張鳳玲 ，劉 美 ，陳鳳菊 ，曾鐵英

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 a.腫瘤科；b.護(hù)理部，湖北 武漢 430000）

【循證護(hù)理】

放射性口腔黏膜炎患者的集束化循證護(hù)理

張鳳玲a，劉 美a，陳鳳菊a，曾鐵英b

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 a.腫瘤科；b.護(hù)理部，湖北 武漢 430000）

目的 形成一種集束化的臨床護(hù)理路徑為放射性口腔黏膜炎患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。方法 建立循證護(hù)理專家團隊，檢索The Cochrane Library、JBI、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等關(guān)于放射性口腔黏膜炎護(hù)理干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行評價、整理和歸類，制定放射性口腔黏膜炎的循證護(hù)理實踐路徑，對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，應(yīng)用于臨床實踐。將2014年12月—2015年6月運用循證護(hù)理實踐路徑的42例放射性口腔黏膜炎患者作為干預(yù)組，2014年5—11月未納入循證實踐流程的40例患者作為對照組，比較2組患者相關(guān)癥狀。結(jié)果 干預(yù)組患者在體質(zhì)量下降、癥狀持續(xù)時間、口腔疼痛、口腔干燥、進(jìn)食困擾、睡眠受損方面均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 循證護(hù)理對改善臨床護(hù)理工作具有重要意義，體現(xiàn)了護(hù)理工作的科學(xué)性，而集束化體現(xiàn)了護(hù)理工作的連貫性與整體性，將一系列循證證據(jù)應(yīng)用于放射性口腔黏膜炎患者的整體照護(hù)，提高了患者癥狀管理的有效性，改善了患者的舒適度。

放射性口腔黏膜炎；集束化護(hù)理；循證護(hù)理

放射性口腔黏膜炎 （radiotherapy-induced oral mucositis，RIOM）是頭頸部放射治療最常見的并發(fā)癥[1]，是因放射線電離輻射而引起的口腔黏膜損傷，表現(xiàn)為口腔黏膜不同程度的炎性改變、疼痛、干燥、敏感、潰瘍等不適[2-3]，幾乎所有接受頭頸部放療的患者都會發(fā)生不同程度的口腔黏膜損傷[4]。放射性口腔黏膜炎的發(fā)生嚴(yán)重影響著患者治療期間的生活質(zhì)量[4-5]，因為口腔極度的干燥不適、吞咽困難、言語困難和疼痛，影響患者的舒適度、溝通交流、飲食和睡眠[6-7]，甚至因此發(fā)生嚴(yán)重感染與營養(yǎng)不良，影響患者對治療的依從性，增加醫(yī)療費用，最終影響患者的治療進(jìn)度和預(yù)后。國外有關(guān)口腔黏膜炎循證護(hù)理實踐的報道指出，循證護(hù)理實踐可以在一定程度上減少中重度放射性口腔黏膜炎的發(fā)生、縮短周期、緩解患者的痛苦[8-9]。本科室運用循證的方法，推行放射性口腔黏膜炎的集束化循證護(hù)理實踐，制定出放射性口腔黏膜炎的整體護(hù)理流程，并應(yīng)用于臨床，給放射性口腔黏膜炎患者提供更規(guī)范科學(xué)的護(hù)理。

1 對象與方法

1.1 循證護(hù)理團隊的建立 集束化循證護(hù)理實踐流程的建立與推行，需要一個多層次的專家團隊[10]，因此，在我科首先成立了放射性口腔黏膜炎循證護(hù)理團隊，包括頭頸腫瘤科教授1名、醫(yī)生2名、護(hù)理部主任1名、腫瘤科總護(hù)士長1名、病房護(hù)士長5名、具有碩士學(xué)位的護(hù)士以及在讀護(hù)理研究生3名、臨床責(zé)任護(hù)士6名，人員分工情況見表1。

