劉永昌 方欣 林乃弓 胡何節(jié)

CT血管造影在下肢動脈硬化閉塞癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值

劉永昌 方欣 林乃弓 胡何節(jié)

目的 探討CT血管造影（CTA）在下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇下肢ASO患者91例（患肢101條，動脈節(jié)段1 121個(gè)），分別行CTA及數(shù)字減影血管造影（DSA）；每條下肢血管分為11個(gè)動脈節(jié)段；根據(jù)血管受累情況分為正常、輕度、中度、重度狹窄和閉塞。以DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評估CTA的敏感性、特異性、診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果 1121個(gè)節(jié)段動脈中，502個(gè)狹窄閉塞節(jié)段動脈在DSA中得到診斷。與DSA比較，CTA在評估閉塞動脈節(jié)段的敏感性為96.9%、特異性為97.7%；Kappa=0.786，P＜0.05；與DSA相比較，CTA對下肢動脈狹窄程度分級方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.933，P＜0.05）。結(jié)論 CT血管造影是下肢ASO術(shù)前評估可靠、有效、無創(chuàng)的方法。

下肢動脈硬化閉塞癥；CT血管造影；數(shù)字減影血管造影

下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是全身性動脈硬化血管病變在下肢的表現(xiàn)，可從間歇性跛行進(jìn)展到肢體潰瘍、壞疽，嚴(yán)重影響患者的行動和生活質(zhì)量[1]。伴隨中國逐漸步入老齡化社會，下肢ASO的發(fā)病率隨著年齡增長逐漸提高，70歲以上人群的發(fā)病率為15%～20%[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，過去十年間外周動脈疾病的發(fā)病率增加了28.7%[2]。目前診斷下肢ASO的影像學(xué)方法有CT血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等，DSA為有創(chuàng)性檢查，隨著多層螺旋CT及其后處理軟件的發(fā)展，CTA越來越多的應(yīng)用于下肢動脈閉塞性疾病的診斷中。本研究旨在探討CTA與DSA在下肢ASO的術(shù)前評估、制定手術(shù)策略中的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2012年3月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科同期行CTA、DSA檢查資料完整的下肢ASO患者91例。其中男性61例、女性30例，年齡45～85（72.30±8.12）歲。參考Fontaine分期[3]分類：Ⅱ期30例，Ⅲ期17例，Ⅳ期44例，無Ⅰ期。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有相關(guān)危險(xiǎn)因素：吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等；（2）有下肢缺血的臨床表現(xiàn)：麻木、發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛；（3）輔助檢查符合動脈狹窄指標(biāo)：踝肱指數(shù)＜0.9、CTA或DSA等影像學(xué)信息顯示有動脈狹窄或閉塞表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身免疫性及感染性動脈疾?。唬?）各種外在壓迫引起的動脈狹窄或閉塞。91例下肢ASO患者共計(jì)患肢101條，動脈節(jié)段1 121個(gè)。在行CTA及DSA檢查期間內(nèi)患者的臨床癥狀及體征無明顯的變化。

1.2 方法

1.2.1 CTA 采用美國GE公司Light-Speed 64排128層螺旋CT機(jī)，入院后擇期行CTA檢查。具體方法：患者仰臥位，足先進(jìn)，雙足輕度內(nèi)翻并足尖并攏。掃描范圍自腰3椎體下緣水平至足尖。掃描層厚及掃描層間距均為5mm。經(jīng)外周靜脈注入對比造影劑[碘普羅胺注液（優(yōu)維顯）370mg/ml，注射速度3.5ml/s，劑量100～130ml]。采用Smartprep軟件，將感興趣區(qū)置于腰3椎體下緣水平的腹主動脈，閾值達(dá)到220Hu開始觸發(fā)掃描。以層厚、層間距0.625mm重建圖像，并在ADW4.4工作站行CTA數(shù)據(jù)分析。所有的圖像分析以原始軸位圖像為基礎(chǔ)，采用多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等技術(shù)重建圖像。

