劉惠蘭

[摘要]目的 觀察鼓膜穿刺不同藥物注射對改善慢性分泌性中耳炎患者骨導(dǎo)聽閾的效果。方法 將2014年1月～2015年12月在我科住院的198例慢性分泌性中耳炎患者隨機分成觀察組99例（鼓膜穿刺清耳液注射）、對照組99例（鼓膜穿刺地塞米松+氨溴索+糜蛋白酶混合液注射）。采用升5降10法進(jìn)行骨導(dǎo)聽閾測試，記錄0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz骨導(dǎo)聽閾，進(jìn)行各組治療前后、兩組治療后比較，并比較兩組臨床療效。結(jié)果 兩組治療前后骨聽閾檢測結(jié)果比較，0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz的骨聽閾差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），兩組治療后0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz的骨聽閾比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組總有效率為92.93%，對照組為90.91%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 鼓膜穿刺注射清耳液與地塞米松+氨溴索+糜蛋白酶混合液均能改善慢性分泌性中耳炎患者的骨導(dǎo)聽閾，鼓膜穿刺注射清耳液的臨床療效略高于地塞米松+氨溴索+糜蛋白酶，且清耳液無不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]慢性分泌性中耳炎；鼓膜穿刺藥物注射；清耳液；地塞米松；氨溴索；糜蛋白酶

[中圖分類號] R764.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0117-04

[Abstract]Objective To observe effect of tympanic membrane puncture and different drugs injection to improve bone conduction threshold in patients with chronic secretory otitis media.Methods 198 hospitalized patients with chronic secretory otitis media in our department from January 2014 to December 2015 were randomly divided into 99 cases in observation group （Tympanostomy and clear ear fluid injection） and 99 cases in the control group （tympanostomy and Dexamethasone+Ambroxol+Chymotrypsin injection）.The 0.250，0.500，1.000，2.000，4.000 kHz bone conduction hearing threshold were recorded by 10-liter five-drop method of bone conduction audiometry，which were compared in each group before and after treatment and between two groups after treatment.The clinical efficacy was compared between two groups.Results 0.250，0.500，1.000，2.000，4.000 kHz bone hearing thresholds had statistical difference in each group before and after treatment （P<0.01），there was no significant difference between two groups after treatment （P>0.05）.Total effective rate in the observation group was 92.93%，in the control group with 90.91%，there was no significant difference in clinical efficacy （P>0.05）.Conclusion The injection of clear ear fluid and Dexamethasone+Ambroxol+Chymotrypsin in tympanostomy could improve bone conduction hearing threshold for patients with chronic otitis media.The clinical efficacy of injecting clear ear fluid in tympanostomy is slightly higher than Dexamethasone + Ambroxol + Chymotrypsin，and clear ear fluid is not toxic side effects，which is worthy of clinical application.

[Key words]Chronic secretory otitis media；Drug injection in tympanostomy；Clear ear fluid；Dexamethasone；Ambroxol；Chymotrypsin

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）又被稱為卡他性中耳炎或滲出性中耳炎，是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性疾病，也是耳鼻喉科的常見病。SOM患者聽力下降主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾和氣導(dǎo)聽閾的升高[1]。SOM的病因可能與咽鼓管功能障礙、感染因素[2]、中耳黏膜免疫防御系統(tǒng)異常[3-5]、飛行、潛水、高壓氧艙治療等有關(guān)。由于目前病因還不明確，患者預(yù)后差異較大，部分患者遷延不愈，導(dǎo)致聽力下降，給患者生活帶來諸多不便。

本研究采用鼓膜穿刺不同藥物注射治療慢性SOM，比較治療前后患者骨導(dǎo)聽閾改善及臨床療效的情況。

1資料與方法

1.1一般資料

將2014年1月～2015年12月在我科住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的慢性SOM患者198例（203耳）[男113例（107耳），女85例（96耳）]隨機分成觀察組99例，男57例，女42例，平均年齡（42.56±12.07）歲，病程3個月～6年；對照組99例，男56例，女43例，平均年齡（43.37±11.53）歲，病程3個月～6年。兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