表1 循證護(hù)理團隊成員及分工

1.2 證據(jù)資源的檢索 檢索The Cochrane Library、JBI、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)評價、循證護(hù)理實踐報告全文，同時檢索了美國國立指南庫 （National Guideline Clearinghouse,NGC）、多國癌癥支持治療學(xué)會（Multinational Association for Supportive Care in Cancer,MASCC）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）、美國腫瘤護(hù)士協(xié)會（Oncology Nursing Society,ONS）網(wǎng)站現(xiàn)有的相關(guān)實踐指南全文。中文檢索詞使用“口腔黏膜炎”、“口腔炎”、“口腔潰瘍”，英文檢索詞使用 “oralmucositis”、“stamotitis”進(jìn)行檢索。以 Pubmed 為例，輸入檢索式（oralmucositis）[title]OR stamotitis[title])，將文獻(xiàn)年限定為近10年以內(nèi)（自2004年3月—2014年3月期間公開發(fā)表的文獻(xiàn)），文獻(xiàn)的類型選擇為系統(tǒng)綜述、Meta分析、指南或隨機對照研究（randomized controlled trials,RCT），并通過閱讀文章題目進(jìn)行初步篩選，閱讀摘要進(jìn)行第2次篩選，入選的文章再進(jìn)行詳讀與評價。

1.3 信息資源的整合 最終納入側(cè)重于護(hù)理干預(yù)的指南3篇、循證護(hù)理實踐報告5篇、系統(tǒng)綜述5篇、書本資料1本，作為制定循證護(hù)理實踐路徑的主要參考。將檢索到的文獻(xiàn)資源按主題進(jìn)行分類整合，將放射性口腔黏膜炎的整體護(hù)理分為預(yù)防、評估、口腔護(hù)理、疼痛管理、營養(yǎng)管理、心理護(hù)理與其他干預(yù)7個方面。根據(jù)證據(jù)的推薦級別，將檢索到的有關(guān)放射性口腔黏膜炎循證護(hù)理的文獻(xiàn)資料，按照主題和證據(jù)的推薦強度逐個進(jìn)行歸類，證據(jù)推薦強度分為“強烈推薦”“可能有效”“需要權(quán)衡利弊”“效果未證實”“可能無效”和“不推薦”6 個級別[10]，其中“強烈推薦”的證據(jù)是目前經(jīng)系統(tǒng)地評價，有充分證據(jù)證實有效，且應(yīng)用起來利大于弊的干預(yù)措施；“可能有效”的證據(jù)是被少量高質(zhì)量的RCT文獻(xiàn)、meta分析證實有效，或?qū)＜覀€人建議未經(jīng)系統(tǒng)評價的干預(yù)措施，比“強烈推薦”級別的證據(jù)弱；“需要權(quán)衡利弊”的是一些在臨床中使用時需要根據(jù)患者個體情況與環(huán)境來嚴(yán)格權(quán)衡利弊的干預(yù)措施；“效果未證實”是目前沒有高質(zhì)量的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)說明有效的干預(yù)措施；“可能無效”是較“不推薦”這一級別說服力更弱的一些干預(yù)措施，可能來自于少數(shù)RCT文獻(xiàn)或者一些個案報道證實干預(yù)措施無效；“不推薦”是指已經(jīng)被系統(tǒng)地證實無效或者采取某些干預(yù)措施后弊大于利的一些證據(jù)。其中，利弊平衡、效果未證實和可能無效的干預(yù)措施因為推薦級別低，在本次循證護(hù)理路徑制定中不考慮采用，所以在放射性口腔黏膜炎集束化循證護(hù)理干預(yù)匯總表中未羅列。證據(jù)歸納結(jié)果見表2。

表2 放射性口腔黏膜炎集束化循證護(hù)理干預(yù)措施匯總表

續(xù)表2

1.4 放射性口腔黏膜炎循證護(hù)理干預(yù)路徑的形成

在證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上，將推薦意見與臨床實際及患者意愿相結(jié)合，形成可行的臨床實踐方案，制定可執(zhí)行的護(hù)理實踐流程，即放射性口腔黏膜炎患者的集束化循證護(hù)理路徑，見文后圖1。

1.5 人員培訓(xùn)與實施 循證護(hù)理實踐路徑形成后，對腫瘤科護(hù)理人員進(jìn)行知識培訓(xùn)，規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)護(hù)人員處理放射性口腔黏膜炎的認(rèn)知與行為[11]，并制定相關(guān)制度與資料，保證護(hù)理干預(yù)措施的落實。

