石玉梅

廣州市越秀區(qū)黃花崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (廣州 510095)

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·全科醫(yī)學(xué)·

健康促進(jìn)診療管理模式對(duì)社區(qū)慢性病的干預(yù)效果觀察

石玉梅

廣州市越秀區(qū)黃花崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (廣州 510095)

目的 觀察健康促進(jìn)診療管理模式對(duì)社區(qū)慢性病的干預(yù)效果。方法 選取社區(qū)的慢性病患者268例，對(duì)他們實(shí)施慢性病健康促進(jìn)診療管理，主要的方向有健康干預(yù)、診療管理、隨訪管理等。結(jié)果 干預(yù)后患者的體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂的達(dá)標(biāo)率、健康知識(shí)、用藥依從率等都比干預(yù)前有所提升。組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)治療后患者的滿意度為87.3%，治療有效率為85.8%，顯著高于干預(yù)治療前的70.1%和59.0%。結(jié)論 對(duì)社區(qū)慢性病患者采取健康促進(jìn)診療管理模式進(jìn)行干預(yù)，能夠提高社區(qū)慢性病的綜合防治效果，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有一定的促進(jìn)作用。

健康促進(jìn)；診療管理；慢性疾?。簧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)

目前，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活節(jié)奏越來越快，生活壓力不斷增大，人們的生活飲食習(xí)慣等方面不規(guī)律，加上暴飲暴食，吃食品垃圾，使得人們的身體容易生病。近年來，我國(guó)居民的慢性病的患病率不斷上升，為許多隱性疾病的發(fā)作創(chuàng)造了條件。慢性病是一種不構(gòu)成傳染且具有長(zhǎng)期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱，它的危害性極大，如果在前期防治不及時(shí)，會(huì)造成很大的危害，嚴(yán)重者將會(huì)對(duì)患者的生命造成威脅。

本次研究的目的是觀察健康促進(jìn)診療管理模式對(duì)社區(qū)慢性病的干預(yù)效果。選取社區(qū)的慢性病患者268例，對(duì)他們實(shí)施為期1年的慢性病健康促進(jìn)診療管理，對(duì)比分析干預(yù)前后的結(jié)果，并在社區(qū)慢性病的干預(yù)方面獲得了不少的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本社區(qū)的慢性病患者268例，作為本次研究的對(duì)象，其中男125例，女143例，患者年齡多在46～75 a之間，平均年齡為(58.1±8.1)a，患者的病程1～26年，268例患者全部經(jīng)過二級(jí)以上醫(yī)院檢查確診，其中高血壓病者108例，糖尿病者62例，腦卒中者58例，冠心病者40例。

1.2 方法

1.2.1 成立服務(wù)小組 在社區(qū)建立3個(gè)醫(yī)護(hù)服務(wù)小組，每小組3～5人，在每個(gè)小組的隊(duì)長(zhǎng)由副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱的全科醫(yī)生擔(dān)任，而對(duì)于社區(qū)的慢性病患者，通過社區(qū)委員會(huì)居民的數(shù)量來分配人員，然后每個(gè)醫(yī)護(hù)服務(wù)小組負(fù)責(zé)對(duì)一組患者進(jìn)行系統(tǒng)管理。小組進(jìn)行干預(yù)之前要與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)程度，然后對(duì)他們進(jìn)行健康知識(shí)的講解，主要講解的內(nèi)容有社區(qū)常見的慢性病判斷標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)慢性病的藥物治療方法和非藥物治療方法等。

1.2.2 評(píng)估 在研究期間，每個(gè)小組要根據(jù)每一個(gè)患者疾病真實(shí)地填寫調(diào)查表，對(duì)患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度、預(yù)防疾病的積極性、檢查的數(shù)據(jù)、體質(zhì)指數(shù)、血壓、空腹血糖、血脂等情況進(jìn)行詳細(xì)的記錄。并建立相應(yīng)的檔案，對(duì)他們的資料進(jìn)行管理。

1.2.3 干預(yù)方法及步驟 健康干預(yù)：首先要給社區(qū)居民進(jìn)行健康知識(shí)教育，舉辦社區(qū)宣傳活動(dòng)，尤其對(duì)高血壓和糖尿病等進(jìn)行大力宣傳，讓患者制定飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，改進(jìn)不良的習(xí)慣。工作人員要有耐性的聽取患者的傾訴，并從患者的傾訴中了解患者的需求，發(fā)現(xiàn)問題，不斷鼓勵(lì)患者，讓患者對(duì)治療疾病建立信心。醫(yī)護(hù)人員還要與患者的家屬進(jìn)行溝通，讓家屬對(duì)患者給予關(guān)心和幫助，配合治療。

診療管理：通過對(duì)患者的了解和對(duì)患者身體的記錄信息進(jìn)行分析，評(píng)估出患者的疾病情況以及患者疾病的危險(xiǎn)情況，然后由專家進(jìn)行患者個(gè)體指導(dǎo)，跟蹤觀察患者的治療效果。同時(shí)，對(duì)整體的慢性病患者，醫(yī)護(hù)人員要集體指導(dǎo)用藥，并進(jìn)行集體的慢性病治療，讓患者的藥物治療依從性進(jìn)一步提高，減少藥物治療的不良反應(yīng)。

