李明偉

(河南省職工醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450001)

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臨床藥師參與糖尿病患者Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期用藥管理的藥學(xué)實(shí)踐

李明偉

(河南省職工醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450001)

目的：探討臨床藥師參與糖尿病患者Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期用藥管理的藥學(xué)實(shí)踐方式及意義。方法：隨機(jī)選取2012年2月—2016年2月河南省職工醫(yī)院診治的糖尿病Ⅰ類切口手術(shù)患者200例，其中100例為臨床藥師參與藥學(xué)實(shí)踐的病例(干預(yù)組)，另外100例為臨床藥師未參與的病例(非干預(yù)組)，對(duì)2組患者住院期間抗菌藥物使用情況(抗菌藥物使用率、給藥時(shí)間合理率、聯(lián)合用藥率、用藥療程合理率、切口甲級(jí)愈合率等)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：干預(yù)組患者抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于非干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，臨床藥師的參與取得了較好的成效。結(jié)論：臨床藥師參與糖尿病患者Ⅰ類切口圍術(shù)期用藥管理的藥學(xué)實(shí)踐，方式得當(dāng)、效果明顯，有助于加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的管理。

臨床藥師； 糖尿?。?Ⅰ類切口； 藥學(xué)實(shí)踐

河南省職工醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)臨床藥師參與了糖尿病患者Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期用藥管理，藥學(xué)實(shí)踐方式得當(dāng)、效果明顯，對(duì)加強(qiáng)糖尿病患者Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的管理起到了積極作用?，F(xiàn)對(duì)我院臨床藥師參與糖尿病患者Ⅰ類切口圍術(shù)期用藥管理的藥學(xué)實(shí)踐進(jìn)行回顧性分析，探討其藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)及意義，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)選取2014年2月—2016年2月我院接診的、并有臨床藥師參與藥學(xué)實(shí)踐的糖尿病Ⅰ類切口手術(shù)患者100例，作為干預(yù)組；隨機(jī)選取2012年2月—2014年2月我院接診的、臨床藥師未參與任何形式藥學(xué)實(shí)踐的糖尿病Ⅰ類切口手術(shù)患者100例，作為非干預(yù)組。Ⅰ類切口手術(shù)包括乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、其他手術(shù)[腎上腺切除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、骨科內(nèi)植入物植入(或取出)術(shù)等]。排除術(shù)前已有感染癥狀者(體溫>38 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L)；所有患者血常規(guī)、體溫及肝、腎功能均正常，無慢性疾病既往史，所患疾病單一，術(shù)前15 d未使用抗菌藥物。干預(yù)組患者中，男性58例，女性42例；年齡37～69歲，中位年齡58.3歲；甲狀腺切除術(shù)28例，乳腺手術(shù)20例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)27例，其他25例。非干預(yù)組患者中，男性55例，女性45例；年齡32～71歲，中位年齡59.4歲；甲狀腺切除術(shù)31例，乳腺手術(shù)24例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)20例，其他25例。2組患者性別、年齡、手術(shù)類型等基線資料相近，具有可比性。

1.2 方法

臨床藥師對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施不同形式的藥學(xué)實(shí)踐，包括查房、會(huì)診、用藥咨詢等，見表1；對(duì)非干預(yù)組患者未采取任何藥學(xué)實(shí)踐。采用Excel軟件，對(duì)2組患者Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，包括抗菌藥物預(yù)防性使用率、抗菌藥物給藥時(shí)間合理率、抗菌藥物聯(lián)合用藥率、用藥療程合理率等。給藥時(shí)間合理標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前0.5～2.0 h或麻醉開始時(shí)給藥，手術(shù)時(shí)間>3 h或失血量>1 500 ml者，術(shù)中追加1次；用藥療程合理標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前給藥至用藥結(jié)束的總療程≤24 h。比較2組患者切口愈合情況。

表1 臨床藥師對(duì)各種Ⅰ類切口手術(shù)患者開展藥學(xué)服務(wù)的類型分布(例)

Tab 1 Distribution of types of pharmaceutical practice for type Ⅰ incision during perioperative period by clinical pharmacists(cases)

藥學(xué)實(shí)踐甲狀腺切除手術(shù)乳腺手術(shù)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)其他查房20161820會(huì)診2151病例討論1110用藥監(jiān)護(hù)4022用藥咨詢1212

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的指標(biāo)比較

干預(yù)組患者Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于非干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的指標(biāo)比較

Tab 2 Comparison of indicators of rational application of antibiotics in type Ⅰ incision between two groups

