖端定位中是否能夠獲得同樣的效益，相關(guān)研究報(bào)道較少。為了進(jìn)一步研究腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在降低輸液港異位發(fā)生情況，筆者所在科室參考PICC尖端定位的方法，將腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)運(yùn)用于輸液港植入術(shù)中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月—2015年10月在我院行完全植入式輸液港患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識(shí)清楚，能主動(dòng)配合；（2）血小板計(jì)數(shù)≥50×109g/L，凝血功能無異常；（3）簽署輸液港植入術(shù)知情同意書；（4）心電圖為竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＜14 歲或＞75 歲；（2）患者存在意識(shí)障礙，無法配合操作；（3）血小板計(jì)數(shù)≤50×109g/L，懷疑或確診為彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravasculalk coagulation,DIC)；（4）心電圖異常，P 波顯示不明顯者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取行輸液港植入術(shù)的患者109例，將2014年1月—2015年1月納入患者41例為對(duì)照組，2015年2—10月納入68例患者為觀察組。對(duì)照組，男19例，女22例；年齡為（42.9±13.5）歲；疾病類型：淋巴瘤 9 例，急性淋巴細(xì)胞性白血病13例，急性髓系白血病19例。觀察組，男 39 例，女 29 例；年齡為（45.5±11.7）歲；疾病類型：淋巴瘤13例，急性淋巴細(xì)胞性白血病25例，急性髓系白血病30例。2組患者均采用美國(guó)巴德輸液港套件，經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港。2組患者性別、年齡、疾病類型、輸液港套件等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器與材料 便攜式心電監(jiān)護(hù) （DASH 2500 GE medical systems），便攜血管超聲儀（BARD 視銳5），美國(guó)巴德三向瓣膜式輸液港套件，心電適配轉(zhuǎn)換器，切開縫合包，0.2%利多卡因，生理鹽水，20 mL注射器，肝素帽等。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 對(duì)照組 （1）置管前準(zhǔn)備，患者取平臥位連接心電監(jiān)護(hù)，觀察并打印II導(dǎo)聯(lián)下的體表心電圖波形，觀察P波振幅和波形。在B超引導(dǎo)下選擇和評(píng)估擬置管靜脈，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈[6]，觀察靜脈是否存在解剖畸形、扭曲、血管腫瘤等。（2）完全植入式輸液港置管?；颊呒缦聣|枕頭，取頭低位并轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)。以鎖骨上小窩的頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，測(cè)量此穿刺點(diǎn)至患者第2和第3肋間隙的距離，即為導(dǎo)管的體表預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。以穿刺點(diǎn)和埋輸液港部位為中心進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑為15 cm以上，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，建立最大化無菌屏障。穿刺點(diǎn)采用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在B超引導(dǎo)下行穿刺點(diǎn)穿刺,針尖指向同側(cè)乳頭，當(dāng)順暢回抽到靜脈血時(shí)，分離針頭與注射器，送入穿刺導(dǎo)絲，退出穿刺針。在穿刺點(diǎn)做橫向約1 cm切口，分離淺筋膜，沿導(dǎo)絲送入可撕脫的置管鞘，退出導(dǎo)絲，將經(jīng)生理鹽水預(yù)沖好的導(dǎo)管經(jīng)置管鞘送入上腔靜脈至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。鎖骨下二橫指用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后橫向切開皮膚3 cm，鈍性分離皮下組織，根據(jù)輸液港體大小制作囊袋。從囊袋切口中點(diǎn)至穿刺點(diǎn)做皮下隧道拉回導(dǎo)管，將導(dǎo)管裁剪至合適長(zhǎng)度連接注射基座并上鎖固定。插針作抽吸測(cè)試，確保無阻力抽回血、注入生理鹽水無滲漏后將注射基座放入囊袋，充分止血后縫合。（3）置管結(jié)束后，患者立即送至放射科行X線照射,確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2.2 觀察組 置管前準(zhǔn)備方法與對(duì)照組相同，與對(duì)照組不同的是，當(dāng)導(dǎo)管送入上腔靜脈至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)，觀察組采用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，操作步驟如下。（1）操作者將導(dǎo)管末端連接肝素帽，插入已裝滿生理鹽水的20 mL注射器，注射器針頭外露約2/3，回抽見回血后確認(rèn)導(dǎo)管位于血管內(nèi)；（2）助手將心電適配轉(zhuǎn)換器的一端與患者右上肢的心電導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)線連接，另一端與注射器外露的2/3連接，觀察此時(shí)心電圖波形及P振幅；（3）心電圖分析：如未出現(xiàn)穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖，檢查各導(dǎo)聯(lián)之間的連接，操作者需避免與各金屬連接處接觸。為增強(qiáng)導(dǎo)電性，操作者可向?qū)Ч軆?nèi)勻速緩慢推注生理鹽水后停頓片刻，觀察此時(shí)腔內(nèi)心電圖P波是否抬高并記錄P波波形及振幅，記為“0 cm”。為獲得更加穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖及特征性P波，將導(dǎo)管在體表預(yù)測(cè)長(zhǎng)度基礎(chǔ)上緩慢加送3 cm至患者體內(nèi)，觀察并記錄P波波形及振幅，記為“+3 cm”。當(dāng)出現(xiàn)穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖但未出現(xiàn)特征性P波抬高時(shí)，需將導(dǎo)管回抽約10 cm并再次送管，反復(fù)不超過3次。如患者出現(xiàn)心律失常等不適，立即停止送管并將導(dǎo)管回抽。采用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)將導(dǎo)管送入上腔靜脈至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后，將注射基座放入囊袋，充分止血后縫合的方法同對(duì)照組。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）導(dǎo)管是否發(fā)生異位。評(píng)價(jià)依據(jù)：X線顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處,即導(dǎo)管超出右主支氣管3 cm或氣管隆突下6 cm范圍為在位標(biāo)準(zhǔn)[5]。2組患者均于置管結(jié)束后立即行X線拍片，以確定導(dǎo)管尖端位置。（2）觀察組不同導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)入患者體內(nèi)時(shí)P波振幅數(shù)值。分別記錄和比較觀察組患者體表心電圖、導(dǎo)管尖端位于“0 cm”、“+3 cm”時(shí)3個(gè)水平的P波振幅情況。P波振幅為心電圖等電位至P波最高點(diǎn)或最低點(diǎn)的距離[7]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)雙人核對(duì)無誤后采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者一般資料和觀察組的P波振幅情況采用描述性分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組行完全植入式輸液港患者導(dǎo)管異位發(fā)生率的比較 行完全植入式輸液港后，對(duì)照組患者導(dǎo)管發(fā)生異位有4例，觀察組患者均未發(fā)生異位，觀察組患者導(dǎo)管異位發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組行完全植入式輸液港患者導(dǎo)管異位發(fā)生率的比較

