周 媛

(山西省人民醫(yī)院藥學(xué)部，山西 太原 030012)

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對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

周 媛

(山西省人民醫(yī)院藥學(xué)部，山西 太原 030012)

目的：探討臨床藥師參與重癥社區(qū)獲得性肺炎患者抗感染治療的藥學(xué)實(shí)踐，為合理用藥提供參考。方法：臨床藥師參與1例重癥社區(qū)獲得性肺炎患者抗感染治療方案的調(diào)整及療效評(píng)估，為重癥社區(qū)獲得性肺炎患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師為該患者的臨床抗感染治療提供了有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了藥物治療中存在的問題，并提出了解決方案，提高了治療效果。結(jié)論：臨床藥師積極參與患者的藥物治療過程，為患者提供必要的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可提高藥物治療的有效性和安全性，促進(jìn)合理用藥。

重癥社區(qū)獲得性肺炎； 抗感染； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)； 鮑曼不動(dòng)桿菌

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。重癥肺炎患者病情危重，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)多器官功能損害，甚至多臟器衰竭，病情進(jìn)展速度快、病死率高、治療困難且預(yù)后較差。在其治療上通常采用抗感染、呼吸支持、營養(yǎng)支持及呼吸道分泌物引流等措施，因此，往往會(huì)涉及到藥物間的相互作用、不良反應(yīng)、藥物選擇等相關(guān)問題?，F(xiàn)對(duì)臨床藥師參與1例重癥CAP患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程進(jìn)行回顧，探討臨床藥師在藥物治療中的作用，為CAP患者的合理用藥提供參考。

1 病例資料

某男性患者，54歲。10 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38 ℃，伴乏力，精神差，無咳嗽、咳痰。于2016年5月18日在A院就診，給予“注射用青霉素(960萬IU/d)”抗感染治療5 d，仍間斷發(fā)熱。2016年5月23日轉(zhuǎn)入B院治療，胸部X線檢查結(jié)果顯示右上肺大片高密度影，給予“注射用頭孢孟多、地塞米松注射液(10 mg/d)、注射用炎琥寧”等治療3 d，效果不佳。2016年5月27日凌晨，體溫高達(dá)39.2 ℃，伴咳嗽、咳痰，多為黃色黏痰，伴喘息、氣短、大汗淋漓，精神、食欲差，病情持續(xù)加重，為求進(jìn)一步診治收住山西省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。自發(fā)病以來，患者精神、食欲差，睡眠可，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化。既往慢性支氣管炎病史5～6年，未正規(guī)診治，無其他基礎(chǔ)疾病史。否認(rèn)食物與藥物過敏史。吸煙20余年，20支/d，已戒煙2年；偶飲酒，量少。入院體格檢查：體溫38.8 ℃，脈搏105次/min，呼吸24次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)90/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清楚，急性病容，口唇紫紺，全身皮膚未見皮疹；桶狀胸，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及散在濕性啰音，以右上肺明顯；心率105次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部無壓痛反跳痛；雙下肢無水腫。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)16.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NE%)94.5%，中性粒細(xì)胞漿內(nèi)可見中毒顆粒。血?dú)夥治觯簆H 7.44，氧分壓64.6 mm Hg，二氧化碳分壓32.3 mm Hg，動(dòng)脈血氧飽和度94%(吸氧時(shí))；紅細(xì)胞沉降率(ESR)120 mm/h；降鈣素原(PCT)3.10 ng/ml；C反應(yīng)蛋白(CRP)>203 mg/L。肝功能檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶71.26 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶43.70 IU/L，白蛋白19.96 g/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶75.22 IU/L。尿常規(guī)檢查：葡萄糖(4+)，蛋白質(zhì)(+-)，酮體陰性(-)。其他無異常。入院診斷：(1)CAP(重癥)；(2)低蛋白血癥。