組別抗菌藥物給藥時(shí)間聯(lián)合用藥用藥療程預(yù)防性使用/例未預(yù)防性使用/例預(yù)防性使用率/%合理/例不合理/例合理率/%聯(lián)合用藥/例未聯(lián)合用藥/例聯(lián)合用藥率/%合理/例不合理/例合理率/%干預(yù)組(n=100)782278 0780100 03753 869988 5非干預(yù)組(n=100)93793 0761781 7276629 0128112 9

2.2 2組患者切口甲級(jí)愈合率比較

2組患者切口甲級(jí)愈合率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。2組患者中均無切口丙級(jí)愈合，均未出現(xiàn)繼發(fā)性感染。

表3 2組患者切口甲級(jí)愈合率比較

Tab 3 Comparison of healing rate of class A between two groups

組別切口甲級(jí)愈合/例切口乙級(jí)愈合/例切口丙級(jí)愈合/例切口甲級(jí)愈合率/%干預(yù)組(n=100)982098 0非干預(yù)組(n=100)973097 0

3 討論

外科手術(shù)圍術(shù)期感染與疾病原發(fā)病灶、患者因素、醫(yī)療因素等相關(guān)[1]。Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，術(shù)野為多為人體無菌部位，通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在存在高危因素時(shí)才可考慮預(yù)防性用藥?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》明確了糖尿病屬Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期感染的高危因素。糖尿病患者手術(shù)切口愈合延遲是發(fā)生感染的主要因素，這與糖尿病患者代謝變化存在關(guān)聯(lián)性。局部高糖及晚期糖基化終末產(chǎn)物蓄積是糖尿病皮膚環(huán)境生化改變的重要特征，局部晚期糖基化終末產(chǎn)物增高，抑制吞噬細(xì)胞功能、內(nèi)皮細(xì)胞增殖、成纖維細(xì)胞合成膠原蛋白能力，從而延遲手術(shù)切口的愈合[2]。盡管抗菌藥物的用藥療程與糖尿病患者Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后切口愈合情況的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，但抗菌藥物品種的選擇與術(shù)后切口感染有關(guān)；另外，抗菌藥物的過度使用，會(huì)增加醫(yī)院內(nèi)微生物生態(tài)壓力，增加細(xì)菌耐藥性發(fā)生概率，進(jìn)而使糖尿病患者手術(shù)切口感染率升高[3]。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》規(guī)定，Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征包括：(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦感染后果嚴(yán)重；(3)異物植入術(shù)；(4)高齡或免疫缺陷患者。本調(diào)查結(jié)果顯示，未參與藥學(xué)實(shí)踐的糖尿病患者 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率高、選用抗菌藥物品種隨意、聯(lián)合用藥率高、用藥療程長等現(xiàn)象較嚴(yán)重，而臨床藥師干預(yù)組患者用藥情況明顯好轉(zhuǎn)。干預(yù)組患者選用抗菌藥物的品種符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版) Ⅰ 類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的推薦品種；同一種類具體藥品選擇方面，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》(2012年版)中的藥品；嚴(yán)格控制了2種或2種以上抗菌藥物在 Ⅰ 類切口圍術(shù)期的預(yù)防性聯(lián)合應(yīng)用。我院臨床藥師參與糖尿病 Ⅰ 類切口手術(shù)圍術(shù)期用藥管理的藥學(xué)實(shí)踐工作包括查房、會(huì)診、病例討論、用藥監(jiān)護(hù)及用藥咨詢等，干預(yù)方法包括術(shù)前進(jìn)行感染概率的預(yù)估、預(yù)防性用藥方案的設(shè)定(是否選用抗菌藥物、抗菌藥物選用品種、給藥時(shí)間、用藥療程等)、圍術(shù)期管理干預(yù)(無菌操作、切口換藥管理、引流管理等)、血糖管理、營養(yǎng)支持等，與大部分醫(yī)院所采取的措施相似[4-7]。

不同時(shí)具有高齡、營養(yǎng)狀況差、腫瘤病史、長期使用免疫抑制劑、有內(nèi)植入物等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上圍術(shù)期感染高危因素的糖尿病患者，行Ⅰ類切口手術(shù)，在保障規(guī)范處理的前提下，患者間切口甲級(jí)愈合的情況相似。由表3可見，2組患者切口甲級(jí)愈合率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為降低糖尿病患者Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期感染概率，術(shù)前患者一般情況的評(píng)估至關(guān)重要，如患者基本情況、既往病史、用藥史、心理評(píng)估等，以及與本次發(fā)病相關(guān)的輔助檢查[8]。青壯年、營養(yǎng)狀況良好、無其他基礎(chǔ)疾病及長期服用免疫抑制劑、非植入物 Ⅰ 類切口手術(shù)、不伴有術(shù)野及相鄰部位存在感染灶、情緒樂觀的糖尿病患者，行小范圍的 Ⅰ 類切口手術(shù)時(shí)，抗菌藥物使用與否對(duì)切口感染的影響不明顯。糖尿病患者 Ⅰ 類切口手術(shù)與一般 Ⅰ 類切口手術(shù)相似，術(shù)野是無菌狀態(tài)，術(shù)后切口感染多為手術(shù)操作或術(shù)后不當(dāng)操作引入，宜針對(duì)金黃色葡萄球菌進(jìn)行預(yù)防性用藥，聯(lián)合用藥多用于術(shù)后切口出現(xiàn)感染跡象時(shí)考慮，不應(yīng)常規(guī)作為預(yù)防性用藥手段。

