于 利 古雨達(dá) 林 杏

惠州市第一婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科(惠州 516000)

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早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)水平及技能的影響

于 利 古雨達(dá) 林 杏

惠州市第一婦幼保健院兒童神經(jīng)康復(fù)科(惠州 516000)

目的 探討早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)水平及技能的影響。方法 2013年3月—2014年3月在惠州市出生的283例有早產(chǎn)背景的高危兒，按照家長(zhǎng)意愿分為兩組，早產(chǎn)兒干預(yù)組143例及早產(chǎn)兒對(duì)照組140例。選擇同時(shí)期出生的145例正常足月新生兒作為正常對(duì)照組。早產(chǎn)兒干預(yù)組根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定干預(yù)訓(xùn)練方案，并按照評(píng)估—干預(yù)—評(píng)估的模式調(diào)整干預(yù)方案，早產(chǎn)兒對(duì)照組和正常對(duì)照組按健康檢查的順序進(jìn)行體檢并給予相關(guān)指導(dǎo)。在月齡3、6、9、12、18月時(shí)對(duì)三組嬰兒行AIMS評(píng)估和神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查。結(jié)果 早產(chǎn)兒干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平明顯高于早產(chǎn)兒對(duì)照組(P<0.01)，神經(jīng)系統(tǒng)異常率低于早產(chǎn)兒對(duì)照組(P<0.01)，而早產(chǎn)兒干預(yù)組的神經(jīng)系統(tǒng)異常率高于正常對(duì)照組(P<0.05)。但運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平與正常對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 早期干預(yù)能提升早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，改善運(yùn)動(dòng)技能，減少神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。

早產(chǎn)兒；粗大運(yùn)動(dòng)；早期干預(yù)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的搶救成功率不斷升高，這部分兒童的長(zhǎng)期預(yù)后卻讓人擔(dān)憂，美國(guó)、英國(guó)，荷蘭等發(fā)達(dá)國(guó)家的研究均顯示其神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率較前有增高趨勢(shì)[1-2]，發(fā)生腦癱高危因素中第一位是早產(chǎn)，早產(chǎn)兒和低出生體重兒分別占腦癱病因的40.4%和47.4%，早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率為19.13‰，為足月兒的25.16倍[3]。對(duì)早產(chǎn)兒的早期干預(yù)越來(lái)越引起國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的重視，而生后1年的運(yùn)動(dòng)功能可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后是其他系統(tǒng)發(fā)育落后的最早期標(biāo)志[4]，本文以在本地區(qū)出生的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象進(jìn)行了為期18個(gè)月的跟蹤隨訪，旨在探討早期干預(yù)對(duì)本地區(qū)早產(chǎn)兒粗大運(yùn)的發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年3月—2014年3月在惠州市出生的283例早產(chǎn)兒，按照家長(zhǎng)意愿將143例早產(chǎn)兒作為早產(chǎn)兒干預(yù)組，140例作為早產(chǎn)兒對(duì)照組，選擇同時(shí)期出生的145例正常足月新生兒作為正常對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡小于37周，家長(zhǎng)自愿參加并配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已明確診斷的先天性和遺傳代謝性疾病。143例干預(yù)組，其中男75例，女68例，平均胎齡(34.51±1.80)周，新生兒窒息9例，黃疸24例，顱內(nèi)出血17例、感染11例，多因素13例；140例對(duì)照組，其中男71例，女69例，平均胎齡(34.11±1.91)周，新生兒窒息10例，黃疸23例，顱內(nèi)出血12例、感染12例，多因素15例)；對(duì)2組早產(chǎn)兒的一般資料進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，其差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。在本研究期間，所有研究對(duì)象均未失訪。

表1 兩組早產(chǎn)兒基本情況對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估方法： A1beta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表是由加拿大A1beta大學(xué)的Martha C.Piper博士和Johanna Darrah治療師于1994年創(chuàng)制。該量表分58個(gè)項(xiàng)目，分為俯臥位、仰臥位、坐位及站立位四個(gè)亞單元，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目依據(jù)“觀察到”或“未觀察到”評(píng)分，并計(jì)算出AIMS的原始分，然后，通過(guò)與常模比較得出嬰兒在同齡兒中所處的百分位，由此判斷嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平[5]。兩項(xiàng)評(píng)估均由在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童神經(jīng)康復(fù)科經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師完成。在評(píng)估前康復(fù)治療師不知道評(píng)估對(duì)象是否進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練。

