劉 婧，肖 頻，白 玫

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新型隱球菌性腦膜腦炎1例

劉 婧，肖 頻，白 玫

新型隱球菌；腦膜腦炎；用藥分析

1 病例報告

患者，男，45歲，于2015-11-10開始無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以前額部持續(xù)性脹痛為主，感覺發(fā)熱，但未測體溫，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無咖啡色液體，伴頭昏和四肢疲軟，至診所拔火罐治療，癥狀無明顯緩解，遂于2015-11-20到鎮(zhèn)衛(wèi)生所治療，住院期間出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫39 ℃，予以頭孢類抗生素(具體不詳)等藥物治療，治療效果不佳，2015-11-27轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)匾凰揍t(yī)院，行肺部CT示：左下肺異常密度影，考慮結(jié)核改變？頭顱MRI示：雙側(cè)半卵圓中心腔隙灶，予以靜脈滴注頭孢唑肟鈉和左氧氟沙星抗感染治療3d，頭痛、發(fā)熱癥狀無明顯改善。2015-12-01為進一步診治入我院，入院時患者精神差，體質(zhì)量無明顯下降，查體：體溫38.5 ℃，脈搏112次/min，呼吸20次/min，血壓106/78mmHg；神志清楚，口齒清晰，可見水平短陣細(xì)小眼震，鞏膜輕度黃染；頸抵抗，頦胸距3橫指；肌力、肌張力、腱反射正常，病理征陰性，克氏征陰性，共濟檢查不能配合。入院時輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)(whitebloodcount，WBC)4.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)76%，淋巴細(xì)胞百分比(L%)18%；肝腎功能、凝血功能、血沉、抗結(jié)核抗體、風(fēng)濕系列、C反應(yīng)蛋白、心肌梗死3項、大小便常規(guī)大致正常。既往有左腎切除和乙型肝炎病史，2011年開始服用拉米夫定至今。否認(rèn)其他基礎(chǔ)疾病。否認(rèn)鴿子接觸史。入院診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(結(jié)核性腦膜腦炎？)。

表1 新型隱球菌性腦膜腦炎患者腦脊液檢查結(jié)果

2 討 論

2.2 顱內(nèi)高壓的控制 對于新型隱球菌感染患者，由感染所導(dǎo)致的腦脊液循環(huán)障礙，50%以上新型隱球菌腦膜炎患者會發(fā)生顱內(nèi)壓增高，進行性的顱內(nèi)壓升高是此類患者致殘致死的重要原因，因此，決定隱球菌性腦膜腦炎預(yù)后最重要的因素之一是控制腦脊液壓力[9]。處理高顱壓的方法有藥物治療(如糖皮質(zhì)激素、利尿藥、甘露醇等)，對于腦脊液壓力≥250mmH2O，排除伴肉芽腫和阻塞性腦積水等禁忌證，處理高顱壓的方法包括連續(xù)腰穿間斷引流、腰椎置管引流、腦室腹腔分流等方法，其中腰穿間斷引流是最為有效和快速降顱壓的方法[3]。有研究表明，對于隱球菌腦膜炎感染者，在全身應(yīng)用抗真菌的前提下，腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)創(chuàng)傷小，能有效降低顱內(nèi)壓，避免了大量應(yīng)用脫水藥導(dǎo)致腎功能損害和水電解質(zhì)紊亂，同時促進腦脊液循環(huán)，防止腦室堵塞而發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，為抗真菌治療贏得時間[10，11]。在該患者進行的3次腰穿腦脊液檢查中，第1次和第3次分別為230mmH2O和120mmH2O，腦脊液壓力未達到引流標(biāo)準(zhǔn)，再加之考慮引流可使患者處于繼發(fā)細(xì)菌感染的危險，引流可能繼發(fā)各種感染，因此，采用靜脈滴注降顱壓藥物治療。

