魏方方

（江蘇省宜興市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科　宜興　214200）

自擬加味茵陳湯聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

魏方方

（江蘇省宜興市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科宜興214200）

目的：探討自擬加味茵陳湯聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的臨床療效。方法：對我院2014年1月～2016年1月住院的ICP患者60例進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組口服熊去氧膽酸，觀察組加服自擬加味茵陳湯，統(tǒng)計兩組患者皮膚瘙癢評分、血總膽汁酸、甘膽酸等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局與圍生兒狀況。結(jié)果：與單純西藥治療的對照組比較，加服自擬加味茵陳湯的觀察組治療ICP，療效滿意。觀察組總有效率顯著高于對照組，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血總膽汁酸、甘膽酸等改善情況顯著優(yōu)于對照組，妊娠結(jié)局與圍生兒狀況優(yōu)于對照組。結(jié)論：自擬加味茵陳湯聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥可以明顯緩解瘙癢癥狀，降低實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)水平以及改善產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局與圍生兒狀況，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；自擬加味茵陳湯；熊去氧膽酸

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠期獨(dú)有的疾病，大多在妊娠晚期發(fā)生，多表現(xiàn)全身性皮膚瘙癢癥狀，伴有總膽汁酸、肝功能等指標(biāo)異常升高。主要危及圍生兒，可引發(fā)慢性胎兒窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)、妊娠期羊水胎糞污染甚至引起不能預(yù)測的胎死宮內(nèi)，新生兒顱內(nèi)出血、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等[1～2]。

1　資料與方法

1.1一般資料將我院2014年1月～2016年1月收治的ICP患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，兩組在年齡、胎產(chǎn)次、孕周方面比較，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般資料比較（±s）

表1　兩組一般資料比較（±s）

組別n年齡（歲）孕周（周）胎產(chǎn)次（次）對照組觀察組30 30 28.5±6.1 30.5±5.2 32.3±3.6 31.5±4.3 1.47±0.56 1.57±0.65

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]：（1）血清總膽汁酸水平升高；（2）血清轉(zhuǎn)氨酶輕、中度升高；（3）可伴輕度黃疸；（4）妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢癥；（5）分娩后上述體征、癥狀很快消失。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)其他原因引起的皮膚瘙癢性疾病，如妊娠特異性皮炎、皮膚病、過敏反應(yīng)等，病毒性肝炎或其他原因引發(fā)的肝功能異常。

1.4治療方法對照組使用熊去氧膽酸膠囊（國藥準(zhǔn)字H20100502）進(jìn)行治療，每日15 mg/（kg·d），分3次服用。觀察組在此基礎(chǔ)上加用自擬加味茵陳湯，配方：茵陳、炒梔子、炒丹皮各10 g，制大黃3 g，地膚子10 g，白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸各10 g，防風(fēng)6 g，菟絲子30 g，續(xù)斷15 g。心火偏盛者加黃連，蓮子心各3 g，脾運(yùn)不健，納谷不香，去當(dāng)歸、制大黃，加煨木香6 g、砂仁（后下）3 g。水煎服，每天1劑，分3次口服，14 d為1個療程。

1.5觀察指標(biāo)統(tǒng)計兩組治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血清膽汁酸（TBA）、甘膽酸（CG）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），并對其瘙癢情況與臨床療效進(jìn)行評估，同時記錄兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局（包括剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)）與圍生兒狀況（包括胎兒窘迫癥、圍生兒死亡及新生兒體重）。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)判定[4]痊愈：瘙癢、黃疸等癥狀全部消失，血清總膽汁酸、肝膽酸及肝功能恢復(fù)正常；顯效：瘙癢、黃疸等癥狀消失或明顯減輕，血清膽汁酸水平降低1/2以上；有效：瘙癢及黃疽減輕，血清膽汁酸水平降低1/3以上；無效：瘙癢及黃疸無改善或加劇，血清膽汁酸水平無變化或升高。皮膚瘙癢癥狀評分參照孟蔚等[5]制定，0分：無皮膚瘙癢；1分：偶爾有皮膚瘙癢，但皮膚抓痕不明顯，且不影響夜間睡眠；2分：皮膚瘙癢感較強(qiáng)，可見皮膚抓痕，但不影響夜間睡眠；3分：皮膚瘙癢感強(qiáng)烈難忍，皮膚抓痕十分明顯，且對夜間睡眠造成嚴(yán)重的影響。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較觀察組總有效率為83.33%，對照組總有效率為66.67%，兩組比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組臨床療效比較

2.2兩組治療前后瘙癢癥狀評分比較兩組治療2周后，其瘙癢評分顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組瘙癢評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組治療前后瘙癢評分比較（分，±s）

表3　兩組治療前后瘙癢評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

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2.3兩組肝功能指標(biāo)比較兩組治療前TBA、CG、 ALT、AST等肝功能指標(biāo)比較無顯著性差異（P＞0.05），治療后TBA、CG、ALT、AST等指標(biāo)均比治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組TBA、CG、ALT及AST等肝功能指標(biāo)均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

