李碩馳， 李海鵬， 文 瑩， 賀玉磊， 李秋利， 黃仁彬

?

誤診為病毒性腦炎的線粒體腦肌病(MELAS型)1例報(bào)告

李碩馳， 李海鵬， 文 瑩， 賀玉磊， 李秋利， 黃仁彬

線粒體腦肌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，在臨床中容易被誤診為腦炎、癲癇及腦血管病等其他腦部疾病。全面掌握線粒體腦肌病的臨床影像知識(shí)，有助于本病的診斷和治療。

1 臨床資料

患者，女，40歲，因“發(fā)熱、頭痛伴雙耳聽(tīng)力下降8 d”，于2015年2月21日首次入我院；體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體溫38.3 ℃，神志清楚，雙耳聽(tīng)力下降，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌稍偏左，雙眼右側(cè)視野同向性偏盲。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)病理征(-)，頸抗可疑，腦膜刺激征(±)?；颊呒韧小疤悄虿　?、“高血壓病”病史，無(wú)類似家族遺傳史；輔助檢查：三大常規(guī)正常，血沉31 mm/h；糖化血紅蛋白6.8%；腦脊液壓力180 mmH2O，生化、常規(guī)、免疫、細(xì)胞學(xué)正常；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶正常；(2月22日)頭部MRI示：雙側(cè)顳葉、左側(cè)枕葉多發(fā)異常信號(hào)灶(見(jiàn)圖1A)，診斷“病毒性腦炎”后給予抗病毒、護(hù)腦營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后，患者頭痛、發(fā)熱好轉(zhuǎn)，聽(tīng)力、視力改善出院；出院時(shí)(3月10日)MRI示雙側(cè)顳枕葉多發(fā)異常信號(hào)較(2月22日)減少，DWI信號(hào)減弱(見(jiàn)圖1B)；2015年4月15日患者因“頭痛伴視物模糊、反應(yīng)遲鈍1 w”再次入院，輔助檢查：三大常規(guī)、自身免疫全套、結(jié)締組織全套、腦脊液檢查正常；血沉37 mm/h；(4月16日)頭部MRI示：雙側(cè)顳頂枕葉及右側(cè)頂葉皮質(zhì)多發(fā)異常信號(hào)(見(jiàn)圖1C)，按“病毒性腦炎”治療后，患者新出現(xiàn)左手反復(fù)抖動(dòng)癥狀，發(fā)作時(shí)無(wú)意識(shí)障礙，3～5 min后自行緩解；查血乳酸5.8 mmol/L；血乳酸最小運(yùn)動(dòng)量試驗(yàn)示乳酸升高；CK-MB36.3 U/L；頭部(4月28日)MRI示：右側(cè)顳葉、枕葉病灶范圍縮小，頂葉DWI信號(hào)增強(qiáng)(見(jiàn)圖1D)；右側(cè)頂葉病灶多體素磁共振波譜分析(MRS)示：NAA峰明顯減低，Cho峰增高，Cr峰大致正常，可見(jiàn)雙峰的乳酸峰。(見(jiàn)圖2)；腦電圖示：中度異常腦電圖；基因型檢測(cè)示：本例顯示常見(jiàn)的線粒體病MEALS致病性突變3243G，且與野生型基因型3243A共存(見(jiàn)圖3)；最終診斷為線粒體腦病。

圖2 右側(cè)頂葉多體素MRS示：NAA峰明顯減低，Cho峰增高，Cr峰大致正常，可見(jiàn)雙峰的乳酸

圖3 (1)8344A和8933T基因型呈相對(duì)強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果，不支持遺傳性A8344G(MERRF)、T8993G或T8993C突變(Leigh)；(2)3243A和3243G陽(yáng)性結(jié)果并存，支持A3243G突變(MELAS)的發(fā)生