隨訪管理：主要針對(duì)患者的治療效果進(jìn)行回訪，了解患者的治療效果，同時(shí)也要根據(jù)患者的需求制定隨訪計(jì)劃，指導(dǎo)患者用藥以及治療方案。采用門診隨訪或者家訪、電話訪問等方式，所要了解的內(nèi)容主要包括患者的病情、飲食、運(yùn)動(dòng)、以及患者的體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂、尿常規(guī)等方面。每次隨訪的時(shí)間間隔不要過長(zhǎng)，時(shí)間最短要在3個(gè)月之后進(jìn)行下一次的訪問，時(shí)間最長(zhǎng)要在6個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行一次訪問。

2 結(jié) 果

通過對(duì)本社區(qū)268例慢性病患者進(jìn)行健康促進(jìn)診療管理干預(yù)，比較干預(yù)前后的數(shù)值，根據(jù)比較結(jié)果顯示，慢性病患者的體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)率等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，健康知識(shí)的知曉率和藥物治療的依從率間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表2是社區(qū)慢性病患者接受干預(yù)治療前后的效果對(duì)比和患者的滿意度對(duì)比情況。見表2。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

表2 兩組慢性病患者接受干預(yù)治療后的效果比較[n(%)]

3 討 論

如今，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的情況下，人們的生活節(jié)奏不斷加快，慢性病的人群越來越多，人們的亞健康問題也越來越嚴(yán)重，我國(guó)重大社會(huì)公共衛(wèi)生問題之一是慢性病，在社區(qū)居民高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性肺氣腫等疾病的患病率越來越多，給人們的生活造成重大的影響，也給人們的家庭生活帶來巨大的負(fù)擔(dān)[1]。而對(duì)社區(qū)居民采取健康促進(jìn)診療管理，分別從健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)治療、心理干預(yù)、治療管理、隨訪管理等方面給患者普及指導(dǎo)知識(shí)，進(jìn)而改變了社區(qū)慢性病患者的生活方式，提高了患者對(duì)疾病的預(yù)防控制概率，降低了疾病所引發(fā)的死亡危險(xiǎn)因素[2]。通過健康促進(jìn)診療管理模式，將社區(qū)的患者集中在一起，他們之間相互溝通，相互學(xué)習(xí)，在交流的過程中人們之間的相同點(diǎn)越來越多，他們對(duì)疾病的預(yù)防和控制也會(huì)形成小集體，能夠調(diào)動(dòng)社區(qū)居民的積極性，許多的慢性病患者共同來關(guān)注健康問題。

本次研究主要針對(duì)本社區(qū)的268例慢性病患者進(jìn)行了健康促進(jìn)診療管理干預(yù)模式，對(duì)他們進(jìn)行健康干預(yù)、診療管理、隨訪管理等方面進(jìn)行調(diào)查研究。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后慢性病患者的體質(zhì)指數(shù)達(dá)標(biāo)率為89.6%，血壓達(dá)標(biāo)率為86.6%，血糖達(dá)標(biāo)率為81.3%，血脂達(dá)標(biāo)率為76.5%，健康知識(shí)知曉率為84.3%，藥物治療依從率為89.2%，非藥物治療依從率為73.1%。與干預(yù)前患者的體質(zhì)指數(shù)達(dá)標(biāo)率為71.6%，血壓達(dá)標(biāo)率為57.5%，血糖達(dá)標(biāo)率為45.9%，血脂達(dá)標(biāo)率為50.7%，健康知識(shí)知曉率為49.6%，藥物治療依從率為62.3%，非藥物治療依從率為35.6%等數(shù)據(jù)相比，干預(yù)后的數(shù)據(jù)顯著高于干預(yù)前，說明針對(duì)社區(qū)慢性病患者采用健康促進(jìn)診療管理干預(yù)模式有利于提高患者的疾病治療效果[3]。并且這一模式具有連續(xù)性、可操作性、長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，在慢性病的管理方面具有很好的效果。

由于廣東地區(qū)的經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，人們的觀念比較先進(jìn)，對(duì)一些先進(jìn)的理念容易接受，尤其在社區(qū)服務(wù)建設(shè)方面做得比較好，對(duì)于社區(qū)慢性病患者而言，他們與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通交流比較容易，而且他們接受治療的主動(dòng)性比較強(qiáng)[4]。再加上醫(yī)療設(shè)施等方面比較先進(jìn)，因而患者的治療效果也比較顯著，患者的滿意度也比較高，社區(qū)干預(yù)治療的方式在慢性病的治療中可以推廣。

[1] 王琰芳,顧健,周峰,等.進(jìn)一步強(qiáng)化社區(qū)慢性病管理和合理使用有限醫(yī)保費(fèi)用的對(duì)策[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2015,13(03):415- 417.

[2] 王麗,常利杰,吳浩,等.醫(yī)護(hù)綁定式團(tuán)隊(duì)中社區(qū)護(hù)士對(duì)慢性病管理的作用[J]. 中華護(hù)理雜志,2015,50(6):743-747.

[3] 袁莎莎,王芳,李陳晨,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)模式分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2015,08(8):56- 62.

[4] 凌飏.慢性病健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的思考[J]. 安徽工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2013,30(4):51-52.

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.031

2016- 09-18)