1.2.2 DSA 應(yīng)用美國GE公司INNOVA3100平板數(shù)字減影血管造影機(jī)，常規(guī)選用局部麻醉，采用Seldinger法行同側(cè)股總動脈順行或?qū)?cè)股總動脈逆行穿刺插管，導(dǎo)絲選入預(yù)造影動脈段近心端造影，觀察評估動脈狹窄或閉塞段部位、程度、范圍及遠(yuǎn)端流出道情況，依據(jù)術(shù)前影像結(jié)果再次評估病情后制定下一步治療方案。

1.2.3 影像學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評估內(nèi)容 每條下肢血管分為11個(gè)動脈節(jié)段：髂總動脈、髂內(nèi)動脈、髂外動脈、股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、腓動脈、脛前動脈、脛后動脈、足背動脈。狹窄程度分為正常（0%）、輕度（狹窄＜50%）、中度（狹窄50%～70%）、重度（狹窄71%～99%）及閉塞（狹窄100%）5個(gè)等級[4]。CTA與DSA檢查中，血管病變部位以狹窄程度最嚴(yán)重處為準(zhǔn)。由兩名放射科醫(yī)師及DSA術(shù)者分別閱片，最終討論達(dá)成一致建議。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的等級資料采用秩和檢驗(yàn)，比較CTA與DSA檢查方法的一致性采用Kappa一致性檢驗(yàn)。比較CTA與DSA診斷正確率的指標(biāo)采用敏感度、特異度分析，比較CTA與DSA相符合概率采用陽性、陰性預(yù)測值分析。

2 結(jié)果

CTA與DSA對動脈狹窄或閉塞程度的比較 見表1。

表1 CTA與DSA對下肢動脈狹窄或閉塞程度的比較

由表1可見，DSA及CTA診斷結(jié)果一致者1067個(gè)（613+16+28+160+250=1067，95.2%）。CTA、DSA分別診斷出狹窄閉塞節(jié)段動脈504個(gè)（26+30+178+ 270=504，45.0%）、502個(gè)（24+46+174+258=502，44.8%）。由此進(jìn)一步計(jì)算發(fā)現(xiàn)，與DSA相比較，CTA在診斷下肢ASO閉塞動脈段的敏感度、特異度分別為96.9%、97.7%；陽性、陰性預(yù)測值分別為92.6%、99.1%；Youden指數(shù)=94.6%；Kappa=0.786。CTA與DSA在診斷下肢ASO閉塞動脈段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與DSA比較，CTA對下肢動脈狹窄程度分級方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.933，P＞0.05）。

3 討論

在下肢ASO進(jìn)行治療前，需對病變部位、狹窄或閉塞程度進(jìn)行評估。DSA、CTA、踝肱指數(shù)、MRA等均是有效的檢查方法或判斷參數(shù)[5]，其中DSA在評估病變部位、程度及范圍方面有較高的精確性，仍然是診斷ASO的金標(biāo)準(zhǔn)。但DSA為有創(chuàng)性操作、需術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)可能出現(xiàn)動脈夾層、動脈粥樣硬化性栓塞、穿刺部位的假性動脈瘤、動靜脈瘺、血腫相關(guān)并發(fā)癥限制了在初步診斷中的應(yīng)用[3]。伴隨著多排螺旋CT技術(shù)的革新和后處理軟件的發(fā)展，CTA已被廣泛用于下肢ASO的初步診斷、評估和診療計(jì)劃的制定。雖然目前尚無前瞻性研究證實(shí)CTA的有效性，但在技術(shù)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性方面不遜于DSA有創(chuàng)操作檢查[6]。本研究中CTA診斷下肢ASO閉塞動脈節(jié)段病變的敏感度、特異度分別為96.9%、97.7%，與相關(guān)研究報(bào)道具有較高的一致性，技術(shù)成功率與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[7]。

