黃少泉　謝延華　張學(xué)全

（廣東省河源市中醫(yī)院骨科　河源　517000）

外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路對不同分型脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折的治療效果

黃少泉謝延華張學(xué)全

（廣東省河源市中醫(yī)院骨科河源517000）

目的：分析外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路針對不同分型脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折的臨床治療效果。方法：回顧性分析我院2013年1月～2015年1月收治的以外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路手術(shù)治療的脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折46例患者臨床資料，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型21例，SchatzkerⅤ＋Ⅵ型25例，比較兩種類型骨折患者術(shù)中情況及治療效果，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量顯著低于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型（P＜0.05），而切口長度、骨折愈合時間比較無明顯差異（P＞0.05）；SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者術(shù)后12個月及末次隨訪時間點Rasmussen評分、膝關(guān)節(jié)功能HSS評分均顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者（P＜0.05）；SchatzkerⅢ＋Ⅳ型復(fù)位優(yōu)良率顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者（P＜0.05）。結(jié)論：外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路更適合SchatzkerⅢ＋Ⅳ型脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折的臨床治療，可以有較好術(shù)后復(fù)位及功能恢復(fù)。

脛骨骨折；外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路；Schatzker分型

脛骨是骨科常見骨折部位，脛骨骨折也是骨科常見疾病，手術(shù)是該病的主要治療手段。因為脛骨平臺后外側(cè)骨折位置靠后，前面有腓骨阻擋，常規(guī)的X線或CT不能準(zhǔn)確顯示脛骨平臺后外側(cè)骨折處情況，所以傳統(tǒng)的前外側(cè)或者前內(nèi)側(cè)入路手術(shù)方案對脛骨平臺后髁、后外側(cè)塌陷脛骨骨折很難有理想治療效果，不但不能使骨折完全復(fù)位，部分患者甚至?xí)l(fā)骨關(guān)節(jié)疼痛或慢性關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥[1]。隨著骨折治療理念及技術(shù)的進(jìn)步，針對單純脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折，國內(nèi)外學(xué)者報道了外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路的手術(shù)方案，并且取得較好療效[2～3]。脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折根據(jù)Schatzker分型可分為SchatzkerⅠ～Ⅵ型，其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ最為常見。本研究回顧性分析外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路對不同分型脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折的治療效果，以期為各型骨折最佳手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年1月～2015年1月河源市中醫(yī)院骨科收治的采用外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路手術(shù)治療的脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折46例患者臨床資料，男29例，女17例；年齡18～46歲，平均年齡（35.1±10.7）歲；骨折發(fā)生至內(nèi)固定治療時間間隔為2～11 d，平均（5.2±4.8）d；骨折原因：墜落傷12例，車禍傷18例，重力擊打傷10例，其他6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均通過X線或CT等影像學(xué)檢查，明確脛骨骨折診斷和分型；（2）所有患者均采用外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路手術(shù)治療；（3）排除惡性腫瘤，嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾病患者；（4）排除合并血管神經(jīng)損傷的患者，或者伴有陳舊性骨折患者。

1.2Schatzker分型參考文獻(xiàn)對患者進(jìn)行Schatzker分型[4]：Ⅲ型：脛骨外側(cè)平臺伴后外側(cè)塌陷骨折，8例；Ⅳ型：脛骨外側(cè)平臺及后外側(cè)劈裂塌陷骨折，13例；Ⅴ型：內(nèi)、外側(cè)脛骨平臺骨折，或外側(cè)干骺端、內(nèi)髁骨折，11例；Ⅵ型：內(nèi)外側(cè)脛骨平臺骨折、干骺端骨折伴后外側(cè)塌陷骨折，14例。SchatzkerⅢ＋Ⅳ型21例，SchatzkerⅤ＋Ⅵ型25例。兩種骨折類型患者在性別、年齡、隨訪時間等一般資料比較無明顯差異，P＞0.05。

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前由麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行評估，除術(shù)中能長時間耐受側(cè)臥位或斜俯臥位、腰椎發(fā)育異常、退變畸形等給予腰硬聯(lián)合麻醉，其余均應(yīng)行全身麻醉。手術(shù)室備好氣囊止血帶和相關(guān)急救、抗生素等必需藥物。

1.3.2術(shù)中手術(shù)入路在膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍偏后處進(jìn)行切口（膝關(guān)節(jié)水平線切開5～8 cm，沿腓骨前外側(cè)向下切開8～10 cm），在切口內(nèi)貼筋膜向膝前下進(jìn)行銳性剝離，并在脛前肌間隙做膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，此路可以清除暴露膝關(guān)節(jié)外側(cè)腔、脛骨外側(cè)平臺，實施半月板探查、修補及前外側(cè)平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定。在脛骨平臺充分暴露后則可對外側(cè)塌陷骨折進(jìn)行復(fù)位：采用克氏針臨時固定后外側(cè)骨折塊，以人工骨或自體骨進(jìn)行填充骨折復(fù)位后下方空隙，同時根據(jù)骨折實際情況行斜“T、L”或“T合并L”形支撐外側(cè)鋼板固定。采用C型臂X線機(jī)透視，在確認(rèn)內(nèi)側(cè)或外側(cè)柱力線恢復(fù)良好、關(guān)節(jié)面恢復(fù)與內(nèi)固定位置良好，在無脛前動、靜脈和腓腸神經(jīng)損傷后，可關(guān)閉外側(cè)與后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，縫合切口。

1.3.3術(shù)后康復(fù)術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、負(fù)壓引流、止血等治療。在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，早期患者可以進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，而后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后8～12周可扶拐行走，并逐漸增加負(fù)重等。

