劉小雄+熊漢鵬++李卉

[摘要]目的 評價胺碘酮預防肺切除術后心房顫動的有效性和安全性。方法 選取2014年4月～2015年6月本院130例接受肺葉或全肺切除術后患者為研究對象，按照隨機原則分為胺碘酮組（接受預防性使用胺碘酮，n=65）和對照組（n=65），比較兩組患者在住院期間需要治療的房顫及房顫持續(xù)>30 s的發(fā)病率、住重癥監(jiān)護室時間和總住院時間。結果 胺碘酮組房顫發(fā)病率為13.8%，明顯低于對照組的32.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），胺碘酮組術后持續(xù)>30 s的房顫發(fā)病率為13.8%，低于對照組的33.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；胺碘酮組總住院時間和ICU停留時間明顯短于對照組（P<0.05）；兩組術后不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 預防性使用胺碘酮可明顯降低肺切除術后房顫的發(fā)病率，并且顯著減少重癥監(jiān)護室停留時間。

[關鍵詞]胺碘酮；預防；肺切除術術后；房顫

[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0038-03

[Abstract]Objective To evaluate efficacy and safety of Amiodarone for preventing atrial fibrillation after pulmonary resection.Methods 130 cases of accepting lobectomy or pneumonectomy in the hospital from April 2014 to June 2015 were randomly divided into Amiodarone group （prophylactic use of Amiodarone，n=65） and control group （n=65），incidence of atrial fibrillation during hospitalization in need of treatment and atrial fibrillation more than 30 s，stay in intensive care unit and total length of hospital stay between two groups were compared.Results The incidence of atrial fibrillation in the Amiodarone group was 13.8%，significantly lower than 32.3% in the control group （P<0.05），incidence of atrial fibrillation more than 30 s in the Amiodarone group was 13.8%，lower than 33.8% in the control group （P<0.01）；in the Amiodarone group，stay in intensive care unit and the total length of hospital stay was significantly shorter than that in the control group respectively，the difference was statistically significant （P<0.05）；incidence of postoperative adverse events was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Prophylactic use of Amiodarone can significantly reduce incidence of atrial fibrillation after pulmonary resectio，and significantly reduce residence time in intensive care unit.

[Key words]Amiodarone；Prevention；After pulmonary resectio；Atrial fibrillation

心房顫動（房顫）是肺切除術后一種常見的并發(fā)癥，發(fā)病率在全肺切除術中為24%～67%，而在肺葉切除術后為12%～30%[1]。肺切除術后房顫可導致患者出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定、中風等并發(fā)癥，從而延長總住院時間和增加住院費用[2]。大量的前瞻性試驗已證明胺碘酮是一種治療術后房顫的有效藥物[3]，尤其對于預防心臟外科手術后房顫有良好的效果[4]。美國心臟協(xié)會、美國心臟病學院、歐洲心臟病學會和美國大學胸科醫(yī)師學會推薦將胺碘酮作為預防冠狀動脈搭橋術后房顫的藥物[5]。但目前尚未報道針對預防肺切除術后房顫的前瞻性隨機對照研究，本研究旨在評價胺碘酮用于預防肺切除后房顫的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4月～2015年6月江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸外科住院接受肺葉切除術或全肺切除術的130例患者，按照隨機原則分為胺碘酮組（接受預防性使用胺碘酮，n=65）和對照組（n=65）。排除標準：既往有房顫或心房撲動病史，發(fā)生在外科手術期間需要治療的心房顫動或心房撲動，對胺碘酮有嚴重不良反應或禁忌證（即肺纖維化、甲狀腺功能障礙、肝毒性等）者，肝功能異常者；對入選患者的術前資料進行詳細采集，內容主要包括年齡、性別、既往病史（糖尿病、高血壓、高血脂等）及手術方式，兩組患者術前在年齡、性別、既往病史及手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

1.2治療方法

胺碘酮組術前口服胺碘酮（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20003843），總劑量為600 mg/d（200 mg，tid），連續(xù)7 d，之后改為200 mg/d至術前，術后當天開始靜脈滴注胺碘酮，負荷量為5 mg/kg，之后給予維持量0.5 mg/（kg·h），能進食后改為200 mg/d口服；對照組不給予胺碘酮治療而僅用常規(guī)藥物。所有手術均在全麻下進行，全部患者均由同一組手術醫(yī)師完成。

1.3觀察指標

術中術后采用心電監(jiān)護和心電圖觀察房顫發(fā)生情況（起始時間、持續(xù)時間、最快心室率、QT間期變化、轉復率）及其他心律失常發(fā)生情況（竇性心動過緩、房室傳導阻滯、室性心律失常），同時術前、術后第2天測定血胺碘酮濃度，試驗組患者于手術當天及手術后第2天分別抽取靜脈血測定其濃度，觀察術后并發(fā)癥情況（心功能不全、甲狀腺功能障礙、肝功能損害、胃腸道反應、感染等）。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組需要治療的房顫發(fā)病率和房顫>30 s發(fā)病率的比較