1.2.2 CCD診斷標(biāo)準(zhǔn) 存在導(dǎo)致腦損傷的高危因素；有腦損傷的早期癥狀；有Vojta姿勢(shì)反射異常；運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后及姿勢(shì)異常。

1.2.3 干預(yù)方法：①神經(jīng)運(yùn)動(dòng)治療：由專業(yè)康復(fù)治療師根據(jù)實(shí)際情況選擇對(duì)出現(xiàn)CCD的早產(chǎn)兒實(shí)施神經(jīng)運(yùn)動(dòng)治療，每日一次，每次30min。②物理治療：運(yùn)用經(jīng)顱磁治療儀、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，每日一次，每次20min。③藥物治療：對(duì)腦損傷患兒給予神經(jīng)生長(zhǎng)因子和促腦代謝藥物，10～15天為一個(gè)療程。④家庭干預(yù)：根據(jù)兒童實(shí)際發(fā)育水平，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)技能培訓(xùn)，兒童每日在家庭能進(jìn)行3-5次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次15～20min。干預(yù)均從3個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 各月齡段兩組早產(chǎn)兒AIMs評(píng)分比較 在干預(yù)前，糾正胎齡3個(gè)月時(shí)對(duì)兩組早產(chǎn)兒AIMS總分進(jìn)行比較，差距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后，在糾正胎齡為6、9、12、18時(shí)對(duì)兩組早產(chǎn)兒AIMS總分進(jìn)行比較，早產(chǎn)兒干預(yù)組均高于早產(chǎn)兒對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。提示干預(yù)組的早產(chǎn)兒更容易獲得與月齡相符的運(yùn)動(dòng)技能。

表2 各月齡段兩組早產(chǎn)兒AIMs評(píng)分比較

2.2 18月齡時(shí)段三組嬰兒AIMs百分位水平比較 AIMs百分位提示嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育在同年齡段中的相對(duì)位置，百分位數(shù)越低，運(yùn)動(dòng)發(fā)育程度越低。在18月齡時(shí)對(duì)三組嬰兒的AIMs百分位水平進(jìn)行比較，早產(chǎn)兒對(duì)照組的百分位水平明顯低于早產(chǎn)兒干預(yù)組和正常對(duì)照組(P<0.01)；早產(chǎn)兒干預(yù)組和正常對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 18月齡時(shí)段三組嬰兒AIMs百分位水平比較[n(%)]

早產(chǎn)兒干預(yù)組與早產(chǎn)兒對(duì)照組的比較，*P<0.01；早產(chǎn)兒干預(yù)組與正常對(duì)照組的比較，**P>0.05；早產(chǎn)兒對(duì)照組與正常對(duì)照組比較，***P<0.01。

2.3 三組嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局 早產(chǎn)兒干預(yù)組有27例出現(xiàn)CCD，經(jīng)過(guò)積極治療，有效率達(dá)到92.6%，僅有1例出生時(shí)重度窒息合并重度HIE試管單胎患兒確診為腦癱，4例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯。早產(chǎn)兒對(duì)照組有25例CCD，在18月齡時(shí)有5例發(fā)展為腦癱(CP)，12例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯。正常對(duì)照組有2例CCD，1例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。早產(chǎn)兒干預(yù)組的神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率遠(yuǎn)低于早產(chǎn)兒對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早產(chǎn)兒干預(yù)組的神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局比較

nCCDCP精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯早產(chǎn)兒干預(yù)組143514早產(chǎn)兒對(duì)照組14025512正常對(duì)照組145201χ224744054179P?<001??<005???<001

早產(chǎn)兒干預(yù)組與早產(chǎn)兒對(duì)照組的比較，*P<0.01；早產(chǎn)兒干預(yù)組與正常對(duì)照組的比較，**P<0.05；早產(chǎn)兒對(duì)照組與正常對(duì)照組比較，***P<0.01。