在治療過程中，患者大多時候頭痛嚴(yán)重，先后使用了甘露醇、甘油果糖、七葉皂苷鈉、呋塞米脫水降低顱內(nèi)壓，效果一般?；颊叨啻螐?fù)查CT未見異常，但可見溝回變淺，分析其主要原因可能是新型隱球菌感染導(dǎo)致腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和緊密連接開放，破壞了血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，進而使得其通透性增加[12]，甘露醇注射液通過提高血漿滲透壓，使組織內(nèi)的水分進入血管內(nèi)，降低顱內(nèi)壓，甘油果糖注射液是高滲制劑，通過高滲透性脫水，能使腦水分含量減少，降低顱內(nèi)壓，而該患者血腦屏障可能已存在缺陷，甘露醇和甘油果糖可通過血腦屏障，繼續(xù)使用效果不明顯甚至用量過大還會加重腦水腫，升高顱內(nèi)壓，不建議使用。對于七葉皂苷鈉，說明書中明確指出，腎功能不全者禁用，該患者使用不合理。呋塞米通過大量利尿后，血容量減少，通過液體的平衡調(diào)節(jié)，使組織中的水分進入血液而產(chǎn)生脫水作用，從而降低顱內(nèi)壓，患者頭痛嚴(yán)重時臨時加用呋塞米可緩解，但呋塞米易導(dǎo)致鉀大量丟失，患者既往乙肝病史，易造成肝昏迷，同時，糖皮質(zhì)激素也容易低血鉀，因此，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)護患者腎功能、血鉀濃度。

2.3 糖皮質(zhì)激素的使用 有研究表明，糖皮質(zhì)激素早期椎管注射配合全身給藥，可減輕中毒癥狀和抗真菌藥物的不良反應(yīng)，對降低腦脊液中蛋白含量、減輕腦膜粘連、減少后遺癥，降低病死率有重要作用[13]。另有研究表明，在接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者中，未觀察到明顯獲益，事實上，死亡和病情惡化更多見于使用糖皮質(zhì)激素的患者，非腎上腺皮質(zhì)功能減退患者使用糖皮質(zhì)激素使患者的炎性反應(yīng)、細(xì)胞免疫、體液免疫功能減弱，使原有感染不能得到控制，不利于真菌的殺滅，另一方面，糖皮質(zhì)激素具有減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染癥狀的作用，掩蓋患者的病情，不利于初始疾病的治療，真菌的有效控制[14]。因此，糖皮質(zhì)激素用的得當(dāng)可有效縮短中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病程，促進疾病的治療轉(zhuǎn)歸；用的不當(dāng)，反而加重疾病的進展，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者中運用糖皮質(zhì)激素，注意把握適當(dāng)時間、合適劑量和合適療程。

該患者治療過程中加用甲潑尼龍琥珀酸鈉后頭痛明顯減輕，但頸項抵抗、頦胸距4橫指，顱高壓癥狀仍然存在，停用激素后患者頭痛反彈同前，再次加用患者頭痛稍減輕。因此，只有在有效、足量抗真菌治療和顱壓控制較好的前提下，同時密切觀察病情變化，使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防腦膜粘連才較為安全，該患者感染控制不佳，盲目加用糖皮質(zhì)激素欠妥。運用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療腦水腫，正確的用法是肌內(nèi)注射或靜脈注射，每4～6h1次，每次40～125mg，甲潑尼龍琥珀酸鈉的生物半衰期為30min，血藥濃度達峰值后下降迅速，該患者采用80mg，1次/d的用法，不能很好地發(fā)揮藥效。停藥后患者頭痛反彈同前，激素使用不宜即刻停藥，應(yīng)逐漸減量，避免突然停用出現(xiàn)各種不同的反應(yīng)。

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(2016-07-22收稿 2016-09-27修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

劉 婧，碩士，臨床藥師。

330001 南昌，武警江西總隊醫(yī)院藥劑科

白 玫，E-mail：52016127@qq.com

R519.4；R969.3