周純 牛佳媛

糖尿病視網(wǎng)膜病變前期視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度的動態(tài)變化

周純 牛佳媛

目的 探究糖尿病視網(wǎng)膜病變前期（NDR）視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度的動態(tài)變化。方法選取NDR患者24例和健康對照者30例，用光學(xué)相干斷層掃描儀測量兩組視盤周圍RNFL厚度，每間隔6個(gè)月復(fù)查1次，共檢測5次；比較兩組視盤全周及各象限RNFL厚度的動態(tài)變化。結(jié)果NDR組與對照組視盤周圍RNFL均值為（104．42±15．75）、（114．28±6．69）μm，NDR組視盤全周、上方、下方和顳側(cè)象限RNFL厚度均小于對照組（P＜0．05）；NDR組每次測量（共5次）的視盤全周RNFL厚度均小于對照組（P＜0．05）。上方與鼻側(cè)、上方與顳側(cè)、下方與鼻側(cè)、下方與顳側(cè)象限RNFL厚度兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。結(jié)論NDR患者RNFL變薄，且隨病程發(fā)展持續(xù)存在，以視盤上方、下方象限尤為顯著。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層 光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）發(fā)病隱匿，尤其在DR早期視力影響不明顯，易被忽視。最近研究表明DR不僅會引起視網(wǎng)膜微血管病變，亦可引起視網(wǎng)膜神經(jīng)層發(fā)生改變，且視網(wǎng)膜神經(jīng)的變性、損傷早于血管病變[1]。這提示對糖尿病進(jìn)行早期視網(wǎng)膜神經(jīng)形態(tài)功能評價(jià)，將有利于DR早期預(yù)防。本研究以尚未出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管病變的糖尿病視網(wǎng)膜病變前期（NDR）患者和正常健康人群為研究對象，使用光學(xué)相干斷層掃描儀測量并比較兩組視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度動態(tài)變化。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年10月至2013年2月我院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病患者24例為NDR組，其中男10例，女14例，年齡36～68歲，平均（50.14±4.12）歲；糖尿病病程1個(gè)月～4年。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底熒光血管造影檢查無DR，如血管瘤、滲出等；（2）無其他視網(wǎng)膜黃斑疾病及視神經(jīng)疾病者，如青光眼、高血壓性視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性等；（3）屈光度≤±6.0D；（4）無血液系統(tǒng)疾病、腎功能不全等；（5）能固視、配合檢查，依從性好。選取同期健康體檢正常者30例為對照組，其中男12例，女18例，年齡32～59歲，平均（53.23±12.56）歲。入選條件：（1）眼科常規(guī)檢查未見異常；（2）屈光間質(zhì)透明，最佳矯正視力≥4.9，屈光度≤±6.0D；（3）無糖尿病、高血壓、血液病、腎臟疾病等；（4）能配合檢查者。兩組性別構(gòu)成、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 使用日本NIDEK公司RS-3000光學(xué)相干斷層掃描儀測量視盤周圍RNFL厚度。掃描方式為快速視盤容積掃描。以視盤為中心，作直徑為3.4mm的環(huán)形快速掃描，共3次，由儀器的分析軟件自動顯示平均RNFL厚度，并測量上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)4個(gè)象限RNFL厚度。每間隔6個(gè)月復(fù)查1次，共測量5次。測量期間，NDR組通過飲食控制、口服降糖藥，并定期檢測血糖和糖化血紅蛋白，維持血糖水平穩(wěn)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組視盤全周及各象限RNFL厚度比較 除鼻側(cè)象限外，NDR組視盤全周、上方、下方和顳側(cè)象限的RNFL厚度均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 對照組與NDR組視盤全周及各象限RNFL厚度比較（μm）

2.2 兩組視盤全周RNFL厚度動態(tài)變化 NDR組和對照組5次視盤全周RNFL厚度測量結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但每次測量結(jié)果均為NDR組小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 對照組與NDR組視盤全周RNFL動態(tài)變化（μm）

2.3 NDR組各象限RNFL厚度動態(tài)變化 NDR組各象限RNFL厚度每次測量結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。進(jìn)一步作兩兩比較，上方與下方、鼻側(cè)與顳側(cè)RNFL厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；上方與鼻側(cè)、上方與顳側(cè)、下方與鼻側(cè)、下方與顳側(cè)RNFL厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 NDR組各象限RNFL厚度均值動態(tài)變化（μm）

3 討論

視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGCs）發(fā)出軸突聚集成神經(jīng)纖維束，并伴隨著膠質(zhì)細(xì)胞和Mu ller細(xì)胞相互平行排列，向視乳頭部集中，向后穿過篩板成為視神經(jīng)。近年來研究認(rèn)為RGCs、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的病理改變是DR的3個(gè)要素，RGCs凋亡、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞異?；罨赡苁菍?dǎo)致視網(wǎng)膜血管病變的主要因素[2]。動物實(shí)驗(yàn)顯示STZ-DM大鼠病程1個(gè)月時(shí)，RGCs形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，且凋亡顯著，3個(gè)月后神經(jīng)纖維數(shù)量持續(xù)減少，但此時(shí)尚未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管改變[3]。TUNEL法、免疫組化法均已證實(shí)RGCs凋亡主要表現(xiàn)為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量減少和RNFL變薄。因此，RGCs凋亡引起的RGCs數(shù)量減少和功能異常，是DR的重要病理改變。

