李小文 穆婭斯?fàn)枴ね聽柛?阿依努爾·買買提 古力米熱·布然江 霍雯

中晚期宮頸癌CT引導(dǎo)下三維插植高劑量率后裝近距離放療的臨床價(jià)值

李小文 穆婭斯?fàn)枴ね聽柛?阿依努爾·買買提 古力米熱·布然江 霍雯

目的 探討CT引導(dǎo)下三維插植高劑量率后裝近距離放療（HDR-ISBT）在治療中晚期宮頸癌中的臨床價(jià)值。方法以2011年12月1日至2014年12月30日收治的175例中晚期宮頸癌患者為研究對(duì)象，其中100例行體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）+HDR-ISBT（A組），75例行IMRT+常規(guī)后裝近距離放療（B組），比較兩組患者的療效與不良反應(yīng)。結(jié)果近期療效：A組完全緩解（CR）95例，部分緩解（PR）2例，穩(wěn)定（SD）1例，進(jìn)展（PD）2例；B組CR 55例，PR 10例，SD 4例，PD 6例。腫瘤直徑≥4cm時(shí)，A組有效率為95．24%，高于B組的80．00%（P=0．026）。A組部分患者出現(xiàn)輕中度膀胱反應(yīng)、直腸反應(yīng)、骨髓毒性等近期不良反應(yīng)，但均能耐受。結(jié)論當(dāng)宮頸癌腫瘤直徑≥4cm時(shí)，HDR-ISBT近期療效優(yōu)于常規(guī)后裝近距離放療，不良反應(yīng)輕且可耐受。

宮頸腫瘤 插植高劑量率后裝近距離放療 CT引導(dǎo)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一。早期宮頸癌可行手術(shù)治療，而局部晚期宮頸癌以放療為主[1]。體外加腔內(nèi)后裝放療是局部晚期宮頸癌根治性放療的標(biāo)準(zhǔn)模式，推薦A點(diǎn)總劑量為80～90Gy[2]。隨著定位、治療計(jì)劃系統(tǒng)、放療設(shè)備等不斷更新，CT引導(dǎo)下三維插植高劑量率后裝近距離放療（HDR-ISBT）取得長足發(fā)展[3-4]。近距離放療具有腫瘤局部劑量高、靶區(qū)參考點(diǎn)外劑量下降梯度大的放射生物學(xué)特點(diǎn)，在宮頸癌治療中具有不可替代性。HDR-ISBT能精確置管、插針，勾畫腫瘤靶區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、、周圍危及器官區(qū)，確定相應(yīng)處方劑量，對(duì)腫瘤靶區(qū)尤其是不規(guī)則靶區(qū)精確高劑量照射[5-7]。本研究旨在探討HDR-ISBT在中晚期宮頸癌臨床治療中的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 以2011年12月1日至2014年12月30日我院收治的175例中晚期宮頸癌患者為研究對(duì)象，均為維吾爾族患者；年齡25～76歲，中位年齡55歲。根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）制定的宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱb76例，Ⅲ期99例。所有患者經(jīng)病理活檢確診，且均為首次接受根治性放射治療；Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）均≥70分。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，其中100例行體外三維適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）+HDR-ISBT（A組），75例行IMRT+常規(guī)后裝近距離放療（B組）。HDRISBT的放射源為銥源；本項(xiàng)目經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者在治療前均簽署知情同意書。兩組患者在年齡、FIGO分期、病理類型、KPS、腫瘤直徑和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（影像診斷）等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組中晚期宮頸癌患者的基本情況比較（例）

1.2 方法

1.2.1 IMRT 經(jīng)制作腹盆腔的體位固定膜，CT模擬定位、逐層在CT層面勾畫靶體積及危險(xiǎn)器官。GTV為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CTV包括陰道上段1/2、宮體、宮旁、陰道旁組織和腹盆腔淋巴引流區(qū)域（腹主動(dòng)脈下段、髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔及骶前淋巴引流區(qū)）。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）由計(jì)劃系統(tǒng)自動(dòng)生成，分別在CTV上、下、前、后、左和右外擴(kuò)1cm，同時(shí)勾畫臨近的小腸、直腸、膀胱、乙狀結(jié)腸、雙腎、脊髓及雙側(cè)股骨頭等危險(xiǎn)器官；按照IMRT治療模式制定計(jì)劃。采用直線加速器（配備有動(dòng)態(tài)多葉光柵、準(zhǔn)直器調(diào)節(jié)放射野的不規(guī)則形狀）開始實(shí)施計(jì)劃，PTV劑量設(shè)定DT 45～50Gy，單次劑量1.8～2.0Gy，選擇能量為6MV X射線。區(qū)域淋巴結(jié)腫大給予同步加量DT至60～66Gy。

1.2.2 HDR-ISBT 體外盆腹腔三維適形調(diào)強(qiáng)放療照射完成處方劑量20～30 Gy后，加入HDR-ISBT。根據(jù)婦科檢查、MRI或CT等明確腫瘤范圍，初步確定進(jìn)針路徑、深度、插植針數(shù)。膀胱內(nèi)留置尿管，經(jīng)宮頸口植入腔管，宮頸局部、陰道病灶區(qū)進(jìn)針，初步插入金屬插植針，用塑料扣固定，用紗布填塞、固定經(jīng)陰道插植針，夾閉尿管，經(jīng)尿管向膀胱注入0.9%氯化鈉溶液150ml，飛利浦CT-SIM下行CT掃描，明確針的位置及其與腫瘤、周圍正常器官的關(guān)系，調(diào)整針的位置后再次掃描，圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳至核通三維后裝近距離計(jì)劃系統(tǒng)。依據(jù)歐洲放療學(xué)與腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)推薦，勾畫高危臨床靶區(qū)（HRCTV），用荷蘭核通公司的PLATO放射治療逆向計(jì)劃系統(tǒng)調(diào)節(jié)每針各點(diǎn)劑量強(qiáng)度，形成適合靶區(qū)形狀的劑量分布。以100%等劑量線包括全部HRCTV為優(yōu)秀方案，以90%等劑量線包括95%HRCTV為可接受方案。治療前膀胱充盈以推開小腸，同時(shí)減少膀胱壁受照劑量體積，陰道內(nèi)填塞紗布保護(hù)部分膀胱、直腸，插植針與后裝機(jī)連接后，電腦執(zhí)行優(yōu)化方案實(shí)施治療。后裝治療機(jī)進(jìn)行腔內(nèi)后裝近距離放療，每周1次，每次靶區(qū)劑量D907Gy，共放療4次，總劑量28Gy，等效生物劑量36～40Gy。每次根據(jù)CT掃描結(jié)果重新設(shè)計(jì)治療計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施。

