胡嘏 李森茂 余虓 吳柏霖 陳忠 王少剛 葉章群

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·病例報告·

1例腎膿腫合并腎盂腫瘤病例分析

胡嘏 李森茂 余虓 吳柏霖 陳忠 王少剛 葉章群

腎盂癌是臨床上較少見的惡性腫瘤，約占全部腎惡性腫瘤的8%[1]。腎盂癌起源于尿路上皮組織，多數(shù)為移行細胞癌，合并感染時，其體征及輔助檢查均缺乏特異性，術前確診較困難，而早期診斷和治療是提高其長期生存的關鍵?，F(xiàn)回顧性分析我院2015年12月收治的腎膿腫合并腎盂腫瘤患者1例，總結其臨床資料和診治過程，以期提高對此類疾病診斷的準確性，減少誤診率。

患者，女，76歲，病程40 d余，以“發(fā)現(xiàn)血糖升高8年”為主訴入住我院內(nèi)分泌科，其間間斷發(fā)熱，體溫最高39 ℃，伴右側腰部脹痛。無膀胱刺激征及血尿。腹部B超：右腎集合系統(tǒng)內(nèi)實質(zhì)性病灶(腎盂來源腫瘤可能)。內(nèi)分泌科治療后患者血糖控制尚可，但有持續(xù)高熱，抗感染治療效果不明顯，遂轉入我科做進一步檢查、治療。查體：右腎區(qū)叩痛明顯,左腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：血常規(guī)-白細胞計數(shù) 13.47×109/L , 中性粒細胞所占比例83.6%，紅細胞計數(shù)2.40×109/L，血紅蛋白58 g/L,血小板計數(shù)410×109/L；腎功能-eGFR 69.4 ml/(min·1.73 m2)；電解質(zhì)-磷0.68 mmol/L，鈣

2.08 mmol/L。腫瘤標志物：糖鏈抗原19-9(CA19-9)93.33 U/ml(0.6～34),總β-hCG 44.55 mIU/ml(0.5～2.9)。尿液檢查：尿本周蛋白電泳無M蛋白，24 h尿微量總蛋白171.7 mg。治療期間血、尿、膿液細菌培養(yǎng)+藥敏試驗均為陰性。影像學檢查:復查腹部B超，示右集合系統(tǒng)內(nèi)可見一6.0 cm×4.8 cm低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)回聲不均；上腹部+下腹部+盆腔CT平掃，示右腎體積增大，密度不均勻，伴腹膜后及雙側腹股溝淋巴結增多(圖1)；上腹部+下腹部+盆腔CT增強，示右腎形態(tài)異常，密度不均勻，動脈期右腎灌注較差，內(nèi)可見多發(fā)片狀低密度灶，強化不明顯，右腎盂及腎盂輸尿管移行處明顯增厚，延遲期腎盂未見明顯對比劑填充，右側腎前筋膜增厚，右腎周可見多發(fā)片狀稍高密度影，右腎動脈纖細，腹膜后及右腎門區(qū)淋巴結增多、增大(圖2)，提示感染性病變(結核？膿腫？)；SPECT，示GFR：RR=13.91，右腎功能嚴重受損或者無功能。兩次尿脫落細胞學檢查可見大量上皮細胞，少量中性粒細胞，偶見可疑癌細胞團，核大。

圖1 腹部CT平掃圖像圖2 腹部CT增強圖像

綜合分析術前各項檢查，兩次尿脫落細胞學檢查提示腫瘤可疑；彩超檢查腫瘤可疑；CT平掃+增強檢查亦提示腎膿腫、腎盂腫瘤可疑，加之該患者臨床癥狀以發(fā)熱、右腰疼為主，結合血常規(guī)等檢查結果，考慮初步診斷：腎膿腫合并腎盂腫瘤可能性大。治療主要以對癥、抗感染、輸尿管導管引流膿液等為主。經(jīng)觀察，患者病情未見好轉反而有惡化傾向，在取得患者家屬同意后，行右腎病損探查+右腎切除術。術中見右腎腫大，病變位于右腎中下極，伴周圍腎實質(zhì)破壞，范圍約7.5 cm×6.3 cm。術后常規(guī)病檢證實為腎盂高級別浸潤性尿路上皮癌侵及腎實質(zhì)伴壞死。術后患者病情穩(wěn)定，恢復良好，于第7天轉入我院內(nèi)分泌科繼續(xù)治療，待一般情況尚可，1個月后再入我科行腎輸尿管全切及膀胱袖套樣切除。病檢未見異常，隨訪滿意。