2 治療經(jīng)過

患者入院后給予持續(xù)低流量吸氧，及時(shí)采集痰液標(biāo)本做病原學(xué)檢查，并完善其他相關(guān)檢查。同時(shí)，給予硫酸特布他林霧化液擴(kuò)張氣道，氨溴索注射液、痰熱清注射液祛痰，靜注人免疫球蛋白增強(qiáng)免疫功能，血必凈注射液輔助治療，抗感染治療選擇注射用亞胺培南西司他丁聯(lián)合左氧氟沙星注射液。治療48 h后評(píng)估病情，體溫仍約38.5 ℃，但精神、食欲較前改善，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，且血壓上升至121/64 mm Hg。說明當(dāng)前治療略有效果，但仍有未覆蓋的致病菌。入院第4日，痰涂片結(jié)果顯示可見假菌絲、可見真菌孢子，給予氟康唑膠囊口服治療。入院第5日，咳嗽，咳黃黏痰、量多，伴氣短、乏力。胸部CT檢查結(jié)果顯示：右肺上、中葉多發(fā)感染性病變。入院第6日，仍發(fā)熱，停用左氧氟沙星注射液，改用莫西沙星注射液升階梯治療，同時(shí)加用地塞米松注射液抗炎。入院第4日的痰培養(yǎng)于入院第7日獲得結(jié)果：鮑曼不動(dòng)桿菌(+++)，僅對(duì)米諾環(huán)素和替加環(huán)素敏感，停用注射用亞胺培南西司他丁，改用注射用替加環(huán)素。隨后連續(xù)3 d痰培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果均為鮑曼不動(dòng)桿菌(+++)，僅對(duì)米諾環(huán)素和替加環(huán)素敏感。入院第8日，體溫降至正常。入院第10日，體溫再次升高至38.5 ℃，發(fā)熱時(shí)伴氣短、乏力，物理降溫后體溫逐漸下降。入院第11日，體溫仍約38℃，右肺濕性啰音較前減少。入院第12日，仍間斷發(fā)熱，停用莫西沙星注射液改用注射用頭孢哌酮舒巴坦。入院第15日，夜間體溫最高為38 ℃，物理降溫后恢復(fù)正常。停用注射用替加環(huán)素，其余治療不變。入院第17日，未再發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯減輕，為白痰。入院第21日，患者出院，出院時(shí)咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無乏力、盜汗，無惡心、嘔吐，雙肺呼吸音粗，可聞及少量干、濕性啰音?；颊呷朐浩陂g主要輔助檢查見表1；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)見表2；主要抗感染藥見表3。

表1 主要輔助檢查

Tab 1 Main auxiliary examination

日期輔助檢查5月30日(入院第4日)痰涂片結(jié)果：可見假菌絲，可見真菌孢子5月31日(入院第5日)胸部CT結(jié)果：(1)右肺上、中葉多發(fā)感染性病變；(2)肺氣腫、肺大泡；(3)雙側(cè)胸腔積液；(4)縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大；(5)肝左外葉囊腫可能6月1日(入院第6日)痰涂片結(jié)果：可見少量革蘭陽性球菌，可見少量革蘭陰性桿菌，未見細(xì)胞內(nèi)有明顯吞噬6月2日(入院第7日)痰培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果：鮑曼不動(dòng)桿菌(+++)，僅對(duì)米諾環(huán)素和替加環(huán)素敏感；血培養(yǎng)結(jié)果：培養(yǎng)5d經(jīng)鑒定無厭氧菌生長6月3日(入院第8日)痰培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果：鮑曼不動(dòng)桿菌(+++)，僅對(duì)米諾環(huán)素和替加環(huán)素敏感6月4日(入院第9日)痰培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果：鮑曼不動(dòng)桿菌(+++)，僅對(duì)米諾環(huán)素和替加環(huán)素敏感6月5日(入院第10日)痰培養(yǎng)+藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果：鮑曼不動(dòng)桿菌(+++)，僅對(duì)米諾環(huán)素和替加環(huán)素敏感6月6日(入院第11日)血培養(yǎng)結(jié)果：培養(yǎng)5d經(jīng)鑒定無厭氧菌生長