1.4評價指標(biāo)（1）比較兩種類型骨折患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、切口長度、骨折愈合時間；（2）復(fù)位效果評定：通過X線檢查以測量最大塌陷點距離關(guān)節(jié)基線的最大垂直距離，優(yōu)：＜1 mm，良：1～2 mm，一般：2～3 mm；（3）在術(shù)后12個月及末次隨訪時間點，對患者進(jìn)行Rasmussen評分、膝關(guān)節(jié)功能HSS評分。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）描述，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者手術(shù)一般情況比較SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及輸血量均要顯著低于Ⅴ＋Ⅵ型患者，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩種類型骨折患者切口長度、骨折愈合時間比較無明顯差異，P＞0.05。見表1。

表1　患者手術(shù)一般情況比較（±s）

表1　患者手術(shù)一般情況比較（±s）

Schatzker分型n手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）輸血量（ml）切口長度（cm）骨折愈合時間（周）Ⅲ＋Ⅳ型Ⅴ＋Ⅵ型t/P 21 25 108.2±15.7 135.6±22.9 3.861/0.015 201.6±57.3 268.3±61.8 3.975/0.012 158.7±40.7 229.3±64.4 4.203/0.006 18.2±3.1 16.9±3.3 1.295/0.086 12.8±2.7 12.0±2.6 1.003/0.389

2.2患者Rasmussen評分、HSS評分比較在術(shù)后12個月，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者Rasmussen評分、HSS評分顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者，P＜0.05；而在末次隨訪時，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者Rasmussen評分、HSS評分仍然顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者，P＜0.05。見表2。

表2　患者Rasmussen評分、HSS評分比較（分，±s）

表2　患者Rasmussen評分、HSS評分比較（分，±s）

Schatzker分型n術(shù)后12個月RasmussenHSS末次隨訪RasmussenHSSⅢ＋Ⅳ型Ⅴ＋Ⅵ型t/P 21 25 26.9±3.1 24.1±3.7 3.413/0.018 81.6±6.8 25.3±2.9 3.562/0.016 27.5±2.6 25.3±2.9 4.395/0.003 82.9±5.3 78.8±6.1 4.137/0.008

2.3患者復(fù)位優(yōu)良率比較SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者骨折復(fù)位優(yōu)良率可以達(dá)到90.5%，顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者的64.0%，P=0.036，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3　患者復(fù)位優(yōu)良率比較

3　討論

脛骨平臺骨折主要以外側(cè)平臺為常見類型，部分患者會因為外側(cè)平臺受損后累及后外側(cè)發(fā)生塌陷與劈裂，增加臨床治療的難度[5]。因為脛骨平臺后外側(cè)骨折的位置偏后，手術(shù)復(fù)位時會受到前面腓骨影響，因此脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位難度大，術(shù)后合并癥多，部分患者會由于復(fù)位不穩(wěn)定或不到位而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定性與骨折對線，阻礙關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥[6]。外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路是近年來被引入脛骨骨折治療，并且有較為肯定的臨床效果。據(jù)Keightley等[7]的報道，脛骨骨折Schatzker分型較高的患者臨床治愈率較低。

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)Schatzker分型，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者手術(shù)一般情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量及輸血量）顯著低于SchatzkerⅤ＋Ⅵ患者。Rasmussen評分是一種主要用于脛骨平臺骨折后患者膝關(guān)節(jié)功能的評價指標(biāo)。HSS評分也是膝關(guān)節(jié)功能評價指標(biāo)。在術(shù)后12個月及末次隨訪時SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者Rasmussen評分、HSS評分顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ患者，表明SchatzkerⅢ＋Ⅳ術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。本研究還分析了患者復(fù)位優(yōu)良率，結(jié)果顯示SchatzkerⅢ＋Ⅳ復(fù)位效果好于SchatzkerⅤ＋Ⅵ患者。

綜上所述，對SchatzkerⅢ＋Ⅳ型脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折的患者采用外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路手術(shù)治療，會有更加理想的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Malkoc M,Korkmaz O,Ormeci T,et al.An unusual stress fracture: Bilateral posterior longitudinal stress fracture of tibia[J].Int J Surg Case Rep,2014,5(8):500-504

[2]Scheier M,Peter M,Hager C,et al.Spontaneous isolated midtrimester fracture of tibia and fibula in a normal fetus with in utero healing and good long-term outcome[J].Fetal Diagn Ther,2010,28(1):58-60

[3]柳維才.外后側(cè)弧形切口雙肌間隙入路治療不同分型脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(4):345-348

[4]Rohra N,Suri HS,Gangrade K.Functional and Radiological Outcome of Schatzker type V and VI Tibial Plateau Fracture Treatment with Dual Plates with Minimum 3 years follow-up:A Prospective Study [J].J Clin Diagn Res,2016,10(5):5-10

[5]朱海濤,王文躍,王儉,等.外后側(cè)弧形切口雙肌問隙入路治療脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折[J].中華骨科雜志,2014,34(7):703-708

[6]Cecen GS,Gulabi D,Pehlivanoglu G,et al.The impact of obesity on the outcomes of the patients operated on due to Schatzker type I and type II tibial plateau fractures[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2015,21(3):209-215

[7]Keightley AJ,Nawaz SZ,Jacob JT,et al.Ilizarov management of SchatzkerⅣtoⅥfractures of the tibial plateau:105 fractures at a mean follow-up of 7.8 years[J].Bone Joint J,2015,97(12):1693-1697

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.011

（2016-08-30）