RNFL厚度反映了RGCs軸突數(shù)量。通過測量RNFL厚度，可以在活體間接了解RGCs存活情況，了解視網(wǎng)膜視細(xì)胞視覺傳導(dǎo)功能。光學(xué)相干斷層掃描儀是一種新的非接觸性、非損傷性組織斷層成像技術(shù)，分辨率高，精確可靠、可重復(fù)性好，能定量監(jiān)測RNFL厚度[4]。本研究測量并比較了NDR患者與正常對照者RNFL厚度；并跟蹤觀測了NDR患者RNFL厚度，以了解NDR患者在控制血糖情況下RNFL動態(tài)變化。

本研究測得正常健康人群視盤RNFL厚度為（114.28±6.69）μm，與劉杏等[5]測量結(jié)果接近；上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個(gè)象限RNFL厚度分別為（130.90±9.15）、（142.25±9.17）、（86.05±7.94）、（89.18±8.49）μm。NDR患者視盤周圍RNFL厚度為（104.42±15.75）μm，上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個(gè)象限RNFL厚度分別為（119.86±26.36）、（126.1±26.26）、（81.36±17.49）、（82.72±13.44）μm。兩組均以上方、下方象限RNFL最厚，顳側(cè)、鼻側(cè)象限RNFL較薄。除鼻側(cè)象限外，NDR組其余象限RNFL厚度均小于對照組；NDR組每次測量（共5次）的視盤全周RNFL厚度均小于對照組。以上說明NDR患者雖未出現(xiàn)可見的視網(wǎng)膜病變，但RNFL厚度已發(fā)生改變，且隨病程發(fā)展持續(xù)存在。本研究還動態(tài)觀察每次測量時(shí)NDR視盤周圍各象限RNFL厚度變化，上方與鼻側(cè)、上方與顳側(cè)、下方與鼻側(cè)、下方與顳側(cè)RNFL厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這提示RNFL變薄以視盤上方、下方象限尤為顯著，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[6-7]。

RGCs凋亡的確切機(jī)制尚未明確，可能與谷氨酸興奮性中毒[8]、神經(jīng)營養(yǎng)因子剝奪[9]有關(guān)。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞過度反應(yīng)性增生，Mu ller細(xì)胞膜上谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體與細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺合成酶表達(dá)減弱，使細(xì)胞外興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸不能及時(shí)有效清除，導(dǎo)致濃度升高，因而介導(dǎo)多種神經(jīng)病變，引起視網(wǎng)膜缺血-再灌注損傷以及神經(jīng)元死亡[10]。RGCs逆向軸漿運(yùn)輸發(fā)生阻斷，也可能導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，繼而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受損、數(shù)目減少[9]。上方、下方象限神經(jīng)細(xì)胞損傷明顯，可能與神經(jīng)纖維集中，在結(jié)構(gòu)上易受缺血再灌注影響而損傷軸漿流，使得視網(wǎng)膜蛋白生物合成和軸突轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降[11]有關(guān)。

為避免微血管瘤滲漏導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫、厚度增加而引起的測量誤差，本研究選取血糖控制良好的NDR患者為研究對象，結(jié)果顯示NDR患者雖未出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管病變，但視盤RNFL明顯變薄，且隨病程進(jìn)展持續(xù)存在，尤以上方、下方象限最為顯著。對于未出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管病變的NDR患者，密切關(guān)注其視盤RNFL厚度，尤其是上方、下方象限，對早期預(yù)防視網(wǎng)膜病變具有積極意義。

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Dynamic changes of retinal nerve fiber layer thickness in early stage diabetic retinopathy

ZHOU Chun. NIU Jiayuan. Department of Ophthalmology. Jinhua People's Hospital. Jinhua 32100, China

Objective To investigatethe dynamic changes of retinal nerve fiber layer(RNFL)thickness around disc in early stage diabetic retinopathy(EDR)．MethodsTwenty-four patients with early stage retinopathy and 30 healthy subjects underwent optical coherence tomography(OCT)examinations and the RNFL thickness around the optic disc was calculated．The OCT measurements were repeated with an interval of 6 months for 5 times．The dynamic changes of RNFL thickness were compared between two groups．ResultsThe mean RNFL thickness around the optic disc of the control group was 114．28±6．69μm, whereas it was 104．42±15．75μm in NDR group．There were statistically significant differences in superior,inferior,temporal quadrant and peripapillary RNFL thickness between the control and EDR groups(P＜0．05)．The average RNFL thickness in EDR group was significantly thinner than that in control group at all five measurements(P＜0．05)．Compared with nasal and temporal quadrants,the RNFL thickness in superior and inferior quadrants was reduced more markedly in EDR group．ConclusionWith the development of disease,the RNFL thickness of early stage diabetic retinopathy is gradually decreased,especially in superior and inferior quadrants．

Diabetic retinopathy Retinal nerve fiber layerOptical coherence tomography

2015-10-19）

（本文編輯：陳丹）

金華市科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2013-3-061）

321000 金華市人民醫(yī)院眼科

周純，E-mail：jhzc8594@163.com