討論 腎盂癌臨床上較少見,患者年齡以 50～70 歲最多，男女之比約為2.5∶1。典型臨床表現(xiàn)為間歇無痛性全程血尿，也可有腰痛、尿路刺激征和腹部包塊。腫瘤分期和細胞分化級別與預后密切相關,因此早期診斷、早期治療對腎盂癌患者的長期存活有極其重要的意義。腎膿腫多發(fā)于青壯年，有發(fā)熱、患側腰部疼痛病史，多無血尿史，常有血沉加快，抗感染治療后臨床癥狀消失，動態(tài)影像學觀察腫塊減小或消失[2]。根據(jù)典型臨床癥狀和體征，結合影像學和實驗室檢查結果分析，腎盂腫瘤或腎膿腫的診斷多無困難，較為困難的是腎盂癌同時合并腎膿腫的診斷和治療方法的選擇。在診斷與治療上應盡量控制炎癥，行輸尿管導管引流至體外，避免留置雙J管或者腎造瘺過程中引起的腫瘤種植風險，其次，反復行影像學檢查(B超或CT)以便動態(tài)監(jiān)測病灶變化，這樣能避免膿腫的干擾。CT對上尿路腫瘤的部位、浸潤程度、形態(tài)、密度及周圍淋巴結情況等有較好辨別,對診斷和術前分期具有重要意義[3]，而腎膿腫在延遲掃描期可出現(xiàn)明顯的延時強化現(xiàn)象,腎腫瘤大都不具此類特征，增強早期發(fā)現(xiàn)的一個或多個遠離病灶的局限性低密度區(qū)， CT延遲期則明顯強化，這是由于血管痙攣造成遠離病灶的局部缺血所致[4]。但是，病灶較小或者合并感染時，也不能很清晰的識別。本例患者雖有發(fā)熱、腰疼等感染癥狀，但是抗感染治療效果不佳，而且血、膿液細菌培養(yǎng)+藥敏試驗均為陰性結果，影像學檢查表現(xiàn)出腎實質(zhì)的破壞，伴有腎盂及腎盂輸尿管移行處明顯增厚。因MRI檢查比CT更容易區(qū)分病灶壞死和炎癥階段,有助于早期準確診斷，建議其進一步行MRI檢查，但患者表示拒絕。

盡管尿脫落細胞學檢查是一種無創(chuàng)性診斷尿路上皮性腫瘤的重要手段，對低分化癌診斷陽性率高達 80%，對高分化癌的診斷陽性率僅 20%，然而，和尿脫落上皮細胞原位雜交技術(FISH)相比，F(xiàn)ISH診斷尿路上皮癌的敏感度為77%～100%，遠高于尿脫落細胞學，且具有相似的特異度[5-7]。本例兩次尿脫落細胞學檢查均示可疑腫瘤細胞，有必要在術前行FISH檢查(由于留取尿液細胞量有限，不滿足檢測條件，本患者當時未做該檢查)，以期獲得更加確信的結果。盡管輸尿管鏡下腎盂黏膜活檢被認為是目前最準確的術前診斷方法，使用輸尿管軟鏡下活檢可使腎盂鱗癌達 86%的確診率[8]，可在感染控制后行輸尿管軟鏡檢查取病理活檢，但是此方法易于引起腫瘤的擴散和轉移，應慎重選擇。

綜上所述 , 臨床診斷腎盂癌合并腎膿腫, 應跳出傳統(tǒng)的臨床診斷思維的框架，不僅要結合患者臨床癥狀和影像學檢查，還應密切觀察患者病情變化，根據(jù)治療效果及時調(diào)整治療方案，以期提高確診率，給患者帶來更多的獲益。對于中老年患者，影像學檢查(B超、CT等)表現(xiàn)有腎實質(zhì)的破壞，特別是腎盂及腎盂輸尿管移行處有明顯的增厚，同時伴有低、中度發(fā)熱而抗感染治療效果不佳時，除考慮為腎腫瘤的可能性大外，還應該想到合并腎膿腫的可能。對于此類反復出現(xiàn)泌尿系感染而抗感染治療效果不佳，且伴有腎功能很差或者無功能者，建議及早行患側腎全切術，術中需行快速冷凍病理檢查，然后決定進一步手術方式，術后常規(guī)做病理檢查，這樣對患者來說是利大于弊的。

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(本文編輯：徐漢玲)

430030武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科 湖北省泌尿外科研究所

余虓,E-mail:yujiuhu@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.04.013

2016-06-16)