表2 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

Tab 2 Relevant laboratory results

日期WBC/(109/L)NE%/%CRP/(mg/L)其他5月28日(入院第2日)16 194 5(中性粒細(xì)胞漿內(nèi)可見中毒顆粒)>203 0PCT3 10ng/ml；ESR120mm/h5月30日(入院第4日)9 390 2155 0—5月31日(入院第5日)12 982 6102 0—6月1日(入院第6日)16 982 6142 0—6月2日(入院第7日)10 884 7109 0—6月3日(入院第8日)16 079 155 6—6月5日(入院第10日)11 171 9——6月7日(入院第12日)11 975 535 1—6月10日(入院第15日)9 570 124 7—6月13日(入院第18日)8 248 816 2—

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—” means no relevant data available

3 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 初始抗感染藥的經(jīng)驗(yàn)性選擇

患者初始經(jīng)驗(yàn)性選用亞胺培南西司他丁聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療。研究結(jié)果表明，隨著治療手段的多樣化，重癥肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)也發(fā)生了變化，其病原體特征與非重癥的CAP及醫(yī)院獲得性肺炎不同，國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示，重癥肺炎的主要病原體為革蘭陰性菌，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主[2]。治療方面，首選廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物，采用足量聯(lián)合用藥方案，待病情穩(wěn)定后再根據(jù)病原學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療[3]。研究結(jié)果顯示，初始治療選用的抗感染藥與重癥肺炎的預(yù)后相關(guān)，適當(dāng)?shù)挠盟幙商岣呱媛蔥4]?！渡鐓^(qū)獲得性肺炎診療指南》指出，對(duì)于需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房的無基礎(chǔ)疾病的青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、第3代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸氟喹諾酮類等抗菌藥物靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)疾病者推薦聯(lián)合用藥[3]。該患者為中年男性，起病急，多次院外就診，曾使用“青霉素”“頭孢孟多”等抗感染藥治療，效果不佳；既往支氣管炎病史5～6年，無正規(guī)診治，無其他基礎(chǔ)疾病，沒有感染銅綠假單胞菌的風(fēng)險(xiǎn)，入院后即給予亞胺培南西司他丁、左氧氟沙星聯(lián)合治療，兩藥聯(lián)合可覆蓋除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌外的大部分病原菌。根據(jù)指南認(rèn)為初始治療方案是合理的。雖然亞胺培南西司他丁與左氧氟沙星的聯(lián)合應(yīng)用在抗菌譜方面做到了廣覆蓋、“重拳出擊”，但也不可忽視不良反應(yīng)問題。有文獻(xiàn)報(bào)道，左氧氟沙星與亞胺培南西司他丁聯(lián)合應(yīng)用可引起癲癇發(fā)作的不良反應(yīng)[5]。其作用機(jī)制可能與γ-氨基丁酸(GABA)受體有關(guān)。氟喹諾酮類抗菌藥物與GABA受體結(jié)合時(shí)，可阻斷GABA受體與天然配體的連接，造成中樞神經(jīng)興奮性增高，誘發(fā)癲癇[6]。亞胺培南西司他丁誘發(fā)癲癇的原因與亞胺培南有關(guān)，而與西司他丁無關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，碳青霉烯類抗菌藥物引起癲癇等神經(jīng)毒性與其部分結(jié)構(gòu)有關(guān)，其中C2側(cè)鏈?zhǔn)钦T發(fā)癲癇的重要結(jié)構(gòu)因素，另外，氨基團(tuán)的堿性強(qiáng)弱程度也是引起癲癇的重要因素，其誘發(fā)機(jī)制也是阻止了GABA與受體結(jié)合，干擾GABA的神經(jīng)抑制作用，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)[7]。除此之外，亞胺培南西司他丁鈉主要經(jīng)腎臟排泄，低氧血癥、細(xì)菌毒素及藥物腎毒性等多種因素影響皆可降低其在體內(nèi)的清除，使其在體內(nèi)蓄積，增加藥品不良反應(yīng)[8]。因此，臨床藥師提醒醫(yī)師亞胺培南西司他丁與左氧氟沙星聯(lián)合應(yīng)用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，必要時(shí)做好應(yīng)對(duì)措施。

