李燕　陳錢

（廣東省廣州市正骨醫(yī)院　廣州　510045）

?？谱o理在SandersⅣ型跟骨骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用

李燕陳錢#

（廣東省廣州市正骨醫(yī)院廣州510045）

目的：探討手術(shù)治療SandersⅣ型跟骨骨折臨床護理干預(yù)效果。方法：選擇2012年5月～2014年5月在我院住院的SandersⅣ型跟骨骨折患者40例，隨機分為觀察組及對照組各20例，兩組均行手術(shù)治療。對照組進行常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行?？谱o理干預(yù)，采用AOFAS踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)及護理滿意度評價標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組的治療效果。結(jié)果：37例患者獲得隨訪，3例失訪。其中對照組18例，觀察組19例，依據(jù)AOFAS踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)，對照組優(yōu)8足（44.4%），良6足（33.3%），可4足（22.2%），優(yōu)良率77.8%；觀察組優(yōu)6足（31.6%），良11足（57.9%），可2足（10.5%），優(yōu)良率89.5%。對照組護理滿意度為77.8%，觀察組護理滿意度為94.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對于SandersⅣ型跟骨骨折的手術(shù)治療，實施?？谱o理干預(yù)，可明顯提高患者的臨床療效和護理質(zhì)量。

跟骨骨折；?？谱o理；療效

跟骨骨折是足踝部常見的骨折，其中60%～75%為關(guān)節(jié)骨折[1]，SandersⅣ型跟骨骨折是跟骨骨折中最嚴(yán)重的類型，通常是由于高能量暴力損傷所致，具有骨折嚴(yán)重粉碎、軟組織損傷明顯、手術(shù)并發(fā)癥多及預(yù)后差等特點，是跟骨骨折手術(shù)治療中最棘手的類型[2]。由于骨折嚴(yán)重，局部軟組織腫脹明顯，術(shù)前消腫時間長，術(shù)后康復(fù)困難，使得患者住院時間延長，因此良好的?？谱o理干預(yù)成為手術(shù)以外左右治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我科自2012年5月～2014年5月對手術(shù)治療SandersⅣ型跟骨骨折患者采用?？谱o理干預(yù)方法，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年5月～2014年5月在我院住院的SandersⅣ型跟骨骨折患者40例，其中男34例，女6例；年齡22～48歲，平均年齡（37.1± 1.4）歲；均為單側(cè)骨折，左側(cè)26例，右側(cè)14例；致傷原因：高處墜落傷37例，交通傷3例；合并傷：腰椎骨折2例，同側(cè)橈骨遠端骨折2例，對側(cè)踝部骨折3例。依據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組及對照組各20例，兩組患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

組別n年齡（歲）男（例）女（例）受傷至手術(shù)時間（d）對照組觀察組20 20 37.4±1.3 35.7±1.6 16 18 4 2 12.3±1.8 13.1±1.4

1.2方法

1.2.1手術(shù)治療兩組患者均行外側(cè)擴大入路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。在硬膜外麻醉下取健側(cè)臥位，上氣囊止血帶后采用外側(cè)擴大“L”形切口入路，依次切開皮膚和皮下組織，直達骨膜，注意保護切口前方的腓腸神經(jīng)。緊貼跟骨外側(cè)壁用手術(shù)刀行骨膜下銳性分離，形成L形的皮瓣，再依次在距骨和骰骨打入2.0 mm克氏針，將克氏針預(yù)彎后保護皮瓣，顯露骨折端及距下關(guān)節(jié)。復(fù)位骨折及塌陷的關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定，C臂透視下見骨折位置良好，跟骨長、寬及高度恢復(fù)，外側(cè)予跟骨異形鈦板（AO公司）固定。再次透視確認(rèn)鈦板螺釘位置良好，骨折復(fù)位滿意后縫合切口，放置引流管引流，并用敷料行外翻加壓包扎。