符合慢性SOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病程>3個月，病程長，發(fā)展較緩慢；②耳悶、耳鳴、耳疼、聽力下降；③鼓膜充血、內(nèi)陷、活動受限，鼓室積液，積液黏稠；④聽力減退，耳鳴，耳內(nèi)堵悶感；⑤聽力檢查呈傳音性聾，聲導(dǎo)抗示鼓室壓圖為B型或C型，蹬骨肌反射消失；⑥鼓膜可見內(nèi)陷、增厚、萎縮、粘連、鈣化等變化。耳癥狀體征分級記分為8～26分[6]?；颊呔炇鹬橥鈺?，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)熱、合并特異與非特異感染者；有出血傾向、甲狀腺疾病、肝腎功能不全；重癥高血壓、心臟病、糖尿病患者；接受免疫抑制劑治療者；鼓膜穿孔、外耳道膽脂瘤、腦脊液耳漏；頸靜脈體瘤、鼻咽部良惡性腫瘤者；頭部外傷史及耳聾家族史者。

1.4方法

1.4.1常規(guī)藥物治療 每次由鼻腔滴入1%麻黃素液2～4滴，同時口服0.1 g鹽酸氨溴索，3次/d。

1.4.2鼓膜穿刺藥物注射 外耳道碘伏消毒，用1%可卡因溶液滴入患耳外耳道行鼓膜麻醉，5～10 min后采用5 ml注射器排盡空氣后連接7號穿刺針頭（耳腔內(nèi)積液黏稠者用9號針頭），在鼓膜緊張部前下象限近鼓膜邊緣約1 mm處進(jìn)針，待有落空感后先向鼓室內(nèi)注入少量空氣，再行穿刺抽液見液體流出，重復(fù)注入空氣至無液體流出為止。然后清洗外耳道，觀察組從穿刺孔中注入1 ml清耳液（主要成分為牛黃、水牛角、黃芩、銀花、梔子等，醫(yī)院制劑室制備），對照組注入1 ml地塞米松（國藥準(zhǔn)字H20143372，武漢遠(yuǎn)成科技有限公司）、氨溴索注射液（國藥準(zhǔn)字H20143385，天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司）和4000 IU糜蛋自酶（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022112，上海第一生化藥業(yè)有限公司）混合液，囑患者按壓耳屏，偏向?qū)?cè)。

鼓膜穿刺藥物注射后，常規(guī)藥物治療3個療程（1周為1個療程）后判斷療效。

1.5療效判斷

1.5.1骨導(dǎo)聽閾檢查 治療前后采用丹麥國際聽力AD226聽力計，按國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16403-1996）進(jìn)行純音聽閾測試，測試頻率0.125～8.000 kHz倍頻程和測試頻率0.250～4.000 kHz倍頻程，采用升5降10法進(jìn)行骨導(dǎo)聽閾測試，記錄0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz骨導(dǎo)聽閾[7]。

1.5.2療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈：自覺癥狀（耳內(nèi)悶脹、耳鳴、聽力下降等）消失，聲導(dǎo)抗檢查鼓室恢復(fù)曲線達(dá)到A型，耳鏡檢查見鼓膜標(biāo)志清晰，鈴骨肌聲反射存在，隨訪3個月無復(fù)發(fā)；有效：自覺癥狀減輕，聲導(dǎo)抗檢查鼓室曲線為B型，耳鏡檢查鼓膜基本正常，鈴骨肌聲反射存在但較弱，隨訪3個月有少數(shù)患者復(fù)發(fā)；無效：自覺癥狀無改變，耳鏡檢查結(jié)果與治療前相同，聲導(dǎo)抗檢查鼓室曲線無變化，鐙骨肌聲反射未引出，治療后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)[8]。總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組骨聽閾檢測結(jié)果的比較

兩組治療前后骨聽閾檢測結(jié)果比較，0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz的骨聽閾差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），兩組治療后0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz的骨聽閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組臨床療效的比較

