袁國敏?陳鑫

摘要：我國三大醫(yī)療保險制度并行，呈現(xiàn)出明顯的“碎片化”格局、“拼盤式”結(jié)構(gòu)，不僅阻礙了城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，同時影響醫(yī)療“基礎(chǔ)公平”的實現(xiàn)。漸進(jìn)式整合現(xiàn)行多元的醫(yī)療保險制度，構(gòu)建全國統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度，已成為我國基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的實際方向。文章以我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀和問題為基礎(chǔ)，提出了構(gòu)建統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險新制度范式的必要性和可行性，并對新制度的框架設(shè)計、路徑選擇以及配套保障等核心問題進(jìn)行了理論思考。

關(guān)鍵詞：碎片化；統(tǒng)一；全民醫(yī)保

中圖分類號：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：CN61-1487-（2016）11-0066-05

2009年，“新醫(yī)改”方案出臺，首次以國字號文件的形式正式提出“全民醫(yī)?！备拍?，目標(biāo)是“讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。近幾年，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度發(fā)生了深刻的變革，逐步形成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度（城職保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度（城居保）三大制度為主體的基本醫(yī)療保險體系，初步實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障在制度層面上的全覆蓋。然而，三大制度獨立運行，相互分割，必然導(dǎo)致制度不公，對社會安全和穩(wěn)定造成一定的沖擊，解決這一問題的根本性途徑是構(gòu)建全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，最終實現(xiàn)“讓人人公平地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這一更深層次的目標(biāo)。

一、我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀與問題

（一）基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

當(dāng)前，城職保、城居保、新農(nóng)合三大制度并行，涵蓋對象分別是城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口，目標(biāo)是達(dá)到城鄉(xiāng)人口全面覆蓋。截至2014年底，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)接近6億，覆蓋城鎮(zhèn)人口近80%，相比2007年，覆蓋面翻了一倍多；新農(nóng)合在2014年底參保人數(shù)也已達(dá)到7.36億（2014年新農(nóng)合參保人數(shù)有所減少主要原因是部分農(nóng)村戶口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口），參合率相比2007年增長超過10%。上表1展示了2007-2014年三大基本醫(yī)療保險制度發(fā)展概況。

（二）基本醫(yī)療保險制度存在的主要問題

從覆蓋范圍來看，三大制度基本實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，但也必須認(rèn)識到：三種制度針對不同人群，差異性較大，使得銜接困難，不能形成統(tǒng)一整體，故當(dāng)三種制度并行時，必然產(chǎn)生各種問題。究其制度本身的缺陷，主要存在以下三個方面問題：

1.普惠性不夠突出。普惠性要求一項制度應(yīng)符合以下兩點：其一是遍及全民，其二是經(jīng)濟(jì)實惠。但從現(xiàn)有醫(yī)療保險制度的實際運行情況來看，并不滿足這兩點要求，即普惠性不夠突出。首先，三大制度的覆蓋面不全，仍然存在“真空地帶”，如戶籍在農(nóng)村的進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工，就是一個典型的例子，其參加戶籍所在地的新農(nóng)合有地理阻礙，而參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險又有戶籍阻礙，從而使得這一部分人群“無辜”被排斥在基本醫(yī)療保險體系之外。而在我國，從農(nóng)村轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)務(wù)工的勞動力不在少數(shù)，且這部分人群對基本醫(yī)療保險的需求恰恰又是最為強(qiáng)烈的，如不能及時有效解決這一問題，其將會成為影響我國社會穩(wěn)定的一巨大隱患。另外，其他弱勢群體如殘疾人、孤寡老人、城鎮(zhèn)下崗失業(yè)人員以及低收入體制內(nèi)人員的基本醫(yī)療保險更是無從談起。其次，基本醫(yī)療保險制度的保障水平有限，個人負(fù)擔(dān)的比例仍然比較高。由表2顯示的數(shù)據(jù)可以明顯看到，自2010年，三大制度都全面實施以來，個人衛(wèi)生費用支出比重從未低于30%，表明個人負(fù)擔(dān)并未減輕。而從三大制度的繳費形式來看，參保者不僅需要支出醫(yī)療保險費，而且，一旦發(fā)生大額醫(yī)療費，仍需自己支付相當(dāng)比例的費用，這對本身經(jīng)濟(jì)能力有限而選擇參保的人群來說無疑是一大難題。