表3 主要抗感染藥

Tab 3 Main anti-infection drugs

藥品通用名用法用量起止時(shí)間注射用亞胺培南西司他丁0 5g，靜脈滴注，每8h給 藥1次5月27日—6月2日(入院第1—7日)左氧氟沙星注射液0 5g，靜脈滴注，1日1次5月27日—6月1日(入院第1—6日)氟康唑膠囊150mg，口服，1日1次5月30—31日(入院第4—5日)莫西沙星注射液0 4g，靜脈滴注，1日1次6月1—7日(入院第6—12日)注射用替加環(huán)素50mg，靜脈滴注，每12h 給藥1次(首劑加倍)6月2—10日(入院第7—15日)注射用頭孢哌酮舒巴坦1 5g，靜脈滴注，每8h給 藥1次6月7—16日(入院第12—21日)

3.2 抗感染治療方案的調(diào)整

3.2.1 抗真菌的藥物治療：亞胺培南西司他丁與左氧氟沙星聯(lián)合治療3 d后，患者體溫仍維持在38 ℃左右，合格痰涂片結(jié)果顯示可見假菌絲、真菌孢子，而痰培養(yǎng)結(jié)果陰性，醫(yī)師考慮患者免疫功能降低，同時(shí)抗菌藥物使用多日，不除外真菌感染，遂加用氟康唑膠囊抗真菌治療。臨床藥師認(rèn)為，首先，根據(jù)氟康唑膠囊的說明書，其若用于治療深部念珠菌感染，常用劑量為第1日400 mg，以后1日200 mg，顯然給予該患者150 mg/d未達(dá)到有效治療量，且由于氟康唑的血漿半衰期長，無特殊情況需首劑加倍以迅速達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度；若用于治療口咽部念珠菌感染，常用劑量為1次50 mg、1日1次，最大量可增至1次100 mg、1日1次，而該患者的用量已達(dá)1次150 mg、1日1次，用量偏大，原因可能與醫(yī)院無小規(guī)格制劑有關(guān)。此外，僅憑痰涂片結(jié)果即認(rèn)定患者為真菌感染，證據(jù)不足，建議醫(yī)師給予患者碳酸氫鈉溶液漱口，并繼續(xù)行痰涂片、痰培養(yǎng)、1-3-β-D-葡聚糖檢測(cè)等相關(guān)檢查，醫(yī)師采納。痰涂片直接鏡檢是實(shí)驗(yàn)室診斷真菌感染的首要步驟，鏡檢操作簡便、快速，檢測(cè)結(jié)果與臨床符合率較高。合格痰標(biāo)本的細(xì)菌涂片信息可預(yù)測(cè)痰培養(yǎng)結(jié)果[9]。研究結(jié)果顯示，肺部念珠菌感染中，菌種仍以白色念珠菌為主，該菌為雙相菌，有酵母相和菌絲相，酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用；菌絲相為芽生孢子伸長成假菌絲，侵襲組織能力加強(qiáng)時(shí)才出現(xiàn)癥狀，所以，假菌絲是判斷念珠菌致病狀態(tài)的重要指標(biāo)[10]。但深部真菌的感染判斷比較復(fù)雜，必須綜合涂片和培養(yǎng)的結(jié)果及患者的臨床表現(xiàn)[9]。

