張一瓊　黃佩文

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科江西　南昌　330006）

淺析近十年婦產(chǎn)科手術(shù)常見副損傷原因變化

張一瓊黃佩文#

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科江西南昌330006）

目的：通過分析不同年代婦產(chǎn)科手術(shù)常見副損傷的發(fā)生特點(diǎn)，找出近年來婦產(chǎn)科手術(shù)常見副損傷的原因，以供臨床指導(dǎo)。方法：回顧性分析我院2006～2015年婦產(chǎn)科手術(shù)常見副損傷（主要有輸尿管瘺、膀胱瘺、腸損傷和切口感染）病人的臨床資料，研究近十年婦產(chǎn)科手術(shù)常見副損傷原因變化。結(jié)果：2006～2010年造成膀胱瘺的原因主要為會(huì)陰側(cè)切術(shù)，輸尿管瘺的原因主要為廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；2011～2015年造成膀胱瘺的原因主要為腹腔鏡全子宮切除術(shù)，造成輸尿管瘺的原因主要為腹腔鏡全子宮切除術(shù)；2006～2010年和2011～2015年腸損傷及切口感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：隨著我院腹腔鏡的開展，開腹手術(shù)造成的損傷已明顯下降，腹腔鏡手術(shù)已成為造成婦科手術(shù)副損傷的主要原因。

婦產(chǎn)科手術(shù)；副損傷；原因

婦產(chǎn)科手術(shù)常并發(fā)一些副損傷，這些副損傷一旦發(fā)生，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文回顧性分析我院2006～2015年婦產(chǎn)科手術(shù)常見副損傷（主要有輸尿管瘺、膀胱瘺、腸損傷和切口感染）病人的臨床資料，探討副損傷的原因及預(yù)后。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2006～2015年婦產(chǎn)科手術(shù)常見副損傷病人的臨床資料，共150例，年齡18～70歲，中位年齡47歲。A組為2006～2010年的副損傷患者資料70例（其中膀胱瘺32例、輸尿管瘺14例、切口感染19例、腸損傷5例），B組為2011～2015年的副損傷患者資料80例（其中膀胱瘺26例、輸尿管瘺30例、切口感染20例、腸損傷4例）。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要比較兩組常見副損傷的原因構(gòu)成比。

2　結(jié)果

2.1兩組不同方式手術(shù)副損傷比較A組與B組膀胱瘺的構(gòu)成比，P＜0.05；輸尿管瘺的構(gòu)成比，P＜0.05；腸損傷的的構(gòu)成比，P＞0.05；切口感染的構(gòu)成比，P＞0.05。見表1。

表1　A組與B組不同手術(shù)方式副損傷比較[例（%）]

2.2副損傷處理結(jié)果A組患者膀胱瘺3例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱瘺后及時(shí)行修補(bǔ)術(shù)后成功，26例于術(shù)后3個(gè)月行膀胱瘺修補(bǔ)術(shù)成功，2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，1例行2次修補(bǔ)術(shù)后成功。輸尿管瘺14例，主要為廣泛全子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)造成的輸尿管瘺，其中7例行輸尿管膀胱再植術(shù)后成功，6例行雙J管置入術(shù)后自愈，1例行輸尿管瘺修補(bǔ)術(shù)后成功。腸損傷5例，其中4例行腸損傷修補(bǔ)術(shù)后成功，1例予禁食、營養(yǎng)直腸和全身使用抗生素后自愈。切口感染19例，予切口換藥和清創(chuàng)縫合治療后均治愈。B組患者中膀胱瘺1例行尿瘺修補(bǔ)術(shù)+膀胱造瘺術(shù)成功，1例行輸尿管膀胱再植術(shù)后治愈，20例于術(shù)后3個(gè)月行膀胱瘺修補(bǔ)術(shù)成功，4例于術(shù)中灌注美蘭發(fā)現(xiàn)后及時(shí)修補(bǔ)后成功。輸尿管瘺30例，其中2例行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)成功，21例行輸尿管雙J管置入術(shù)后自愈，6例行輸尿管膀胱再植術(shù)成功，1例轉(zhuǎn)入外院治療。腸損傷4例，均行修補(bǔ)術(shù)后成功。切口感染20例，行多次切口換藥和清創(chuàng)縫合治療后均治愈。