2.公平性嚴(yán)重不足。判斷一項制度是否具有生命力，其中最重要的標(biāo)準(zhǔn)就是看其是否體現(xiàn)了社會公平正義，并且能否保證公平正義也是制度的最大效用。[1]所以基本醫(yī)療保險制度也應(yīng)該以公平為原則，即每一個參保人享受的醫(yī)療服務(wù)均等化。但現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度顯然沒有達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，基于我國特有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)差異突出；而由于我國區(qū)域間發(fā)展不均，地區(qū)差異也很明顯；另外，三大制度是針對不同群體建立，其制度設(shè)計上必定也有所不同。

第一，城鄉(xiāng)差異。在政府投入方面，政府衛(wèi)生支出有一半以上流向城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，同時，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼也基本集中在城市。從表3城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費用對比情況即可發(fā)現(xiàn)：城市人均衛(wèi)生費用遠(yuǎn)高于農(nóng)村，在2010年，前者約為后者的3.5倍，雖然近幾年兩者的差距有不斷縮小的趨勢，但截至2014年，城市人均衛(wèi)生費用仍然是農(nóng)村人均衛(wèi)生費用的2倍有余，差距依舊明顯。在資源配置方面，更是嚴(yán)重不合理。城市地區(qū)因為經(jīng)濟(jì)能力相對突出，社會發(fā)展較快，有實力引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)藥設(shè)備、高端的醫(yī)療服務(wù)以及高素質(zhì)高技術(shù)型人才，而農(nóng)村地區(qū)在各項配置上都處于極端落后狀態(tài)，這不僅造成城鄉(xiāng)居民在享受醫(yī)療服務(wù)機(jī)會方面嚴(yán)重不均衡，同時導(dǎo)致醫(yī)療資源供給和居民需求分布不匹配。從現(xiàn)實生活中即可清晰看到這一點，多數(shù)農(nóng)村居民患病時，由于農(nóng)村醫(yī)療條件較差，不得不去城市醫(yī)院看病治病，一方面直接增加了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面又使得城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的使用呈現(xiàn)“兩個極端”：城市醫(yī)療資源過度使用，而農(nóng)村醫(yī)療資源卻處于閑置狀態(tài)。更令人擔(dān)憂的是：這一現(xiàn)象又轉(zhuǎn)化為城鄉(xiāng)資源分配不均的誘因，推動城鄉(xiāng)資源配置“差序格局”的進(jìn)一步發(fā)展。

第二，地區(qū)差異。從地區(qū)整體水平上來看（詳見表4），東中西部地區(qū)差異明顯，東部地區(qū)普遍高于中西部地區(qū)。東部地區(qū)中北京、天津、上海等一線城市2012年的人均衛(wèi)生費用均超過3000元，其中北京更是達(dá)到5750.79元，為所有省市中最高的，而中西部地區(qū)2012年人均衛(wèi)生費用超過2000元的省市并不多，其中，中部地區(qū)更是一個沒有，西部地區(qū)最高的也就是新疆的2536.29元，都達(dá)不到東部地區(qū)的平均水平（經(jīng)計算：東部地區(qū)2012年人均衛(wèi)生費用平均水平為2855.23元），與北京相比，更是不及一半。正是由于基本醫(yī)療保險待遇在地區(qū)間存在差別，同一國家不同地區(qū)的居民無法享受同等的醫(yī)療服務(wù)，直接造成了地區(qū)間人民健康水平的差異，同時也使得基本醫(yī)療保險投入低的地區(qū)居民對現(xiàn)行醫(yī)療保險體系滿意度較低。