本研究中，36個(gè)動脈狹窄節(jié)段被高估，其中27個(gè)（75.0%）節(jié)段伴嚴(yán)重及廣泛鈣化，導(dǎo)致動脈節(jié)段高估的原因與鈣化所致的部分容積效應(yīng)和暈狀偽影效應(yīng)有關(guān)[8]。另外，病變血管灌注受阻，造影劑未充分顯影特別在膝下動脈段，同時(shí)又伴有管壁鈣化更易造成高估的判斷。在研究結(jié)果中，CTA較DSA有高估病例，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在評估動脈狹窄程度上CTA與DSA相比有較高的準(zhǔn)確性[6,9]。CTA是判斷動脈病變部位、性質(zhì)、范圍、程度的有效方法，CPR和MPR對動脈狹窄程度及斑塊、鈣化及管腔內(nèi)情況可以作出清晰、準(zhǔn)確地顯示，VR、MIP能直觀顯示動脈血管的立體圖像及與周圍組織的毗鄰關(guān)系[10]。因此，對伴嚴(yán)重管壁鈣化病變，需結(jié)合多種影像學(xué)方法（如VR、CPR、MPR、MIP等）仔細(xì)分析。Guzman[9]報(bào)道脛前動脈鈣化嚴(yán)重程度能更好地評估病變狹窄程度、預(yù)測截肢的風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)鈣化情況可準(zhǔn)確判斷狹窄程度，預(yù)估介入治療時(shí)閉塞段開通的難度、治療效果，行DSA再次評估時(shí)可以制定合理的治療方案，同時(shí)注意鈣化嚴(yán)重的病變段球囊擴(kuò)張時(shí)易發(fā)生動脈破裂、夾層等并發(fā)癥。

下肢ASO的臨床癥狀在血栓閉塞性脈管炎、腰椎管狹窄、動脈栓塞亦可出現(xiàn)。因此，術(shù)前準(zhǔn)確地評估、鑒別診斷對下肢ASO治療方案的選擇、患者的預(yù)后至關(guān)重要。急性動脈血栓形成或栓塞、血管外因素如腘動脈壓迫綜合征（PAES）可出現(xiàn)下肢疼痛或間歇性跛行癥狀，診斷下肢ASO時(shí)需予以鑒別。依據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)[11]，除功能性的壓迫外，PAES均為解剖變異引起。因此，腘窩處解剖結(jié)構(gòu)的異常可協(xié)助診斷。李清樂等[12]認(rèn)為腘動脈發(fā)展到三期病變后易發(fā)生血栓形成，Igari[13]等報(bào)道29例PAES患肢中62.1%出現(xiàn)腘動脈閉塞，病程越長出現(xiàn)閉塞的可能性越大。因此，PAES需與下肢ASO等其他疾病相鑒別，臨床上對任何腘動脈局限性病變均需考慮此病。PAES在相關(guān)文獻(xiàn)中多次報(bào)道[14-15]。Beregi[14]研究發(fā)現(xiàn)，CTA可對腘動脈壓迫綜合征引起的腘動脈狹窄、閉塞予以診斷，并能提供腘動脈本身及與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，對制定治療方案提供參考。Gemayel[15]指出年齡＜50歲伴間歇性跛行，尤其無心血管疾病危險(xiǎn)因素的下肢ASO患者，需高度警惕PAES。因此，對CTA顯示腘動脈狹窄或閉塞的患者，需結(jié)合患者病史體征進(jìn)行綜合評估，以制定合理的治療策略。本研究中，涉及腘動脈的病變，綜合評估后均未發(fā)現(xiàn)PAES。

當(dāng)腘動脈因本身或外在因素引起血管狹窄或閉塞，遠(yuǎn)近端因血流受阻、血流動力學(xué)等原因可致血栓形成，DSA影像下僅顯示為血管閉塞，但CT依據(jù)其強(qiáng)大的后處理技術(shù)，如MPR、MIP等技術(shù)可以清晰顯示動脈閉塞處密度差異，明確血栓有無，血栓的程度、范圍，對制定腘動脈病變手術(shù)方案、治療策略提供強(qiáng)有力的技術(shù)支持。