共有30例（23.1%）患者出現(xiàn)了需要治療的房顫，胺碘酮組為13.8%（9/65），低于對照組的32.3%（21/65）（P<0.05）?？偣灿?1例（23.8%）房顫持續(xù)時間>30 s，胺碘酮組為13.8%（9/65），低于對照組的33.8%（22/65）（P<0.01）（表2）。

2.2兩組總住院時間、ICU停留時間和住院費用的比較

胺碘酮組總住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。胺碘酮組ICU停留時間為（120.3±18.1）h，短于對照組的（150.2±20.3）h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。總平均住院費用胺碘酮組少于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

2.3兩組術后不良事件發(fā)生情況的比較

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和胃腸道不良反應方面兩組比較無明顯差異，但心動過緩在胺碘酮組明顯增高（胺碘酮組4例，而對照組1例），另外3例由于藥物不良反應導致胺碘酮治療中斷（其中竇性心動過緩2例和QT間期延長1例）；死亡3例（其中胺碘酮組2例，對照組1例），死亡原因為多系統(tǒng)器官衰竭，胺碘酮組中1例死于術后第9天出現(xiàn)的失血性休克，兩組術后不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

心房顫動是肺切除術后一種常見的并發(fā)癥，肺切除術后心房顫動的發(fā)生機制目前尚不明確，有相關證據(jù)表明，冠狀動脈旁路移植術后房顫可能是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張系統(tǒng)活動增強或術后炎癥刺激等因素引起[4，6]。當前對于肺切除術后炎癥導致的房顫機制仍存在爭議，然而不論肺切除術后患者是否發(fā)生房顫，其炎癥標志物（如白細胞介素-6、hs-CRP）水平在術前和術后并無明顯差異。既往研究已證實增加三尖瓣反流噴射速度已是非心源性胸部手術后房顫的一個獨立危險因素，表明增加右心壓力可能對房顫的發(fā)展有重要作用[7]。有研究報道具有抗炎特性的他汀類藥物被證明能夠降低肺切除術的房顫發(fā)病率[8]。

熊亮等[9]從循證醫(yī)學的角度評價他汀類藥物術前干預對心臟外科術后房顫發(fā)生的影響，研究結果顯示術前應用他汀類藥物可明顯降低心臟外科術后房顫發(fā)病率，縮短患者在重癥監(jiān)護中心和總住院時間。何庚戌等[10]進行了一項隨機雙盲對照研究，341例接受肺切除術的患者隨機分為地爾硫組和安慰劑組，術后地爾硫組房顫或房撲的發(fā)病率較安慰劑組顯著降低，且房顫發(fā)生的患者中地爾硫組的平均心率較安慰劑組也顯著降低，但兩組術后主要并發(fā)癥及住院時間均無明顯差異，研究結果表明預防性口服地爾硫可顯著降低胸外科術后患者房性心律失常的發(fā)病率。茅騰等[11]將499例肺切除術患者按有無肺切除術后房顫的高危因素及是否口服普羅帕酮預防分為三組并比較房顫的發(fā)病率，結果發(fā)現(xiàn)高危研究組房顫發(fā)病率明顯低于高危對照組，而與低危研究組的房顫發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明預防性口服普羅帕酮可降低肺切除術后房顫的發(fā)病率。

胺碘酮是臨床常用抗心律失常藥物之一，具有抑制鈉、鉀、鈣電導和非競爭性α、β-受體激動的作用[12]。胺碘酮抗心律失常的效果主要歸因于抑制鈉離子和鉀離子通道，延長心房復極化和動作電位持續(xù)時間，雖然對胺碘酮在預防心臟外科術后房顫進行了廣泛研究[13]，但用于預防非心臟術后房顫的相關研究較少。許多研究表明，胺碘酮對心肌收縮力的影響較小，適用于心功能較差的患者，亦有研究發(fā)現(xiàn)長期使用胺碘酮可以降低充血性心力衰竭患者的死亡率，這些都顯示其具有較廣的適用范圍[14-15]。因此，本研究選用胺碘酮作為預防肺切除術后房顫的藥物。本研究結果顯示，接受預防性使用胺碘酮的肺切除術患者房顫發(fā)病率明顯降低，且患者在重癥監(jiān)護室停留時間顯著縮短。另外研究結果還顯示，胺碘酮組和對照組之間在低血壓、胃腸道不良反應、QT間期延長及住院死亡率等比較無明顯差異，表明肺切除術患者接受低劑量的靜脈胺碘酮是安全可靠的，并且能夠有效預防肺切除術后房顫的發(fā)生。

綜上所述，筆者認為預防性低劑量使用胺碘酮有助于降低肺切除術后房顫發(fā)病率，并且可顯著縮短重癥監(jiān)護室停留時間，有利于患者早期康復，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-07-20 本文編輯：方菊花）