2 討 論

MELAS綜合征是是由于mtDNA突變，從而導(dǎo)致線粒體一系列功能障礙的疾病。本病系母系遺傳，但散發(fā)患者多見(jiàn)[1]，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，發(fā)病機(jī)制也未能完全明確，臨床上診斷難度較大。肌肉病理組織活檢是診斷 MELAS 綜合征的重要依據(jù)，但其他疾病如多發(fā)性肌炎、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等也可見(jiàn)類似的病理表現(xiàn)；故就診斷的特異性來(lái)看，基因檢測(cè)逐步成為了診斷MELAS的最重要方法。其中近 80%的MELAS綜合征患者為 mtDNA A3243G 突變[2]。MELAS 綜合征患者的頭部MRI多具有特征性改變，其病變部位與腦血管分布不一致，且呈現(xiàn)游走性和多發(fā)性；在疾病的發(fā)展演變遷延過(guò)程中，病灶此起彼伏，新老病灶交替出現(xiàn)；患者M(jìn)RS可出現(xiàn)明顯的乳酸峰，該變化與腦組織的異常代謝有關(guān)；還可出現(xiàn)不同程度的NAA峰壓低，尤其在急性期病變顯著[3]。

在本例報(bào)告中，患者曾被誤診為病毒性腦炎；其誤診原因分析如下：(1)患者有與病毒性腦炎相似的癥狀。①高熱，患者在住院過(guò)程中體溫最高達(dá)38.8 ℃；②頭痛；③查體示頸抗及腦膜刺激征均可疑陽(yáng)性；④MRI示顳枕葉異常信號(hào)；(2)患者不具有MELAS的相關(guān)特征。①年齡，MELAS多于年輕時(shí)發(fā)病，該患者發(fā)病年齡>40歲；②發(fā)育情況，患者無(wú)身材矮小，智力低下；③無(wú)家族遺傳史；(3)MELAS作為臨床相對(duì)罕見(jiàn)病，臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足。因此對(duì)于年齡較大、發(fā)育正常、既往無(wú)運(yùn)動(dòng)不耐受的患者，我們?cè)谂R床過(guò)程中應(yīng)注意詢問(wèn)患者的相關(guān)家族史，觀察臨床表現(xiàn)、頭部影像學(xué)和血乳酸檢測(cè)等特征性改變；若考慮MELAS 綜合征的可能，應(yīng)盡早行肌肉活檢或基因檢測(cè)，用以明確診斷和治療，盡可能的改善患者的預(yù)后。目前開(kāi)展的基因治療是最值得期待的治療方案[4]。

圖1 A：雙側(cè)顳葉、左側(cè)枕葉多發(fā)異常信號(hào)，且不符合血管分布；B：雙側(cè)顳葉、枕葉可見(jiàn)異常信號(hào)，與A比較，可見(jiàn)病灶縮小，DWI信號(hào)減弱；C：雙側(cè)顳、枕葉及右側(cè)頂葉多發(fā)異常信號(hào)，與A、B相比，可見(jiàn)病灶呈現(xiàn)游走性；D：右側(cè)顳、枕葉病灶縮小，頂葉DWI信號(hào)增強(qiáng)，病灶位置再次改變

[1]Cohen BH，Gold DR. Mitochondrial cytopathy in adults：what we know so-far[J]. Clevel Clin J Med，2001，68(7)：625-642.

[2]Li R，Guan MX. Human mitochondrial leucyl-tRNA synthetase corrects mitochondrial dysfunctions due to the tRNALeu ( UUR ) A3243G mutation，associated with mitochondrial encephalomyopa-thy，lactic acidosis，and stroke-like symptoms and diabetes[J]. Mol Cell Biol，2010，30(9)：2147-2154.

[3]黃文才，湯群峰，李國(guó)雄，等. 線粒體腦肌病卒中樣病灶的磁共振診斷及波譜分析[J]. 實(shí)用放射性雜志，2010，26(4)：457-461.

[4]Khan NA，Govindaraj P，Meena AK，et al. Mitochondrial disorders：challenges in diagnosis & treatment[J]. Indian J Med Res，2015，141(1)：13-26.

1003-2754(2016)03-0276-02

R746.9

2016-01-19；

2016-03-08

(南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 郴州 423000)

黃仁彬，E-mail：654672835@qq.com