2.2 觀察組不同導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)入患者體內(nèi)心電圖P波振幅情況 68例行完全植入式輸液港患者，置入長(zhǎng)度為體表預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)P波振幅為（0.75±0.31）mV；體表預(yù)測(cè)長(zhǎng)度加送3 cm時(shí)P波振幅為（3.37±1.24）mV，產(chǎn)生明顯而穩(wěn)定的特征性P波，具體見表2。

表2 觀察組不同導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)入患者體內(nèi)心電圖P波振幅情況

3 討論

3.1 腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)可降低經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港患者導(dǎo)管異位發(fā)生 心臟搏動(dòng)是由于竇房結(jié)產(chǎn)生電活動(dòng)，通過希氏束將電活動(dòng)下傳至心房和心室，引起心臟收縮和舒張。電活動(dòng)可通過體表電極傳輸?shù)叫碾妶D機(jī)并顯示出來，即為體表心電圖。而將電極貼片連接至靠近心房的導(dǎo)管時(shí)，電活動(dòng)通過導(dǎo)管傳輸?shù)叫碾妶D機(jī)，記錄的電活動(dòng)即為腔內(nèi)心電圖[8]。P波作為右心房除極波，當(dāng)導(dǎo)管位于上腔靜脈以外的位置時(shí)，腔內(nèi)心電圖與體表心電圖相同，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈并靠近右心房時(shí)，P波即逐漸升高，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心房時(shí),P波抬高達(dá)到高峰或出現(xiàn)雙向P波,當(dāng)導(dǎo)管繼續(xù)深入右心房時(shí)，P波又繼續(xù)下降或出現(xiàn)反向P波[9]。頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈，所形成的夾角為靜脈角。經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入的輸液港，沿頸內(nèi)靜脈經(jīng)頭臂靜脈至上腔靜脈，在本研究中對(duì)照組4例患者的導(dǎo)管均在靜脈角處反折至鎖骨下靜脈，原因分析可能為患者靜脈角夾角過大，穿刺點(diǎn)距離靜脈角位置過小導(dǎo)致。何虹等[10]將腔內(nèi)心電圖技術(shù)應(yīng)用在PICC定位時(shí)，判斷導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的靈敏度為97.67%，特異度100%。而郭玲等[3]研究表明經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，因置入導(dǎo)管長(zhǎng)度短，導(dǎo)管導(dǎo)絲較粗從而更易獲得穩(wěn)定而有特征性P波的腔內(nèi)心電圖。因此觀察組行完全植入式輸液港68例患者，使用腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位，P波振幅均明顯增加，X線拍片顯示導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈內(nèi)。