第三，基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的差異。三大制度在人均籌資、補(bǔ)償水平、受益對象等制度規(guī)定方面存在顯著差別。在人均籌資水平方面（詳見表5），除城居保人均籌資水平與新農(nóng)合人均籌資水平相當(dāng)之外，城職保人均籌資水平與這兩者都存在巨大差距，雖然城職保與它們的差距逐年縮小，但不可否認(rèn)的事實是差距依舊顯著。在2014年，城職保人均籌資水平仍是新農(nóng)合的6.8倍，是城居保的5.3倍；在補(bǔ)償水平方面（詳見表6），從絕對數(shù)上看，城職保人均補(bǔ)償受益人次大于新農(nóng)合人均補(bǔ)償受益人次大于城居保人均補(bǔ)償受益人次。從相對數(shù)上看，2011-2014年間，城職保人均補(bǔ)償受益人次基本保持在新農(nóng)合人均補(bǔ)償受益人次的2倍多，而新農(nóng)合又約為城居保的2倍左右。在受益對象方面，相對于城鎮(zhèn)職工群體，城鎮(zhèn)非就業(yè)群體和農(nóng)村居民在經(jīng)濟(jì)能力、社會地位上都處于弱勢地位，醫(yī)療保險制度上的差異可能使不同群體間的貧富差距進(jìn)一步加劇。

資料來源：2010-2014年《全國社會保險情況》有關(guān)資料

3.約束性明顯不力?；踞t(yī)療保險制度約束性不力主要體現(xiàn)在兩個方面：一是醫(yī)療費用上漲過快，醫(yī)藥價格不合理；二是醫(yī)療資源不足而浪費現(xiàn)象嚴(yán)重。由表7即可看出，從2011年到2014年，醫(yī)院病人次均門診和人均住院的費用漲幅均在一倍左右。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病人次均門診和人均住院費用增幅更是令人吃驚，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門診和人均住院費用增幅都在10%以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用增幅達(dá)到11%。單從漲幅來看，2014年，無論醫(yī)院還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)藥費用漲幅都相對較高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費用漲幅更是達(dá)到7%，這與2014年我國GDP增速7.3%很是接近了，甚至有超過GDP增速的趨勢，這無疑給政府、社會和個人都帶來沉重的負(fù)擔(dān)。與此同時，我國人均醫(yī)療資源占有量嚴(yán)重不足，大概只有世界平均水平的8%，但醫(yī)療資源閑置和浪費現(xiàn)象尤為嚴(yán)重，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：2013和2014年，全國醫(yī)院醫(yī)生資源的閑置率在10%左右，而全國醫(yī)院病床資源的閑置率更是超過10%。[2]

二、創(chuàng)新制度范式：構(gòu)建我國統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險制度

現(xiàn)行基本醫(yī)療制度體系出現(xiàn)的種種問題，追根溯源，是制度“碎片化”的結(jié)果，要想根本性地解決這些問題，需構(gòu)建全國統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險制度。隨著人類社會的不斷進(jìn)步，制度由“非均衡化”走向“均衡化”不僅是制度本身自我完善的一種必然趨勢，更是社會潮流和人心所向，于國于民都意義深遠(yuǎn)。

任何制度建設(shè)都有一個艱辛的發(fā)展歷程，構(gòu)建統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度同樣如此，現(xiàn)階段各方面的條件還不是很成熟，制度建設(shè)所面臨的挑戰(zhàn)依舊重重，注定了統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度的建立將是一個長遠(yuǎn)的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程。在這樣一個工程中，有幾個核心問題值得我們深入思考。首先，是框架內(nèi)容的問題，即構(gòu)建什么樣的全民醫(yī)療保險制度。這既是理想目標(biāo)，也是行為準(zhǔn)則，必須首先確定下來，否則接下來的一切將變得毫無意義；其次，是道路選擇的問題，即如何構(gòu)建全民醫(yī)療保險制度?，F(xiàn)行的基本醫(yī)療保險呈現(xiàn)出多元并行格局，這是由于我國現(xiàn)階段基本國情所決定的，要想打破這種格局并成功構(gòu)建全民醫(yī)療保險制度不能一蹴而就，應(yīng)采取循環(huán)漸進(jìn)的方式。原因在于目前我國社會差異化現(xiàn)象仍然比較嚴(yán)重，廢除原有制度，建立新的制度，需全面充分地考慮各方面利益群體，一旦有所差池便會引起某些利益方不滿，破壞正常的社會秩序，造成社會“震動”，有悖于社會主義和諧社會的發(fā)展；最后，推進(jìn)全民醫(yī)保制度的配套改革，保證該項制度平穩(wěn)有效施行。