3 討 論

3.1 早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒粗大運(yùn)動(dòng)的影響 目前早產(chǎn)兒的出生率逐年上升,近年有文獻(xiàn)報(bào)道為10.0%左右，相比足月兒，早產(chǎn)兒更易出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙的相關(guān)問(wèn)題，如腦癱、精神發(fā)育遲緩、視覺(jué)損害、聽(tīng)覺(jué)喪失等[6]。本文中，6、9、12、18月齡時(shí)對(duì)兩組早產(chǎn)兒AIMS總分進(jìn)行比較，早產(chǎn)兒干預(yù)組均高于早產(chǎn)兒對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，18月齡時(shí)，早產(chǎn)兒干預(yù)組AIMS百分位≤10%例數(shù)遠(yuǎn)低于早產(chǎn)兒對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而早產(chǎn)兒干預(yù)組的神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率也遠(yuǎn)低于早產(chǎn)兒對(duì)照組。這與胡恕香等[7]的研究結(jié)果一致。通過(guò)早期干預(yù)能提升早產(chǎn)兒的粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，改善運(yùn)動(dòng)技能，從而改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育水平的遠(yuǎn)期結(jié)局。

3.2 早期干預(yù)的時(shí)機(jī)和方法 早期干預(yù)介入的時(shí)機(jī)尚有一定爭(zhēng)議，存在過(guò)早干預(yù)增加家庭負(fù)擔(dān)，延遲干預(yù)錯(cuò)過(guò)關(guān)鍵期影響訓(xùn)練效果的現(xiàn)象[8]。早期干預(yù)是指出生后6個(gè)月內(nèi)的治療[9]。吳滿紅等[10]對(duì)高危腦損傷早產(chǎn)兒在NICU期間進(jìn)行超早期干預(yù)，但遠(yuǎn)期追蹤與評(píng)估尚需進(jìn)一步研究。本文以3月齡作為介入時(shí)機(jī)，是因?yàn)?月齡的嬰幼兒處于神經(jīng)發(fā)育的關(guān)鍵期，通過(guò)發(fā)育性體檢和相關(guān)的輔助檢查項(xiàng)目能發(fā)現(xiàn)嬰兒在運(yùn)動(dòng)模式上的異常，此時(shí)異常的運(yùn)動(dòng)模式尚未固化，大腦的可塑性強(qiáng)，并且3月齡的嬰兒尚不會(huì)認(rèn)人，對(duì)抗運(yùn)動(dòng)較少，能較好的配合康復(fù)治療師進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，因此干預(yù)能取得較好的效果。文中采用AIMS作為評(píng)估嬰兒運(yùn)動(dòng)水平工具，是因?yàn)锳IMS不僅關(guān)注運(yùn)動(dòng)水平的發(fā)育速度，更具優(yōu)勢(shì)的是觀察運(yùn)動(dòng)技能的缺失或異常的成分，因此，為干預(yù)方案的制定尤其是干預(yù)要點(diǎn)的選擇提供了有價(jià)值的參考信息[11]。在上海、福建、蘇州等地均有使用AIMS作為評(píng)估工具并指導(dǎo)干預(yù)方案制定的相關(guān)報(bào)道[12-14]。在康復(fù)訓(xùn)練方法上神經(jīng)運(yùn)動(dòng)治療、物理治療和藥物治療結(jié)合，干預(yù)場(chǎng)所以家庭為主，醫(yī)院為輔，最大程度上調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)的積極性，從而維持早期干預(yù)的可持續(xù)性。本文中，早產(chǎn)兒干預(yù)組AIMs百分位水平和正常對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療有效率達(dá)到92.6%，僅有1例腦癱病例。說(shuō)明以3個(gè)月作為早期干預(yù)介入時(shí)機(jī)，運(yùn)用AIMS評(píng)估嬰兒運(yùn)動(dòng)水平，以神經(jīng)運(yùn)動(dòng)治療、物理治療和藥物治療結(jié)合的干預(yù)方法是行之有效的。

3.3 不足之處 在本文中，進(jìn)行早期干預(yù)的干預(yù)組兒童人數(shù)僅為樣本總數(shù)的50.5%，這可能與家長(zhǎng)意識(shí)不夠、經(jīng)濟(jì)狀況等因素有關(guān)，因此在新生兒期告知早產(chǎn)兒家長(zhǎng)兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育相關(guān)知識(shí)，促使其了解早期干預(yù)的重要性，并積極配合進(jìn)行家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是非常必要的。兒童的發(fā)育涵蓋了運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、心理等多方面，但受實(shí)際條件所限，僅對(duì)早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育進(jìn)行追蹤隨訪，一定程度上影響了研究的全面性。

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