通常情況下，下肢ASO與急性動脈栓塞或血栓形成較好鑒別，但當(dāng)下肢ASO合并動脈血栓形成或栓塞時(shí)，鑒別存在一定困難。CTA在動脈橫斷面病變的診斷方面具有優(yōu)勢，可清晰顯示非嚴(yán)重鈣化動脈段狹窄或閉塞的橫斷面信息，對偏心性狹窄能夠準(zhǔn)確評估。如為完全閉塞，是新近血栓形成還是動脈硬化引起的長久閉塞，可準(zhǔn)確的評估，故CTA的術(shù)前評估可對下肢ASO是否伴血栓形成或閉塞的患者提供準(zhǔn)確的術(shù)前評估信息。本研究中，術(shù)前CT評估未發(fā)現(xiàn)動脈血栓形成病例。我們對動脈閉塞段采用的處理策略如下：依據(jù)術(shù)前CTA特別是橫斷面影像學(xué)信息，常規(guī)準(zhǔn)備導(dǎo)管溶栓器械，根據(jù)術(shù)中導(dǎo)絲通過閉塞段的操作手感，是否通過順利以及阻力感的強(qiáng)弱，結(jié)合患者病史、影像學(xué)信息，綜合制定治療方案（放置支架還是溶栓導(dǎo)管）。

綜上所述，管壁鈣化會影響CTA對狹窄或閉塞的評估，必要時(shí)DSA確認(rèn)。對腘動脈的狹窄特別是閉塞病變，要仔細(xì)分析、慎重診斷，不能忽視PAES的存在，CTA在腘動脈伴血栓形成方面具有一定優(yōu)勢。CTA在橫斷面信息結(jié)合后處理技術(shù)可以準(zhǔn)確判斷閉塞處是血栓形成還是動脈粥樣斑塊引起的閉塞，結(jié)合患者病史體征，為制定治療方案提供重要參考。因此，CTA在診斷下肢ASO狹窄閉塞方面與DSA相比具有較高的一致性，可作為診斷分型、術(shù)前評估、制定手術(shù)策略的首選方法。

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Application of CT angiography in the diagnosis of lower extremity atherosclerosis obliterans

LIU Yongchang,FANG Xin,LIN Naigong,et al.Department of Vascular Surgery,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,China

HU Hejie,E-mail:hu.hejie@163.com

Objective To evaluate application value of CT angiography(CTA)in the diagnosis of lower extremity atherosclerosis obliterans(ASO). Methods 91 patients with lower extremity ASO underwent both CTA and digital subtraction angiography(DSA)were enrolled.Each lower extremity artery was divided into 11 segments.The arteries were defined as normal,mild,moderate or severe stenosis or occlusion based on vessel lesions.The sensitivity,specificity and diagnostic accuracy ofCTAin evaluating vessellesions were determined according to the results ofDSA. Results Atotal of 1121 segments were evaluated by both CTA and DSA.Arterial stenosis or occlusion was diagnosed by DSA in 502 segments.The sensitivity and specificity of CTA for diagnosis of arterial occlusion were 96.9%and 97.7%,respectively (Kappa was 0.786,P＜0.05).There was no significant difference between DSA and CTA in grading stenosis of lower extremity arteries(Z value=0.933,P＜0.05). Conclusion CTA is a reliable,effective and noninvasive method for the preoperative evaluation oflower extremity ASO.

Lower extremity atherosclerosis obliterans; CT angiography; Digital subtraction angiography

2016-08-22）

（本文編輯：楊麗）

230001 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科（劉永昌、胡何節(jié)，劉永昌系研究生，現(xiàn)在杭州市第一人民醫(yī)院血管外科工作），杭州市第一人民醫(yī)院血管外科

胡何節(jié)，E-mail：hu.hejie@163.com