（一）全民醫(yī)療保險制度框架的設(shè)計構(gòu)想

我國應(yīng)該構(gòu)建什么樣的全民醫(yī)療保險制度，這是全國民眾普遍關(guān)心的一個問題，但在學(xué)術(shù)界和政府部門都沒有形成共識。然而，這并不影響我們對全民醫(yī)療保險制度框架進(jìn)行大膽的設(shè)計構(gòu)想，因為有部分重點方面是統(tǒng)一的。[3]10詳見表8。

（二）構(gòu)建全民醫(yī)療保險制度的“三步走”戰(zhàn)略

第一步，以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，整合城居保與新農(nóng)合，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。這是構(gòu)建大統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度的開端，必須打好堅實的基礎(chǔ)，否則之后的道路就會變得愈發(fā)艱難。

在城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的新形勢下，戶籍制度逐步瓦解，傳統(tǒng)城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)也被日益打破，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度分割的主要障礙逐漸消除，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合提供了良好的契機(jī)。借助城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)、文化等各方面協(xié)調(diào)發(fā)展的新態(tài)勢，利用體制改革和政策調(diào)整等多種手段，增加城居保和新農(nóng)合之間的共性，為漸進(jìn)式推動兩制度整合打下堅實基礎(chǔ)。

對于“三步走”戰(zhàn)略的開端，在打好了基礎(chǔ)，提升了可能性之后，下一步的主要工作就是選擇一個恰當(dāng)?shù)穆窂?，即找到整合城居保和新農(nóng)合的切入口。王祿生等曾提出構(gòu)建城鄉(xiāng)“2+2”制度板塊，即“在一個縣域內(nèi)，雖然農(nóng)村居民的收入水平較低，但是非正式就業(yè)城鎮(zhèn)居民收入水平也不高，城鄉(xiāng)居民差距較小，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保并入新農(nóng)合存在適宜性；而在大中城市的市轄區(qū)內(nèi)，雖然非正式就業(yè)城鎮(zhèn)居民的收入水平較高，但是城郊農(nóng)村居民的收入水平也較高，城鄉(xiāng)居民的收入差距也較小，將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也存在適應(yīng)性。[4]筆者認(rèn)為，這種“2+2”模式可以作為兩制整合為一的過渡階段，避免了兩制中存在差異的“劇烈碰撞”。待到城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)差異明顯減弱，發(fā)展步伐基本統(tǒng)一的時候，統(tǒng)一兩制的制度設(shè)計，徹底完成兩制整合，形成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。

第二步，以實現(xiàn)公平為目標(biāo)，彌合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度與城職保制度，初步形成統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城職保參保人的經(jīng)濟(jì)能力、社會地位存在較大差別，造成兩種制度在多數(shù)核心項目上有很大的不同，無形中給這兩種制度整合增加了難度，因此，如何推動這兩制的整合成為了整個“三步走”戰(zhàn)略最艱難也是最關(guān)鍵的一環(huán)。

首先，做好制度整合的準(zhǔn)備工作。與第一步思路相似，在這一步中，不斷縮小居民與職工醫(yī)療保險制度設(shè)計上的差異。如調(diào)整兩制的費率和基本待遇支付水平，使之逐漸靠近、規(guī)定統(tǒng)一的統(tǒng)籌層次等。另外，在外部環(huán)境上給予必要的支持，如加大居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)貼力度、統(tǒng)一基金管理模式等。