3　討論

有文獻(xiàn)報(bào)道，在婦科手術(shù)中子宮手術(shù)導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生率明顯高于非子宮手術(shù)[1]。我院于1998年開展腹腔鏡手術(shù)，近幾年腹腔鏡手術(shù)已成主導(dǎo)地位，2010年腹腔鏡全子宮切除術(shù)有50例，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)有378例，廣泛全子宮切除術(shù)+盆掃有102例。而2015年腹腔鏡全子宮切除術(shù)共有591例，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)為100例，廣泛全子宮切除術(shù)+盆掃為52例，腹腔鏡廣泛全子宮切除+盆掃為64例，相比2010年，2015年腹腔鏡手術(shù)明顯增多，與此同時(shí)，2015年由腹腔鏡手術(shù)引起的副損傷比例嚴(yán)重上升。

根據(jù)我院婦產(chǎn)科手術(shù)發(fā)生副損傷的原因進(jìn)行探討，進(jìn)行陰道分娩會(huì)陰側(cè)切術(shù)，應(yīng)嚴(yán)密把握分娩的各個(gè)因素，尤其是產(chǎn)婦的骨盆條件，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師評(píng)估，減少難產(chǎn)的發(fā)生，隨著我院醫(yī)療技術(shù)的上升，由會(huì)陰側(cè)切術(shù)引起的膀胱損傷已明顯下降，膀胱損傷及輸尿管瘺已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R手術(shù)所致。腹腔鏡手術(shù)過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷泌尿系統(tǒng)損傷可避免永久性損傷，有助于提高損傷修復(fù)的成功率。但一般來說只有1/3的泌尿系統(tǒng)損傷可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)[2]。腹腔鏡手術(shù)中更多的使用電手術(shù)器械或其他有能量的器械，產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)可致周圍組織缺血壞死，如輸尿管的熱損傷，在術(shù)中很難預(yù)測，而形成遲發(fā)性尿疹。在電凝止血中時(shí)間要掌握好，不能過長，且電凝要遠(yuǎn)離輸尿管至少1 cm[3]。女性泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥多發(fā)生在難度較大的手術(shù)中，如中重度子宮內(nèi)膜異位癥、DIE、多次腹部手術(shù)史、盆腔黏連嚴(yán)重，較大的卵巢囊腫、子宮大肌瘤，鏡下操作困難時(shí)并發(fā)癥也增加[4]。術(shù)者對(duì)女性泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)以及生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)掌握不熟，缺乏良好的辨識(shí)能力，尤其是輸尿管、輸卵管、膀胱、卵巢以及其周圍走行的血管[5]，增加了女性泌尿系統(tǒng)的損傷。膀胱的過度充盈，這些都增加了損傷的概率。所以，在進(jìn)行婦產(chǎn)科手術(shù)中，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備，充分預(yù)計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的一些情況，膀胱引流需通暢，在難度大的手術(shù)中，可行雙側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)，以減少輸尿管的損傷。對(duì)于廣泛粘連術(shù)，從盆腔側(cè)腹膜先將輸尿管游離能較好預(yù)防損傷泌尿器官[6]。對(duì)于較大的腫瘤導(dǎo)致的輸尿管走向及解剖關(guān)系發(fā)生改變的情況，應(yīng)首先分清輸尿管走向，必要時(shí)將輸尿管游離[7]。正規(guī)進(jìn)行手術(shù)者的培訓(xùn)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，手術(shù)中保持良好的手術(shù)視野，減少術(shù)中出血，力求穩(wěn)中求好。

本組資料顯示，A組與B組腸損傷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腸損傷的總數(shù)也較小，最主要的原因是子宮內(nèi)膜異位癥，腫瘤侵及直腸前壁，剝離時(shí)直接損傷直腸。手術(shù)中分離黏連時(shí)導(dǎo)致腸管損傷。當(dāng)手術(shù)過程中沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)難以察覺的腸道損傷，就會(huì)給病人的生命帶來很大的威脅。手術(shù)后，小腸和大腸損傷都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜刺激癥狀[8]。早期發(fā)現(xiàn)及術(shù)中恰當(dāng)?shù)奶幚硎侵委煶晒Φ年P(guān)鍵。對(duì)于婦產(chǎn)科手術(shù)所致的切口感染，與患者的年齡、免疫力、手術(shù)切口的清潔程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)者的縫合技術(shù)、患者的體重及切口的大小有關(guān)。

綜上所述，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，其手術(shù)損傷率尤其是熱損傷增加嚴(yán)重，這將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。腹腔鏡不同于開腹直視下手術(shù)，要求特定的空間定位和眼、手、腦的協(xié)調(diào)配合，并且所需器材復(fù)雜，所以操作者除具備良好的腹部手術(shù)基礎(chǔ)外，還必須就腹腔鏡的知識(shí)和技能進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)[9]，做好術(shù)前評(píng)估，這些是減少并發(fā)癥的首要對(duì)策。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.032

黃佩文，E-mail：813278331@qq.com

（2016-07-18）