胡向陽 王慧 李忠杰
●心電生理與心電圖
定數(shù)刺激終止室上性心動過速的臨床應(yīng)用
胡向陽 王慧 李忠杰
室上性心動過速是臨床常見的一種心律失常。由于其發(fā)作特點為突發(fā)突止,持續(xù)時間長短不一,有時相當頑固,難以控制,會嚴重影響患者的生活與工作,甚至造成血流動力學(xué)障礙而危及患者生命。因此,室上性心動過速急診內(nèi)科收治率一直較高。經(jīng)食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速是一種快速、安全有效的方法,對于孕婦患者尤其如此[1]?,F(xiàn)將我們在臨床上采用定數(shù)刺激方法終止室上性心動過速的案例介紹如下。
例1 患者女性,29歲,孕22周,因心悸6h入院。臨床診斷:陣發(fā)性室上性心動過速。心電圖(圖1)示自發(fā)的頻率為190次/min的窄QRS波群心動過速,逆行P波(P-波)在V1形成假性r波,在aVF形成假性s波(P-波隱埋在QRS波群中),食管導(dǎo)聯(lián)中R-P-間期≤70ms。首先采用240次/min的S1S1定數(shù)5次超速刺激未能終止心動過速,第2次采用頻率仍是240次/min的S1S1,次數(shù)增加到8次的定數(shù)超速刺激奪獲心房后終止了心動過速。食管心臟電生理診斷:自發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT),心房超速起搏終止心動過速。
例2 患者女性,57歲,反復(fù)胸悶心悸5年。臨床診斷:陣發(fā)性室上性心動過速。食管心電生理:房室傳導(dǎo)文氏點為190次/min、房室傳導(dǎo)2∶1>230次/ min、房室結(jié)快徑路不應(yīng)期為600/340ms、房室結(jié)慢徑路不應(yīng)期<600/220ms、心房不應(yīng)期<600/ 220ms。S1S1分級遞增刺激頻率為190次/min時,SR間期出現(xiàn)成倍跳躍性延長后即誘發(fā)出頻率為182次/min的窄QRS波群心動過速(圖略),P-波隱埋在QRS波群中,食管導(dǎo)聯(lián)中R-P-間期≤70ms。先采用頻率為240次/min的S1S1定數(shù)5次猝發(fā)刺激未能終止心動過速,然后增加刺激頻率到260次/min的S1S1定數(shù)5次猝發(fā)刺激,仍未能終止心動過速,第3次刺激頻率增加至280次/min的S1S1定數(shù)5次猝發(fā)刺激成功終止心動過速(圖2)。食管心臟電生理診斷:房室結(jié)雙徑路,誘發(fā)慢-快型AVNRT。
圖1 例1患者的心電圖。采用頻率為240次/minS1S1超速刺激終止心動過速。
圖2 例2患者的心電圖。采用頻率為280次/minS1S1定數(shù)猝發(fā)刺激終止心動過速。
例3 患者女性,41歲,反復(fù)心悸3年。本次就醫(yī)時訴夜間上廁所時出現(xiàn)頭暈、胸悶,黑矇伴大汗淋漓。臨床診斷:暈厥待查。食管心電生理檢查:心房不應(yīng)期800/300ms、房室不應(yīng)期800/320ms、房室結(jié)快徑路不應(yīng)期800/490ms、房室結(jié)慢徑路不應(yīng)期800/320ms。S1S1刺激頻率為130次/min時,S-R間期成倍跳躍性延長后即誘發(fā)出頻率為120次/min的窄QRS波群心動過速(圖略),P-波在V1形成假性r,波,食管導(dǎo)取中R-P-間期≤70ms。采用頻率為200次/min的S1S1定數(shù)4次超速刺激奪獲心房終止心動過速(圖3A)。采用基礎(chǔ)周長為800ms的心房期前刺激檢查,當S1S2偶聯(lián)間期為490ms時,S2-R間期出現(xiàn)跳躍性延長>60ms,S1S2偶聯(lián)間期為440ms時,誘發(fā)出上述窄QRS波群心動過速,采用頻率為60次/min的S1S1定數(shù)2次亞速刺激終止心動過速(圖3B)。食管心臟電生理診斷:房室結(jié)雙徑路;誘發(fā)慢-快型AVNRT。
例4 患者女性,29歲,反復(fù)胸悶心悸1周。臨床診斷:陣發(fā)性心動過速。食管心電生理:房室傳導(dǎo)文氏點>190次/min、心房不應(yīng)期<600/230ms、房室傳導(dǎo)不應(yīng)期<600/230ms、旁道順傳不應(yīng)期<600/230ms。心電圖(圖4)示基礎(chǔ)周長為600ms的心房期前刺激檢查,當S1S2偶聯(lián)間期為270ms時,S2-R間期未見明顯延長即誘發(fā)出頻率為197次/ min的窄QRS波群心電動過速,QRS波群后可見P-波,R-P-間期<P-R間期,P-在Ⅰ倒置,在V1、Ⅲ直立,食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期<V1R-P-間期,食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期112ms;采用頻率為230次/min的S1S1定數(shù)超速刺激奪獲心房后終止心動過速,心房起搏時可見預(yù)激圖形。食管心臟電生理診斷:左前側(cè)壁顯性房室旁道(旁道不應(yīng)期<600/230ms,高危),誘發(fā)順向型房室折返性心動過速(AVRT)。
