唐良振+李貴芹++王運(yùn)紅+張晶晶

[摘要]目的 探討復(fù)方亞甲藍(lán)注射液對于乳腺膿腫術(shù)后切口的鎮(zhèn)痛效果。方法 選取2014年1月～2016年1月我院外科的64例乳腺膿腫手術(shù)患者作為研究對象，隨機(jī)分為亞甲藍(lán)組和對照組，各32例。亞甲藍(lán)組使用復(fù)方亞甲藍(lán)注射液鎮(zhèn)痛，不使用其他鎮(zhèn)痛劑，對照組使用口服或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥。比較兩組的切口鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 亞甲藍(lán)組術(shù)后6 h、24 h、72 h、7 d的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 復(fù)方亞甲藍(lán)注射液用于乳腺膿腫術(shù)后切口鎮(zhèn)痛的效果良好，安全性高，且操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]亞甲藍(lán)；乳腺膿腫；切開引流術(shù)；手術(shù)切口鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0135-04

518114，China；2.Department of Ultrasound，Shawan People′s Hospital of Longgang District in Shenzhen City，Shenzhen 518114，China

[Abstract]Objective To explore the analgesic effect of Compound Methylene Blue Injection in postoperative incision of breast abscess.Methods 64 cases of breast abscess undergoing surgery from January 2014 to January 2016 in our hospital were selected and randomly divided into the Methylene Blue group and the control group，32 cases in each group.The Methylene Blue group was given Compound Methylene Blue Injection for analgesia，there was no other analgesic，while the control group was given analgesics orally or intramuscular injection.Analgesic effect of incision and the incidence rate of complication was compared between the two groups.Results The score of VAS after surgery for 6 hours，24 hours，72 hours and 7 days in the Methylene Blue group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Ther was no significant difference in the incidence rate of complication between the two groups.Conclusion Compound Methylene Blue Injection has good analgesic effect on postoperative incision of breast abscess，with high safety and simple operation，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Methylene Blue；Breast abscess；Surgical incision and drainage therapy；Analgesia of surgical incision

乳腺膿腫是危害女性健康的常見病，好發(fā)于初產(chǎn)婦哺乳期。乳腺膿腫切開引流術(shù)后，切口的愈合需要約1個月的時間，且切口一般需要每天換藥，在換藥清理時創(chuàng)面疼痛劇烈，常常讓患者難以忍受，而口服止痛藥等方法效果欠佳。

亞甲藍(lán)注射液用于肛腸科術(shù)后切口鎮(zhèn)痛已經(jīng)有多年歷史，多年來，多中心臨床實踐表明，該方法在肛腸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，簡單、安全，費(fèi)用低廉，并發(fā)癥少，故在肛腸科應(yīng)用廣泛[1]。從文獻(xiàn)檢索來看，關(guān)于將亞甲藍(lán)用于三叉神經(jīng)痛[2]、肋間神經(jīng)痛[3]、椎間盤病變[4]、晚期癌癥[5]等疾病鎮(zhèn)痛治療的研究較多，但關(guān)于亞甲藍(lán)用于乳腺膿腫術(shù)后切口鎮(zhèn)痛尚無報道。本研究旨在探討復(fù)方亞甲藍(lán)注射液在乳腺膿腫手術(shù)切口中的鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2016年1月手術(shù)治療的64例急、慢性乳腺膿腫患者作為研究對象，隨機(jī)分為亞甲藍(lán)組和對照組，各32例。兩組的年齡、手術(shù)麻醉時間、膿腫直徑、創(chuàng)面面積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會及本院藥事管理委員會論證批準(zhǔn)。亞甲藍(lán)組術(shù)前均告知使用復(fù)方亞甲藍(lán)注射液行切口局部鎮(zhèn)痛的有關(guān)事項，均同意使用并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①急、慢性乳腺膿腫手術(shù)患者；②全部為女性，年齡為16～60歲；③均為單側(cè)乳腺手術(shù)患者，切口1～2個；④通過臨床癥狀體征、化驗、彩超及病理檢查確診；⑤均行傳統(tǒng)切開引流術(shù)，膿腫經(jīng)切開清理后切口不做Ⅰ期縫合，均放置同樣引流物，術(shù)后需要多次換藥。