觀察組總有效率為92.93%，對照組為90.91%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.28，P>0.05）（表2）。

2.3不良反應(yīng)

對照組治療3個療程后，有10例患者出現(xiàn)輕度惡心、頭暈、頭疼、乏力、皮疹、蕁麻疹等反應(yīng)，占10.10%，而觀察組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3討論

SOM病因較復(fù)雜，多以咽鼓管通氣障礙為始動因素，以致鼓室通氣及引流不暢，形成負(fù)壓，中耳黏膜血管擴張，滲透性增加，黏膜水腫，鼓室積液。主要病因主要有：咽鼓管功能不良引起咽鼓管開閉功能障礙；繼發(fā)于急性上呼吸道感染；可溶性免疫復(fù)合物對中耳黏膜的損害[9-10]。美國衛(wèi)生保健政策和衛(wèi)生局指南中提出持續(xù)性中耳腔積液不僅增加慢性SOM的發(fā)生概率，且有可能導(dǎo)致中耳結(jié)構(gòu)永久性損害[11]。SOM患者聽力下降主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聾，本研究根據(jù)這一點，采用骨傳導(dǎo)聽閾來分析判斷鼓膜穿刺藥物注射對慢性中耳炎治療的效果。

本研究結(jié)果表明，兩種治療方法治療前后患者0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz骨導(dǎo)聽閾均有所改善，治療后兩組患者0.250、0.500、1.000、2.000、4.000 kHz骨導(dǎo)聽閾比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組總有效率比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組治療效果相當(dāng)。

誘發(fā)SOM主要是咽鼓管功能障礙、免疫反應(yīng)及感染，治療主要是改善咽鼓管功能，提高機體免疫力，抗感染。但對于慢性SOM，常規(guī)通過口服抗生素抗感染、糖皮質(zhì)激素提高人體免疫力，麻黃素液滴鼻減少充血。口服鹽酸氨溴索雖然能排出黏液促進(jìn)溶解分泌物，但是難以達(dá)到有效的治療效果。然而在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用鼓膜穿刺將耳內(nèi)積液抽出，注射地塞米松、氨溴索和糜蛋自酶混合液，通過糖皮質(zhì)激素和地塞米松可有效改善毛細(xì)血管通透性和血管張力，糜蛋自酶對肽鏈有分解作用，使鼓室內(nèi)纖維組織和膠狀分泌物分解，達(dá)到消炎排液的效果，由此從中耳炎患者自身提高抗炎、抗免疫反應(yīng)、咽鼓管功能出發(fā)，配合病灶局部排積液、消炎、利濕，有利于提高治療慢性SOM的效果[12-15]。

SOM屬于中醫(yī)耳脹、耳閉范疇，其常見病因有風(fēng)邪外襲、肝膽濕熱、脾虛濕困、氣血瘀阻等[16]。本研究同期采用自制的清耳液，主要成分有牛黃、水牛角、黃芩、金銀花、梔子。牛黃能清熱解毒，水牛角清熱涼血、解毒，黃芩能清熱燥濕、瀉火解毒、涼血利水。金銀花一是抗菌及抗病毒，即對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌以及流感病毒等都有明顯抑制作用；二是有增強免疫的功能，金銀花能促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，增強白細(xì)胞的吞噬功能；三是抗炎、解熱，金銀花能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，對炎癥有明顯抑制作用。梔子有清熱利水、祛火除煩、涼血解毒的功效。這些中藥配制成清耳液，能達(dá)到改善慢性SOM患者咽鼓管功能、提高機體免疫力、抗感染的效果。該清耳液鼓膜穿刺注射與西藥地塞米松、氨溴索和糜蛋白酶混合液對照研究，療效相當(dāng)，其總有效率略比西藥高一些。從骨導(dǎo)閾值的改善狀況來看，采用自制清耳液的觀察組骨聽閾和療效雖然與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但改善的狀況較對照組要好些，且不良反應(yīng)少，因此清耳液鼓膜穿刺注射法值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-07-25 本文編輯：方菊花）