其次，在完成準(zhǔn)備工作的基礎(chǔ)上，嘗試打破制度界限，瓦解制度壁壘，實現(xiàn)兩制的不同社會成員在發(fā)生身份轉(zhuǎn)換時自由銜接。如太倉市建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城職保的互接制度，即城鄉(xiāng)居民進(jìn)入用人單位并按規(guī)定繳費即可享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工退出用人單位亦可通過直接繳費參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。當(dāng)然，以上仍然是一個過渡階段，外部環(huán)境的統(tǒng)一和制度建設(shè)的趨同為搭建同一制度框架覆蓋所有人群，形成統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度提供了有利的條件。接下來，就是不斷縮小職工和居民群體間籌資水平及保障待遇等方面的差距，徹底完成居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險的整合，真正實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的基礎(chǔ)公平性。

第三步，以持續(xù)發(fā)展為夙愿，補(bǔ)充其他醫(yī)療保險和醫(yī)療救助，形成“全方位、多層次”的社會醫(yī)療保險體系。構(gòu)建全民醫(yī)療保險制度，保障民眾醫(yī)療需求的“基礎(chǔ)公平”，具有明顯的普惠性和共享性。但這對于全體民眾來說往往是不夠的，原因在于各類群體的承受能力和醫(yī)療需求是不同的，形成“全民基本醫(yī)療保險”+多種“補(bǔ)充醫(yī)療保險”模式能夠最大程度解決這一問題。首先，保障了所有民眾均等獲得基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益，不因身份職業(yè)不同有所區(qū)分，從而保障醫(yī)療“基礎(chǔ)公平”；其次，尊重不同群體對于不同層次醫(yī)療服務(wù)的追求，又能凸顯“比例公平”，[5]使得整個醫(yī)療保險體系的適應(yīng)性增強(qiáng)，保證其可持續(xù)發(fā)展。

（三）全民醫(yī)療保險制度的配套改革

1.醫(yī)療服務(wù)體制的改革。在目前公立醫(yī)院逐利化、以藥養(yǎng)醫(yī)模式普遍通行的醫(yī)療服務(wù)體制環(huán)境下，衛(wèi)生費用的過快增長并沒有給公眾帶來實質(zhì)性的福利改進(jìn)，更多的是帶來了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的片面商業(yè)化發(fā)展和部分醫(yī)務(wù)人員的“灰色暴富”。[6]同時，在實行全民醫(yī)療保險以后，信息不對稱或者監(jiān)管不力都會刺激醫(yī)療服務(wù)費用進(jìn)一步攀升，造成個人和國家財政負(fù)擔(dān)加重。因此，在推行全民醫(yī)療保險的同時，必須對醫(yī)療服務(wù)體制進(jìn)行改革完善，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性定位并實行醫(yī)藥分開、管辦分離。

2.衛(wèi)生服務(wù)體系的改革。長期以來，我國的衛(wèi)生資源分配高度集中于大中城市和綜合醫(yī)院，廣大農(nóng)村和城市基層社區(qū)衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不足，形成一種倒金字塔型的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系。[7]造成城市醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)方面出現(xiàn)“兩極分化”，而這一現(xiàn)象又使得醫(yī)院衛(wèi)生資源嚴(yán)重緊缺，基層機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源卻長期處于閑置狀態(tài)，從而引發(fā)基層機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源向城市醫(yī)院流動，進(jìn)一步導(dǎo)致資源配置失衡。事實上，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中的基礎(chǔ)性作用，從經(jīng)濟(jì)效益上看，首先直接節(jié)約了醫(yī)療服務(wù)成本，其次，與城市醫(yī)院形成了一定的競爭機(jī)制，避免醫(yī)院在實施醫(yī)療服務(wù)時“坐地起價”，同時，對醫(yī)藥價格的快速增長也有一定的約束。從社會效益上看，為廣大人民群眾提供了公共衛(wèi)生防疫和保健，并且能夠保障民眾的醫(yī)療需求第一時間得到滿足，具有醫(yī)院無可比擬的及時性和便捷性。

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作者簡介：袁國敏，男，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，南京財經(jīng)大學(xué)教授，研究方向為勞動與社會保障、經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計。

陳鑫，男，作者單位為南京財經(jīng)大學(xué)。

（責(zé)任編輯：李直）