3.2.2 抗鮑曼不動(dòng)桿菌的藥物治療：患者4次痰培養(yǎng)結(jié)果均為鮑曼不動(dòng)桿菌，且病原菌檢出相同，可排除標(biāo)本污染引起假陽性結(jié)果的因素。區(qū)別分離的鮑曼不動(dòng)桿菌為定植菌還是感染菌，除了有細(xì)菌感染的一般表現(xiàn)如發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高以外，還應(yīng)結(jié)合患者血壓下降及通氣功能障礙的表現(xiàn)，方可診斷為鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染[11]。治療方面，因鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率達(dá)50%或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物。由于舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有獨(dú)特的親和力，臨床上常選用頭孢哌酮舒巴坦或以其為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案[11]。對(duì)于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的CAP，替加環(huán)素表現(xiàn)出良好的治療效果[12]。Crandon等[13]針對(duì)替加環(huán)素治療肺部感染鮑曼不動(dòng)桿菌大鼠的研究結(jié)果顯示，替加環(huán)素在有肺部鮑曼不動(dòng)桿菌感染大鼠肺上皮細(xì)胞襯液的濃度較無肺部感染大鼠高2～3倍。因此，替加環(huán)素適用于治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染。此外，有研究結(jié)果表明，目前替加環(huán)素說明書規(guī)定用量為首劑100 mg，后1次50 mg、每12 h給藥1次，對(duì)于重癥感染可能劑量偏低[14]。Pascale等[15]回顧性分析了高劑量替加環(huán)素(100 mg、每12 h給藥1次)治療多重耐藥的危重感染患者，得出結(jié)論，對(duì)感染多重革蘭陰性菌的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，高劑量替加環(huán)素治療優(yōu)于常規(guī)劑量治療。根據(jù)替加環(huán)素的藥效學(xué)特點(diǎn)，與替加環(huán)素療效相關(guān)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)為藥-時(shí)曲線下面積(AUC)/最小抑菌濃度(MIC)，而非藥物濃度高于MIC的時(shí)間，且替加環(huán)素的半衰期很長，平均可達(dá)42.4 h[12]。同樣，有研究證實(shí)，總劑量相同的情況下，單次給予替加環(huán)素(100 mg)，其血漿AUC較多次給藥(1次50 mg、每12 h給藥1次)血漿穩(wěn)態(tài)下的AUC大[14]。因此，可采取增加單次給藥劑量的方式來提高替加環(huán)素AUC，進(jìn)而增強(qiáng)藥物治療效果。臨床藥師建議增加替加環(huán)素單次給藥劑量來達(dá)到預(yù)期療效，但臨床醫(yī)師考慮到替加環(huán)素超常規(guī)劑量應(yīng)用的安全性數(shù)據(jù)較少，故依然采用常規(guī)劑量，必要時(shí)加用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合治療。

綜上所述，本案例中患者為既往有支氣管炎病史的中年男性，入院診斷為重癥CAP，體溫高、呼吸困難、血壓偏低，但通過治療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，患者感染得到控制。在抗感染治療中，臨床藥師密切關(guān)注痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等結(jié)果，通過查閱文獻(xiàn)為臨床醫(yī)師提供用藥參考。可見，臨床藥師積極參與治療過程、為患者提供必要的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，是該患者抗感染治療取得良好療效的重要因素之一。

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Pharmaceutical Care for One Case with Severe Community Acquired Pneumonia in Anti-infection Treatment

ZHOU Yuan

(Dept.of Pharmacy, Shanxi Provincial People’s Hospital,Shanxi Taiyuan 030012, China)

OBJECTIVE：To probe into the pharmaceutical care for one case with severe community acquired pneumonia in anti-infection treatment by clinical pharmacists, so as to provide reference for the rational application of drugs. METHODS: The clinical pharmacists participated into the adjustment of anti-infection treatment for one case with severe community acquired pneumonia and the evaluation of efficacy, and provided pharmaceutical care for the patient. RESULTS: The clinical pharmacists provided effective pharmaceutical care for the patient during the anti-infection treatment, timely identified the problems and proposed relevant solutions to improve the therapeutic effects. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the treatment process of anti-infection treatment for patients, and provide necessary pharmaceutical care can improve the drug efficacy and safety and promote rational drug application.

evere community acquired pneumonia; Anti-infection; Pharmaceutical care; Acinetobacter baumanii

R97

A

1672-2124(2016)11-1566-04

2016-07-07)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：yzh.china@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.044