1.6 效果評價與反饋 2014年12月—2015年6月，納入放射性口腔黏膜炎集束化循證護(hù)理實踐的患者均為頭頸部放療的鼻咽癌患者，共42例。循證護(hù)理實踐路徑應(yīng)用于臨床后，采用WHO口腔黏膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)評估患者放射性口腔黏膜炎的癥狀級別；對口腔疼痛、口腔敏感、口腔干燥、味覺改變、進(jìn)食困擾及睡眠受損嚴(yán)重程度采用0～10分評分方式[12]進(jìn)行記錄，同時記錄患者口腔黏膜炎持續(xù)時間與患者體質(zhì)量變化，將前期（2014年5—11月）未納入循證實踐流程的40例患者進(jìn)行回顧性分析作為對照組。干預(yù)組與對照組在性別、年齡分布、基礎(chǔ)體質(zhì)量、放療方式與放療總劑量5個方面進(jìn)行基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，人口學(xué)特征比較采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，干預(yù)組患者在體質(zhì)量下降、癥狀持續(xù)時間、口腔疼痛、口腔干燥、進(jìn)食困擾、睡眠受損方面均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者放射性口腔黏膜炎相關(guān)癥狀的比較

3 討論

3.1 放射性口腔黏膜炎集束化循證護(hù)理實踐必須建立在循證文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上 循證護(hù)理實踐是同時綜合考慮了干預(yù)措施的科學(xué)性、專家的經(jīng)驗與患者本身的喜好和個體的特殊性而做出臨床決策的一種工作方式，是促進(jìn)護(hù)理臨床工作由經(jīng)驗性決策走向科學(xué)性決策的重要手段[10]，而將理論轉(zhuǎn)化到臨床實踐不僅需要通過全面評估來保證干預(yù)措施利益的最大化和弊端的最小化，還要考慮干預(yù)措施可行性來保證能夠很好的執(zhí)行和完成[26]。因此證據(jù)進(jìn)行評價、歸類整理后，需要在可行的基礎(chǔ)上形成臨床護(hù)理路徑。本次在放射性口腔黏膜炎集束化循證護(hù)理路徑形成的過程中，有一些關(guān)于便捷性、經(jīng)濟性和可行性方面的考慮而做出決策的取舍。比如，用來預(yù)防放射性口腔黏膜炎發(fā)生的含漱液選擇暫無統(tǒng)一的規(guī)定，也暫無有力的證據(jù)表明白開水、生理鹽水或碳酸氫鈉溶液中哪一種更有意義，因此建議患者根據(jù)個人的喜好、生活習(xí)慣與便捷性來選擇[14]。關(guān)于局部止痛含漱液的選擇，在不違背現(xiàn)有證據(jù)的原則上，通過與小組內(nèi)部腫瘤科教授與醫(yī)生的商議而做決策。用于局部止痛治療的含漱液，使用推薦的含有利多卡因的含漱液。放射性口腔黏膜炎高?；颊邞?yīng)該有標(biāo)準(zhǔn)化的口腔保健計劃與口腔護(hù)理方案，同時應(yīng)該有標(biāo)準(zhǔn)化的放射性口腔黏膜炎評估流程與工具[17]，在遵循此原則的基礎(chǔ)上設(shè)計了放射性口腔黏膜炎風(fēng)險評估工具，對所有頭頸部放療的患者進(jìn)行放射性口腔黏膜炎風(fēng)險評估，并根據(jù)評估結(jié)果給予個性化的護(hù)理干預(yù)與指導(dǎo)。其中，標(biāo)準(zhǔn)化的口腔保健計劃包括定期進(jìn)行口腔科專業(yè)檢查，及時處理口腔基礎(chǔ)問題，正確的刷牙方式與頻率，進(jìn)食后漱口習(xí)慣的養(yǎng)成，放射性口腔黏膜炎發(fā)生期間飲食的篩選。標(biāo)準(zhǔn)化的口腔護(hù)理方案的制定參考了美國腫瘤護(hù)理協(xié)會的循證護(hù)理實踐資料[8，27]，可以根據(jù)放射性口腔黏膜炎不同嚴(yán)重程度選擇特定的護(hù)理干預(yù)措施。關(guān)于放射性口腔黏膜炎的評估，其內(nèi)容應(yīng)該包括客觀癥狀、主觀癥狀（疼痛、干燥、敏感性）和口腔功能狀態(tài)（吞咽、發(fā)聲和咀嚼）3個方面[17]，基于簡明、實用、全面的原則，制定了特定的放射性口腔黏膜炎觀察表，綜合了WHO的口腔黏膜炎評估工具、視覺模擬評估分法以及口腔功能評估問卷評估患者的口腔狀況，進(jìn)行全面的放射性口腔黏膜炎觀察、評估和記錄。對于非住院放療的患者，指導(dǎo)患者定期對放射性口腔黏膜炎進(jìn)行自評，并根據(jù)不同情況選擇不同的口腔護(hù)理方式與飲食形態(tài)[23]。關(guān)于患者的心理干預(yù)方面，有1篇文獻(xiàn)探討了頭頸部腫瘤患者的心理體驗與壓力來源[28]，而關(guān)于護(hù)理干預(yù)與心理護(hù)理，僅有1篇系統(tǒng)綜述針對頭頸部腫瘤患者的心理干預(yù)方法做了證據(jù)評價，指出有必要持續(xù)有效的對患者進(jìn)行心理的評估與隨訪，但是并未得出明確有效的干預(yù)方式[24]，因此在循證護(hù)理路徑的制定中，心理干預(yù)略顯不足。