1.3方法

兩組術(shù)前均行彩超探查、評估膿腫大小范圍。亞甲藍(lán)組配制好復(fù)方亞甲藍(lán)注射液備用，其組方為：1%亞甲藍(lán)2 ml（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32024827）+2%利多卡因5 ml（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H44023825）+0.75%羅哌卡因5 ml（AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證號 H20100105、H20140764）+生理鹽水8 ml配成混合液，總量20 ml，亞甲藍(lán)濃度為0.1%。術(shù)中充分探查，膿腫等病灶清理后，亞甲藍(lán)組采用5 ml注射器5號針頭將復(fù)方亞甲藍(lán)注射液沿切口創(chuàng)緣、創(chuàng)面、基底部及周圍組織浸潤注射，采取點狀及扇形注射，進(jìn)針深度需≤2.0 cm（圖1），一般為0.5～1.0 cm。亞甲藍(lán)在肛腸疾病中注射鎮(zhèn)痛時，一般深度為0.5～1.0cm[6]，但乳腺膿腫為炎性創(chuàng)面，組織水腫較重，筆者的經(jīng)驗是：注射深度可>1 cm，但一般≤2 cm，這樣才能取得較好的效果。注射完畢后，使用棉墊輕揉注射范圍組織，使藥液充分彌散、均勻浸潤到創(chuàng)面周圍，以創(chuàng)面呈淡蘭色為宜（圖2、圖3），使用劑量10～20 ml。注射完成后再放置引流物并包扎切口，術(shù)后研究期內(nèi)不用任何口服藥等鎮(zhèn)痛劑。對照組則直接放置引流物后包扎切口，手術(shù)切口局部不用任何鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后根據(jù)患者病情選擇給予肌內(nèi)注射75～100 mg哌替啶或曲馬多注射液，或選擇口服雙氯芬酸鈉膠囊75 mg，1～2次/d，一般≤1周。兩組均使用同樣標(biāo)準(zhǔn)的抗生素及物理治療措施。哺乳期患者均同時行常規(guī)回乳措施，停止哺乳。

1.4觀察指標(biāo)

①術(shù)后切口疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛，該方法在臨床和研究工作中應(yīng)用廣泛?；镜姆椒ㄊ鞘褂靡粭l長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛?；颊吒鶕?jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊。從起點至記號處的距離長度即為疼痛強(qiáng)度評分值。術(shù)前由課題組成員負(fù)責(zé)向患者詳細(xì)介紹本評估方法，并由課題組成員分別于術(shù)后6 h、24 h、72 h、7 d對所有患者的疼痛程度進(jìn)行評分，其中術(shù)后6 h為靜息狀態(tài)疼痛VAS評分，術(shù)后24 h、72 h、7 d均為課題組成員給患者換藥操作時的疼痛VAS評分。②并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組的并發(fā)發(fā)生率，并發(fā)癥包括灼痛反應(yīng)、切口感覺異常、切口愈合遲緩、后遺注射局部硬結(jié)、色素遺留、瘢痕疙瘩，觀察期為半年。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時間段疼痛VAS評分的比較

亞甲藍(lán)組術(shù)后6 h、24 h、72 h、7 d的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3討論

乳腺膿腫是一種危害女性健康的常見病，多發(fā)生于青年女性的哺乳期，如急性乳腺炎保守治療效果不佳，易形成乳腺膿腫，一旦形成膿腫多需要外科及時引流。近年來，微創(chuàng)方法治療乳腺膿腫的探索有很大進(jìn)展，汪旭云等[7]采用超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗與切開引流治療乳腺膿腫，葉玉梅等[8]探討了乳腺膿腫置管負(fù)壓引流術(shù)、傳統(tǒng)切排手術(shù)及穿刺抽膿治療乳腺膿腫的效果，張書卿等[9]研究了麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺膿腫的可行性，這些微創(chuàng)治療方法對于較小的膿腫效果不錯，但膿腫較大時，仍然以傳統(tǒng)切開為主要引流方法，而病灶在換藥時常常需要多次清理，切口需要較長時間放置引流物。乳腺是感覺神經(jīng)分布廣泛、痛覺敏感的器官，換藥時，清理創(chuàng)面、放置引流的操作引起的疼痛常常較為劇烈，給患者帶來較大痛苦。從文獻(xiàn)檢索來看，目前對于這種疼痛并無較好的辦法。麥偉良等[10]探索地佐辛與過氟比洛芬酯對于乳腺癌圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果；蘇明等[11]探討了乳腺癌術(shù)后多種鎮(zhèn)痛方法的效果，包括各種鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛等，這些鎮(zhèn)痛方法對于乳腺癌的鎮(zhèn)痛有一定療效，應(yīng)該對乳腺膿腫術(shù)后切口鎮(zhèn)痛有一定效果，但目前使用者不多，分析原因首先是大家對乳腺膿腫的術(shù)后鎮(zhèn)痛不夠重視，其次是上述各種辦法都有著各自缺陷。