糖尿病患者行Ⅰ類切口手術(shù)，切口延遲愈合不可避免，無菌操作應(yīng)貫徹全過程，包括備皮、切口選擇、切口縫合方式、止血、術(shù)后引流及切口換藥管理等[9]。引流管逆行感染及引流管拔出時(shí)機(jī)是術(shù)后感染較重要的因素[10]。引流管應(yīng)選擇雙腔負(fù)壓引流管，一般術(shù)后無引流物排出即可拔除；切口換藥應(yīng)24 h至少換藥1次，換藥過程中應(yīng)堅(jiān)持無菌操作。另外，切口滲出物及引流物的顏色、量對(duì)切口感染預(yù)估、提高切口甲級(jí)愈合率有作用，應(yīng)引起重視。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)前未使用抗菌藥物的糖尿病Ⅰ類切口手術(shù)患者，如術(shù)后24 h切口滲出物的量較大、切口皮膚溫度高且有紅腫，或(和)引流物量大、引流物顏色暗黑或有異物的患者，應(yīng)積極給予抗菌藥物治療，治療方案設(shè)計(jì)應(yīng)有抗感染臨床藥師參與[11]。

血糖管理對(duì)糖尿病患者Ⅰ類切口手術(shù)感染控制至關(guān)重要，手術(shù)時(shí)將血糖水平降至6～11 mmol/L，對(duì)防治手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、切口的愈合有意義，靜脈或皮下注射胰島素優(yōu)于使用口服降糖藥[12-14]。另外，糖尿病患者的營養(yǎng)代謝異常，而營養(yǎng)狀況對(duì)于切口愈合較為關(guān)鍵，尤其是氨基酸，可有效縮短切口愈合時(shí)間、減少切口暴露時(shí)間[15]。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期應(yīng)以胃腸外營養(yǎng)為主，術(shù)后待胃腸道功能恢復(fù)后，可及早過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

綜上所述，臨床藥師深入臨床一線，干預(yù)臨床藥物治療，參與糖尿病患者Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理、感染管理、血糖管理、營養(yǎng)管理等，對(duì)臨床治療提出改進(jìn)意見，可有效提高Ⅰ類切口圍術(shù)期合理用藥水平，有利于抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用。臨床藥師通過藥學(xué)實(shí)踐，既減少了糖尿病患者Ⅰ類切口圍術(shù)期感染概率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又避免了耐藥菌的出現(xiàn)，糾正了無指征聯(lián)合用藥，有一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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Pharmaceutical Practice for Medication Management of Diabetic Patients with Type Ⅰ Incision during Perioperative Period by Clinical Pharmacists

LI Mingwei

(Dept.of Pharmacy, Henan Provincial Worker’s Hospital, Henan Zhengzhou 450001, China)

OBJECTIVE：To investigate the pharmaceutical practice and significance of medication management of diabetic patients with type Ⅰ incision during perioperative period by clinical pharmacists. METHODS: 200 diabetic patients with type Ⅰ incision during perioperative period admitted into Henan Provincial Worker’s Hospital from Feb. 2012 to Feb. 2016 were randomly selected, among which 100 cases with the pharmaceutical practice of clinical pharmacists(intervention group), and 100 cases without the help of clinical pharmacists(non-intervention group). Statistical analysis was conducted on the application status of antibiotics(application rate of antibiotics, rational rate of administration time, drug combination rate, rational rate of treatment course, healing rate of class A) of two group of patients while in hospital. RESULTS: Various indicators of intervention group were better than those of non-intervention group, the difference was statistically significant(P<0.05). Better effects were obtained by the participation of clinical pharmacists. CONCLUSIONS: The pharmaceutical practice for medication management of diabetic patients with type Ⅰ incision during perioperative period by clinical pharmacists is proper and effective, which help to strengthen the type Ⅰ incision management of perioperative prophylactic application of antibiotics.

Clinical pharmacists; Diabetics; Type Ⅰ incision; Pharmaceutical practice

R97

A

1672-2124(2016)11-1569-03

2016-07-26)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)及醫(yī)院藥事管理。E-mail：m13526682145@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.045