3.2 循證護(hù)理實踐在臨床展開應(yīng)注意護(hù)士培訓(xùn)、患者教育與多學(xué)科合作 臨床護(hù)理路徑制定后，需要在臨床進(jìn)行推廣和施行。護(hù)士應(yīng)學(xué)會并掌握放射性口腔黏膜炎的相關(guān)知識，包括放射性口腔黏膜炎的發(fā)生、發(fā)展、評估與干預(yù)，充分知曉患者放射性口腔黏膜炎的發(fā)生情況，才能給予專業(yè)的指導(dǎo)與處理[15]，護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)與科學(xué)的護(hù)理可以改善對這一類患者的護(hù)理質(zhì)量，減少患者的痛苦體驗[25]。而對于循證護(hù)理工作的開展，臨床護(hù)士作為第一執(zhí)行人，首先必須有相關(guān)的知識和信念，對循證護(hù)理有一定的認(rèn)識，才能讓行動更為積極主動，才能保證工作有效的開展與落實[29]。因此，在開展和實施新規(guī)范之初，首先對腫瘤科一線護(hù)理人員進(jìn)行循證護(hù)理理念和新的護(hù)理路徑的普及培訓(xùn)，包括循證護(hù)理的概念、意義、如何開展，以及循證護(hù)理路徑形成的過程、其科學(xué)性與價值、如何執(zhí)行等。當(dāng)新的護(hù)理路徑用于臨床工作中時，行政上的支持與干預(yù)是保證順利開展的推動因素[26]，因此各病區(qū)護(hù)士長是執(zhí)行的首要推動人，不僅需要把放射性口腔黏膜炎的護(hù)理納入日常質(zhì)控工作中，也需要給予護(hù)士人力、環(huán)境甚至經(jīng)濟上的支持。為了保證患者對干預(yù)措施充分知曉，在整理證據(jù)的基礎(chǔ)上，制定了《放射性口腔黏膜炎護(hù)理手冊》，包括放射性口腔黏膜炎知識介紹、基礎(chǔ)口腔衛(wèi)生保健方法、自我評估、疼痛管理、口腔護(hù)理、飲食照顧的指引，還附帶一份格式化的癥狀自我管理記錄表，幫助患者記錄自身放射性口腔黏膜炎發(fā)生發(fā)展情況和采取的健康促進(jìn)行為。