表4　兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

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2.4兩組患者妊娠結(jié)局及圍生兒狀況比較治療后觀察組患者妊娠結(jié)局優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5　兩組患者妊娠結(jié)局及圍生兒狀況比較（±s）

表5　兩組患者妊娠結(jié)局及圍生兒狀況比較（±s）

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3　討論

目前對ICP尚無特異的治療方法，其治療的目的是緩解皮膚瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽汁酸水平，改善妊娠結(jié)局。目前治療ICP一線用藥為熊去氧膽酸，它是一種親水的膽汁酸，通過抑制腸道對疏水性膽汁酸的重吸收來改善肝功能并降低膽汁酸水平，改善胎兒胎盤單位的代謝并延長胎齡，其對ICP有確切的療效，但易出現(xiàn)病情反復(fù)[6]。本研究觀察組在使用熊去氧膽酸基礎(chǔ)上加用自擬加味茵陳湯治療lCP的療效顯著，能增加新生兒出生體重，減少新生兒窒息的發(fā)生。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥屬于西醫(yī)病名，在古典醫(yī)籍中并無此病的專論，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多屬“妊娠身癢、妊娠黃疸”的范疇，且多屬陽黃。前人已認(rèn)識到，“孕婦患此必致腹脹胎腐”（《陳素庵婦科補(bǔ)解》），因此當(dāng)重視本病的防治。從中醫(yī)學(xué)角度分析，本病病機(jī)在于肝經(jīng)郁火與濕熱，患者素體不足，受孕之后陰血下聚養(yǎng)胎，血不能滋養(yǎng)肝，肝失血養(yǎng)，影響肝之藏血與疏泄功能，肝血不足引起肝氣郁結(jié)，郁久則易化火，肝火旺則膽熱泄，進(jìn)入營血，肝為心之母，母病及子，引動心火，心肝之郁火挾膽液入絡(luò)，外達(dá)肌表，致身癢不已或黃疸?；蚱⑹Ы∵\(yùn)，氣血生化不足為主，與腎、肝及脾等功能失調(diào)有關(guān)。我們選用茵陳蒿湯加減，方中的茵陳為治療黃疸的要藥，故為君藥，味苦、辛、微寒，歸脾、胃、肝膽經(jīng)，不僅有清熱利濕的作用，又能解肝膽之郁，配伍梔子，加強(qiáng)了清熱利膽退黃作用，佐之大黃苦寒清熱去積，二便皆通利，通過瀉下通腑的作用，腸道及膽管皆暢通。又因?yàn)槿焉锲?，恐大黃下瀉作用過強(qiáng)而導(dǎo)致流產(chǎn)或誘發(fā)宮縮，故用制大黃以緩解其藥效。三藥合用，使?jié)駸崆昂蠓窒?，是治療濕熱黃疽的主要方劑。加用補(bǔ)氣健脾類藥物茯苓等，益氣健脾祛濕。孕期陰血聚以養(yǎng)胎，素體偏虛，故佐以當(dāng)歸養(yǎng)血活血。白術(shù)、菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)脾益腎、安固胎元，以防苦寒通利太過，損傷胎兒。全方共奏清熱利濕止癢、健脾固腎安胎之效?，F(xiàn)代臨床研究表明茵陳蒿湯可調(diào)整淋巴細(xì)胞亞群的比值促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，如繆玉輝等[7]研究發(fā)現(xiàn)ICP患者茵陳蒿湯加減治療15 d后，IFN水平顯著下降，IL-4水平顯著上升，說明茵陳蒿湯可增強(qiáng)母體的體液免疫，調(diào)節(jié)ICP患者的免疫失衡，使平衡由Th1導(dǎo)致的免疫損傷向Th2導(dǎo)致的免疫保護(hù)方向轉(zhuǎn)化，從而增強(qiáng)母一胎間的免疫耐受性，起到治療ICP的作用。

有研究表明，ICP患者膽汁酸和肝功能的水平，可以評估患者病情的嚴(yán)重程度以及對圍生兒的影響[8]。本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者的TBA、CG、ALT和AST水平均明顯降低（P＜0.05），觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），說明兩者都可有效降低妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病情，同時觀察組患者發(fā)生圍生兒并發(fā)癥的幾率顯著低于對照組（P＜0.05），說明兩組都可影響圍生兒的預(yù)后，并且觀察組的效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的主要臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢，本研究結(jié)果表明，在治療后觀察組患者的瘙癢癥狀評分顯著低于對照組（P＜0.05），說明中藥治療可以更快的改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。觀察組的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，自擬茵陳加味湯聯(lián)合熊去氧膽酸治療ICP，較單用熊去氧膽酸療效及妊娠結(jié)局更優(yōu)，且安全性高，是治療ICP的有效方法，值得臨床推廣。

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R714.14

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.014

（2016-07-22）