臨床護(hù)士在護(hù)理工作中給予患者心理輔導(dǎo)可以在一定程度上減輕痛苦[12]，但遠(yuǎn)不能滿足減輕切口疼痛的要求。亞甲藍(lán)本身是一種氧化劑，具有很強(qiáng)的親神經(jīng)性，可直接阻礙神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，能參與糖代謝，促進(jìn)丙酮酸繼續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢內(nèi)外的酸堿平衡和膜電位，從而影響其興奮性和神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。更重要的是亞甲藍(lán)損害神經(jīng)髓質(zhì)的作用具有可逆性，20～30 d感覺神經(jīng)才逐漸恢復(fù)，故能長效止痛[1]，亞甲藍(lán)一般在注射4～6 h后起效。嚴(yán)興福[13]通過動物實驗系統(tǒng)研究了亞甲藍(lán)注射液在神經(jīng)周圍、硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔及皮下肌肉的使用情況，結(jié)果顯示，使用亞甲藍(lán)是安全可靠的，副作用較小，有超長止痛作用，具有極大的臨床應(yīng)用價值。亞甲藍(lán)使用仍然有一定的并發(fā)癥，如注射幾個小時內(nèi)可出現(xiàn)切口灼痛反應(yīng)，亞甲藍(lán)濃度過高可能出現(xiàn)組織壞死等。倪之虹等[14-15]通過比較不同濃度的亞甲藍(lán)制劑在肛腸科的應(yīng)用后認(rèn)為，使用0.1%濃度的亞甲藍(lán)最佳，鎮(zhèn)痛效果好，并發(fā)癥發(fā)生率很低，本研究即使用0.1%的亞甲藍(lán)制劑。羅哌卡因?qū)脔０奉惥植柯樽硭?，起效時間短，可維持2～6 h，剛好可填補(bǔ)亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛的空白期，減輕其灼痛反應(yīng)，止痛效果良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。王龍等[16]使用羅哌卡因在甲狀腺手術(shù)切口局部浸潤及術(shù)野噴灑鎮(zhèn)痛，術(shù)后切口鎮(zhèn)痛效果好，無明顯不良反應(yīng)。利多卡因止痛時間為40～60 min，三者結(jié)合可以最大限度地實現(xiàn)術(shù)后切口全時間段鎮(zhèn)痛。

亞甲藍(lán)鎮(zhèn)痛屬局部用藥，副作用較輕。乳腺膿腫切開引流手術(shù)的近期并發(fā)癥包括灼痛反應(yīng)、切口感覺異常及愈合延遲等，但從本次亞甲藍(lán)組及對照組的對比觀察來看，局部使用低劑量復(fù)方亞甲藍(lán)注射液未發(fā)生局部組織及皮膚壞死，未導(dǎo)致并發(fā)癥的增加。遠(yuǎn)期并發(fā)癥最為擔(dān)心的是亞甲藍(lán)的色素殘留及注射處硬結(jié)殘留，從本次亞甲藍(lán)組的病情觀察來看，手術(shù)切口藍(lán)色都在1個月內(nèi)完全消散，所有病例都進(jìn)行了不少于半年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)一例色素遺留及注射處硬結(jié)殘留。

綜上所述，復(fù)方亞甲藍(lán)注射液在乳腺膿腫術(shù)后切口鎮(zhèn)痛中的效果顯著，安全性高，使用方法簡單，費(fèi)用低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-11 本文編輯：祁海文）