圖3 例3患者的心電圖。A.采用頻率為200次/min S1S1定數(shù)4次超速刺激終止心動過速,B.采用頻率為60次/minS1S1定數(shù)2次亞速刺激終止心動過速。
室上性心動過速的電生理機制90%為折返,自律性增強和觸發(fā)活動占少數(shù)[2]。常見的折返途徑有房室結(jié)折返、房室折返、竇房結(jié)折返和心房內(nèi)折返。在折返性心動過速中,只要適時的刺激能侵入折返環(huán)可激動間隙,造成雙向阻滯,就能終止心動過速。能否迅速終止心動過速與刺激部位和折返環(huán)路的距離、刺激點所在部位的不應(yīng)期長短、刺激部位和折返環(huán)路之間的傳導(dǎo)速度以及折返環(huán)路可激動間隙的寬與窄相關(guān)。通常刺激部位的不應(yīng)期越短,離折返環(huán)路越近,激動侵入折返環(huán)路所需的時間越短,越容易終止心動過速[3]。因此在食管電生理中根據(jù)心臟各部位不應(yīng)期特征采用合適的刺激方法終止心動過速至關(guān)重要[4]。
常用的終止心動過速的刺激方法有超速刺激法、猝發(fā)刺激法、亞速刺激法[5]。(1)超速刺激法:能成功的終止心動過速,是臨床上食管電生理中最常用的方法[5]。但有時由于刺激的時間和頻率關(guān)系,會不容易進入折返環(huán)的可激動間歇,而過長的時間刺激又可能誘發(fā)已終止的心動過速,而不能及時終止室上性心動過速。(2)猝發(fā)刺激法:雖然能夠很好地終止室上性心動過速,但由于頻率較高造成患者心悸感加重,使患者精神比較緊張,交感神經(jīng)興奮度增高,對有冠心病的患者會導(dǎo)致冠狀動脈痙攣和心率加快,心輸出量和冠狀動脈血量相應(yīng)減少,不能滿足心肌耗氧需求,出現(xiàn)或加劇了心肌缺血的現(xiàn)象,這也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛的主要原因[6]。對有預(yù)激伴室上性心動過速的心律失常者,尤其順傳通過預(yù)激旁道者,要慎選短陣猝發(fā)刺激,這是因為成串出現(xiàn)的脈沖刺激沿旁道順傳心室,易落在心室的易顫期,誘發(fā)心室顫力。(3)亞速刺激法:由于采用低于心動過速的頻率,患者不適感會減輕而又相對安全,但僅適用于頻率較慢的心動過速。對頻率較快的心動過速,因慢頻率不易進入折返環(huán)而無法終止。
綜上所述,本文分析的4例心動過速患者,其中3例為AVNRT,1例為AVRT,均用S1S1定數(shù)超速刺激終止心動過速。例1患者孕期22周,為減少高頻率刺激帶來的不適感,同時提高安全性,雖然在第1次S1S1定數(shù)超速刺激未成功終止心動過速,第2次只增加了S1S1定數(shù)超速刺激的次數(shù),但最終在第6次S1刺激波激動侵入折環(huán)在快徑路內(nèi)發(fā)生碰撞,逆?zhèn)魇茏?,?次S1奪獲心房,心動過速被終止。例2患者,在首次S1S1定數(shù)猝發(fā)刺激未能終止心動過速后,因為其心臟各部位不應(yīng)期短,改為增加刺激頻率S1S1定數(shù)次數(shù)不變,最后在第3次成功終止心動過速。例3患者,由于其發(fā)作心動過速的頻率慢,根據(jù)其心臟各部位不應(yīng)期情況,采用低于自身心動過速頻率的亞速S1S1定數(shù)刺激,結(jié)果1次S1刺激就成功奪獲心房終止心動過速。因此,在臨床操作終止室上性心動過速中,如1次未能成功終止心動過速,可采用適當?shù)脑黾哟碳ゎl率或增加定數(shù)次數(shù)。終止心動過速與刺激脈沖落在心動周期的時間及折返環(huán)路內(nèi)的可激動間隙大小有關(guān),而與刺激持續(xù)時間無關(guān),只要有1次適時的刺激脈沖能進入可激動折返環(huán)路的可激動終止區(qū)間隙內(nèi),形成1次新的不應(yīng)期,造成順傳或逆?zhèn)鲝铰返碾p向阻滯后即能終止心動過速。但連續(xù)的多次超速刺激能夠增加進入折返環(huán)路的機會,重整折返環(huán)路上的各部位不應(yīng)期,為下次刺激進入終止區(qū)提供機會,提高臨床操作終止室上性心動過速的成功率。
圖4 例4患者的心電圖。采用頻率為230次/分S1S1超速刺激終止心動過速。
采用適當?shù)拇碳ゎl率終止心動過速尤為重要。建議頻率較快的心動過速可選擇高于自身頻率50次/min左右的頻率(或原心動過速P-P間期70%左右)超速或猝發(fā)刺激,頻率較慢的心動過速可用高于自身頻率30次/min左右的頻率超速刺激或用低于自身頻率的亞速刺激。此分析可供大家在臨床中根據(jù)患者的電生理特點及特殊人群的具體情況(孕期婦女、老年患者、竇房結(jié)功能低下者),選擇更快速、簡便、成功率高、安全的定數(shù)刺激方法。
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2016-10-23)
(本文編輯:楊麗)
311200 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院心電生理科(胡向陽),浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科;通信作者:王慧,E-mail:wanghui@zjheart.com