3.2 不同導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)入患者體內(nèi)心電圖P波振幅有所不同，有特征性P波以確定導(dǎo)管位于上腔靜脈內(nèi) 腔內(nèi)心電圖定位操作應(yīng)用于瓣膜式導(dǎo)管時(shí)，操作者勻速向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水，使導(dǎo)管前端瓣膜開放，電活動(dòng)以生理鹽水和導(dǎo)絲為介質(zhì)傳出。有研究報(bào)道腔內(nèi)心電圖技術(shù)可有效且準(zhǔn)確地應(yīng)用在瓣膜式PICC的頭端定位中[11]。但該技術(shù)應(yīng)用在本研究中的瓣膜式輸液港導(dǎo)管中時(shí)，腔內(nèi)心電圖P波在“0 cm”時(shí)振幅為 （0.75±0.31）mV，較體表心電圖P波振幅[（0.34±0.13）mV]抬高并不明顯，難以判斷其是否為特征性P波；而在“＋3 cm”時(shí)P波顯著抬高，其振幅為（3.37±1.24）mV，明顯高于前者。分析原因可能為瓣膜式輸液港導(dǎo)管的導(dǎo)絲頭端距離導(dǎo)管盲端約有3 cm，而瓣膜式PICC導(dǎo)管的導(dǎo)絲頭端距離導(dǎo)管盲端約1 cm。當(dāng)輸液港導(dǎo)管長(zhǎng)度為“0 cm”時(shí)，生理鹽水不足以將電活動(dòng)傳導(dǎo)出來，當(dāng)導(dǎo)管長(zhǎng)度為“+3 cm”時(shí)，電活動(dòng)可直接沿金屬導(dǎo)絲傳導(dǎo)出來，從而更易產(chǎn)生明顯而穩(wěn)定的特征性P波。因此，建議未來置管并引用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)時(shí)，導(dǎo)管長(zhǎng)度需在體表預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上加3 cm。但患者如出現(xiàn)心律失常等不適時(shí)，應(yīng)立即停止送管。此外，有國(guó)內(nèi)外研究均表明，可根據(jù)P波振幅高度確定導(dǎo)管尖端位置[9，12]，但本研究中未得出此結(jié)論，分析其主要原因可能為樣本量較小。本研究?jī)H以是否有特征性P波判斷導(dǎo)管是否位于上腔靜脈，而未對(duì)P波增高的幅度與導(dǎo)管尖端位置的相關(guān)性進(jìn)行觀察和分析。因此為避免導(dǎo)管位置過深，進(jìn)入患者體內(nèi)導(dǎo)管長(zhǎng)度仍為體表預(yù)測(cè)長(zhǎng)度[13]，當(dāng)觀察組在“＋3 cm”位置獲得特征性P波后，需將導(dǎo)管回抽至“0 cm”，最終導(dǎo)管尖端位置由X線拍片確認(rèn)。

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Effect of Intracavitary electrocardiograhy for Positioning Tip of Totally Implantable Access Port by Internal Jugular Vein

ZHANG Wei－wei,WANG Jiao－jiao,FANG Yun
(Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China)

ObjectiveTo discuss the effect of intracavitary ECG (IECG)on positioning the tip of totally implantable access port(TIAP)by internal jugular vein.MethodsForty－one patients with TIAP from January 2014 to January 2015 were involved as control group with routine implantation of TIAP while another 68 patients from February 2015 to October 2015 as observation group with IECG for positioning the tip of TIAP.The incidence rate of ectopy of catheter in two groups was compared.ResultsThe incidence rate of ectopy of catheter in observation group was lower than that in control group（P＜0.05）.In observation group,when the length of the catheter reached the prediction length of body surface,the P－wave amplitude was 0.75±0.31 mV;and once prediction length of body surface was 3cm deeper,the P－wave amplitude was 3.37±1.24 mV,and the P－wave was clear and stable.ConclusionIECG is conducive to positioning the tip of TIAP to determine whether the catheter is in the superior vena cava or not,thus reduces the incidence of ectopy of catheter,and it is worthy of clinical promotion.

intracavitary ECG;totally implantable access port;ectopy of catheter

R472.9

A

10.16460/j.issn1008－9969.2016.20.064

2016－01－09

2014年度華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究基金（2014LC023）

張偉偉（1985－），女，山東濰坊人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

方 云（1973－），女，湖北武漢人，研究生學(xué)歷，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)。

周春蘭 謝文鴻]