3.3 循證護(hù)理實踐可以有效改善患者癥狀，但實施過程中需全程評價與反饋 效果反饋是檢驗循證護(hù)理實踐有效性的關(guān)鍵，通過多途徑、多方面收集資料，比較實施前后的利與弊，檢驗預(yù)期成果是否達(dá)到，以及各種現(xiàn)存的影響因素，可以促進(jìn)工作的進(jìn)一步完善[26]。本次循證護(hù)理實踐中，效果反饋包括了患者、護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)士長質(zhì)控反饋4個方面。其中患者反饋包括患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生的情況、病程與轉(zhuǎn)歸、患者主訴口腔不適體驗、對干預(yù)措施的應(yīng)用評價、對護(hù)理過程中護(hù)士角色的認(rèn)同。護(hù)士的反饋主要包括對干預(yù)效果的主觀意見、流程與各種工具使用的便捷性、干預(yù)措施執(zhí)行的阻礙或促進(jìn)因素；醫(yī)生的反饋主要包括患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生發(fā)展的整體情況、醫(yī)護(hù)合作情況；而護(hù)士長質(zhì)控反饋包括過程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)，因此日常工作中護(hù)理路徑的落實情況、主要存在的問題及原因、患者的反饋、患者的轉(zhuǎn)歸、醫(yī)護(hù)的合作性問題都包括其中。所有的評價反饋都使用格式化的問卷進(jìn)行收集。在此次循證護(hù)理實踐的反饋中，發(fā)現(xiàn)循證護(hù)理實踐對于縮短放射性口腔黏膜炎發(fā)生發(fā)展的時間、緩解患者放射性口腔黏膜炎期間的不適體驗、改善患者的營養(yǎng)狀況有意義，同時主觀上融洽了護(hù)患關(guān)系，提高了患者對護(hù)理工作價值的認(rèn)同感。循證護(hù)理路徑的實施雖然得到了患者積極的反饋，但是護(hù)士認(rèn)為頻繁的評估增加了護(hù)理工作量，工作壓力更大，護(hù)士長在質(zhì)控中也發(fā)現(xiàn)存在評估和健康宣教不足的情況。通過對反饋信息的系統(tǒng)分析，將在下一步工作中分析問題，并提出改進(jìn)意見，逐步完善流程與機制。

圖1 放射性口腔黏膜炎患者集束化循證護(hù)理路徑圖

循證護(hù)理實踐的開展促進(jìn)護(hù)理工作由經(jīng)驗性決策向科學(xué)化決策發(fā)展，通過循證的方法能夠有效改善放射性口腔黏膜炎患者的預(yù)后，但是在開展循證護(hù)理實踐的過程中，需要進(jìn)行嚴(yán)格的證據(jù)評價。把證據(jù)應(yīng)用于臨床時，應(yīng)該結(jié)合臨床實際工作制定出可行的實施方案，對決策執(zhí)行者及患者進(jìn)行知識教育，完善保障與支持制度促進(jìn)循證護(hù)理實踐的有效落實，最后評價反饋實踐效果進(jìn)一步改進(jìn)。本次放射性口腔黏膜炎集束化循證護(hù)理的實踐中，因為國內(nèi)的循證護(hù)理尚處于起步階段，因此本次的循證護(hù)理實踐中搜集到有關(guān)放射性口腔黏膜炎的護(hù)理相關(guān)指南或高質(zhì)量的循證護(hù)理資源幾乎均來源于國外，其中放射性口腔黏膜炎的營養(yǎng)管理與心理干預(yù)方面的文獻(xiàn)較少，需要在以后的護(hù)理工作中進(jìn)一步探討。

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Bundle Evidence-based Nursing for Patients w ith Radiation-induced OralMucositis

ZHANG Feng-linga,LIUMeia,CHEN Feng-jua,ZENG Tie-yingb
(a.Dept.of Oncology;b.Dept.of Nursing Administration,Tongji Hospital Affiliated to TongjiMedical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430000,China)

Objective To develop a bundle clinical nursing pathway for patients with RTOM (radiation-induced oralmucositis).Methods An evidence-based nursing team was established to retrieve and analyze articles on RTOM from The Cochrane Library,JBI,PubMed,CNKI,WANGFANG Database and SinoMed then evidence-based nursing pathway was developed and related training was conducted for nursing staff.Forty-two patientswith RTOM receiving evidence-based nursing from December 2014 to June 2015 were included in intervention group and another forty patients from May to November 2014 in control group.Symptoms of patients in both groups were compared.Results In terms of decreasing of body mass,duration of symptoms,oral pain,xerostomia,feeding disturbance and sleep quality,patients in intervention group performed better and the difference was statistical significant(P＜0.05).Conclusion Bundle evidence-based nursing plays a significant role in clinical nursing and comprehensive nursing with evidences foster the efficiency of nursing and the improvementof patients comfort.

RTOM;bundle nursing;evidence-based nursing

R473.73；R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.056

2015-06-25

2013年湖北省自然科學(xué)基金項目（2013CFB148）；2014年華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院院基金項目（2201201192）

張鳳玲（1987-），女，湖北武漢人，碩士,主管護(hù)師。

曾鐵英（1967-），女，湖北武漢人，博士，主任護(hù)師，E-mail：984451641@qq.com。

吳艷妮]