1.2.2護理方法對照組圍手術(shù)期間行常規(guī)護理。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，開展足踝?？谱o理干預(yù)。術(shù)前護理：（1）心理護理：SandersⅣ型跟骨骨折患者多由于高能量損傷引起，本組40例患者中有37例是高處墜落傷，其中30例患者是3米以上高處墜落，因此常合并其他部位的損傷。由于巨大的驚嚇會造成患者產(chǎn)生恐懼及焦慮等負面情緒，因此護理人員在患者入院后應(yīng)當(dāng)及時了解患者的心理情況，做出個性化心理護理方案，消除患者緊張及焦慮情緒。要在安慰患者的基礎(chǔ)上進行骨折知識宣教，了解手術(shù)必要性及對后期康復(fù)的影響，取得患者及家屬的配合。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：SandersⅣ型跟骨骨折是跟骨骨折中最為嚴(yán)重的類型，由于骨折嚴(yán)重粉碎，加上跟骨局部缺乏疏松結(jié)締組織，骨折血腫常壓迫局部皮瓣出現(xiàn)張力性水泡，甚至發(fā)生骨筋膜間室綜合癥。文獻報道SandersⅣ型跟骨骨折發(fā)生骨筋膜間室綜合癥的風(fēng)險高達10%[3]。因此需密切觀察患肢足趾末端血運、感覺及動度情況，以防止骨筋膜間室綜合征的形成。術(shù)前積極指導(dǎo)患者抬高患肢，并行冰桶治療消除水腫，指導(dǎo)患者主動行足趾及踝泵功能鍛煉，促進下肢靜脈血液回流，以利水腫消退。對于合并局部張力性水皰形成的患者，應(yīng)注意預(yù)防皮膚感染的發(fā)生，未潰者用無菌注射器抽吸后外用雷爾紗布，每日觀察水皰的生長及消退情況。待水皰上皮化后再行手術(shù)治療。術(shù)后護理：（1）體位護理：術(shù)后去枕平臥6 h，抬高患肢，用墊枕保持患足中立位，既有利于靜脈回流促進腫脹消退，又避免壓迫傷口導(dǎo)致傷口血運障礙出現(xiàn)愈合不良。術(shù)后第2天開始行氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。嚴(yán)密觀察術(shù)口滲血及術(shù)后引流管引流量情況，引流管引流量少于20 ml時通知主管醫(yī)師拔除引流管。指導(dǎo)患者術(shù)后行X線檢查時合理放置引流管，避免因搬動出現(xiàn)引流管脫落或者松動甚至阻塞等情況發(fā)生。觀察足趾末端血運、感覺及運動情況，及時發(fā)現(xiàn)病情。（2）疼痛護理：跟骨骨折術(shù)后患者常出現(xiàn)明顯的疼痛，疼痛刺激可引起局部血管痙攣出現(xiàn)傷口血運障礙。因此疼痛護理是術(shù)后康復(fù)的一個重要環(huán)節(jié)。首先需進行疼痛的監(jiān)測，積極開展無痛治療，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCA）的應(yīng)用可極大地減輕患者的痛苦。其次發(fā)生疼痛時可通過安慰或者與患者交談轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛，必要時行口服藥物止痛。最后做好心理疏導(dǎo)及安慰，告知患者術(shù)后疼痛是骨折手術(shù)后的一個不可避免的并發(fā)癥，指導(dǎo)其正確認(rèn)識疼痛發(fā)生的機制，提高患者的心理應(yīng)激能力。（3）飲食護理：術(shù)后6 h，麻醉作用消失后可囑患者飲水，進食少量流食，術(shù)后第2天后可多食清淡易消化飲食，少量多餐，可多食新鮮的水果及蔬菜。注意觀察患者大便情況。多數(shù)患者術(shù)后前3天因手術(shù)創(chuàng)傷刺激進食較少，出現(xiàn)大便不通，此時因及時通便治療。后期患者可以進高熱量、高維生素和高纖維素及高鈣飲食，以利骨折愈合。（4）功能鍛煉：術(shù)后立即抬高患肢，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者行足趾被動伸屈鍛煉，第2天開始行足趾和踝泵功能鍛煉。功能鍛煉以患者能耐受及循序漸進為原則，同時制定個體化的功能鍛煉方案，早期依據(jù)傷口不同恢復(fù)情況決定距下關(guān)節(jié)功能鍛煉時機，如傷口愈合良好，術(shù)后1周可行足部踩皮球功能鍛煉，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)活動度。后期依據(jù)X線檢查評估骨折愈合情況，決定下地負重時間。

1.2.3療效評價方法采用美國矯形足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot And Society，AOFAS）的踝關(guān)節(jié)后足評分標(biāo)準(zhǔn)[4]及護理滿意度評價標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗方法，計數(shù)資料采用兩相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗，P＜0.05表示差異有顯著意義。

2　結(jié)果

37例患者獲得隨訪，3例失訪，對照組18例，觀察組19例。依據(jù)AOFAS踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)，對照組優(yōu)（90～100分）8足（44.4%），良（75～89分）6足（33.3%），可（50～74分）4足（22.2%），優(yōu)良率77.8%；觀察組優(yōu)（90～100分）6足（31.6%），良（75～89分）11足（57.9%），可（50～74分）2足（10.5%），優(yōu)良率89.5%。對照組護理滿意度為77.8%，觀察組護理滿意度為94.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

跟骨骨折是臨床上常見的骨折，約占全身骨折的2%[1]，而SandersⅣ型跟骨骨折是跟骨骨折中最為嚴(yán)重的類型，具有骨折粉碎嚴(yán)重、距下關(guān)節(jié)面塌陷、軟組織損害明顯等特點。目前手術(shù)治療是SandersⅣ型跟骨骨折最常用的方法，通常采用切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定。由于其軟組織損害明顯，術(shù)前消腫時間長，不能早期行手術(shù)復(fù)位，術(shù)后因其關(guān)節(jié)面塌陷粉碎，后期容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此其預(yù)后常欠佳[5]。本研究通過圍手術(shù)期良好的?？谱o理干預(yù)，觀察組較對照組術(shù)后療效明顯提高，說明?？谱o理干預(yù)可以成為左右治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。進入21世紀(jì)以來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式就是要將患者視為一個社會個體的存在，而不單純是一個患者，?？谱o理模式的核心是個體化的護理方案，包括術(shù)前及術(shù)后個體化護理方案，盡最大可能從心理社會環(huán)節(jié)貼近患者，使患者能夠理解并配合醫(yī)生的治療，從而提高其依從性。因此對SandersⅣ型跟骨骨折患者，實施專科護理可以明顯提高其術(shù)后療效。

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R473.6

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.042

陳錢，E-mail：cq@qq.com

（2016-07-11）