1.2.3 常規(guī)后裝近距離放療 膀胱內(nèi)留置尿管，僅宮腔腔內(nèi)置管后，夾閉尿管，經(jīng)尿管向膀胱注入0.9%氯化鈉溶液150ml，CT引導(dǎo)勾畫靶區(qū)及危險(xiǎn)器官。宮腔內(nèi)置管，每次A點(diǎn)劑量7 Gy，每周1次，共放療4次，A點(diǎn)總劑量28 Gy，等效生物劑量36～40 Gy。電腦執(zhí)行該計(jì)劃實(shí)施治療。

1.2.4 同步放化療 在放射治療期間，給予順鉑30mg/m2，每周1次，共5次。

1.3 療效評(píng)價(jià) 放化療后3～6個(gè)月，按照2005年WHO實(shí)體瘤療效統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)療效：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），CR+PR為治療有效。急慢性不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1993年美國腫瘤放射治療協(xié)作組織分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 所有患者完成后裝近距離治療，每周1次。A組宮腔內(nèi)置管后單純經(jīng)宮頸插植50例，經(jīng)宮頸合并會(huì)陰插植3例，經(jīng)宮頸合并陰道插植47例；經(jīng)會(huì)陰插植針深度4～6cm，經(jīng)陰道插植針深度2～6cm。B組常規(guī)單純腔內(nèi)置管放療75例。近期療效：A組CR95例，PR 2例，SD1例，PD 2例；B組CR 55例，PR 10例，SD 4例，PD 6例。腫瘤直徑＜4cm時(shí)，A組與B組有效率分別為100.00%（37/37）和96.67%（29/30），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.448）；腫瘤直徑≥4cm時(shí)，A組與B組有效率分別為95.24%（60/63）和80.00%（36/45），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。

2.2 不良反應(yīng) 所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)出血、感染、穿刺針插入膀胱或腸腔等并發(fā)癥，且均無Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)。A組部分患者出現(xiàn)輕中度膀胱反應(yīng)、直腸反應(yīng)、骨髓毒性等不良反應(yīng)，但均能耐受。晚期不良反應(yīng)以Ⅳ級(jí)腸瘺、尿瘺為主，見表2。

表2 兩組患者放化療后不良反應(yīng)（例）

2.3 隨訪結(jié)果 2012年3月1日至2015年3月30日通過住院復(fù)查病歷、門診記錄、電話隨訪等方式進(jìn)行隨訪，A組死亡1例，死因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移；B組死亡2例，死因?yàn)榉无D(zhuǎn)移1例，局部未控與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例。A組與B組2年生存率分別為90.14%和88.37%。

3 討論

中晚期宮頸癌主要治療手段是放療，且治療效果滿意，5年總生存率達(dá)65%[8]。而腔內(nèi)后裝放療方式是放射源直接在HRGTV內(nèi)照射，對(duì)局部病灶區(qū)域給予較高劑量照射，高劑量靶區(qū)覆蓋了腫瘤體積，靶區(qū)外劑量迅速下降，與距離的平方呈反比，降低了靶區(qū)以外正常組織的受量，明顯減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。CT引導(dǎo)下核通三維組織間插植腔內(nèi)后裝近距離計(jì)劃系統(tǒng)中，插植針可根據(jù)CTV形態(tài)任意排列，通過重建各針三維位置來定義GTV、CTV及危險(xiǎn)器官的位置和受量，使用逆向治療計(jì)劃系統(tǒng)優(yōu)化各點(diǎn)的駐留時(shí)間，從而調(diào)節(jié)每一點(diǎn)的劑量，使合成的劑量與治療的靶區(qū)高度適形，不僅使腫瘤區(qū)受到高劑量的精確照射成為可能，而且避免了靶區(qū)漏照或正常組織接受過多劑量照射，療效滿意[9]。Fokdal等[10]認(rèn)為三維圖像引導(dǎo)下組織間插植治療計(jì)劃能改善體積劑量直方圖（DVH）各項(xiàng)參數(shù)，且臨床插植過程方便、快捷。由于插植針多，駐留點(diǎn)復(fù)雜，正向方案優(yōu)化困難，基于CT圖像的逆向計(jì)算有助于優(yōu)化方案[11]。從劑量學(xué)及放射生物學(xué)來說，組織間插植圖像優(yōu)化能使正常組織受照劑量達(dá)到最小[12]。因此，Sharma等[13]認(rèn)為組織間插植引導(dǎo)下后裝放療與傳統(tǒng)后裝放療相比，劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯。有研究認(rèn)為與外照射調(diào)強(qiáng)放療相比，宮頸癌插植腔內(nèi)后裝治療的腫瘤中心區(qū)劑量更高，膀胱、直腸充盈程度對(duì)劑量分布影響更小，而治療體位、呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)劑量分布無影響[14]。對(duì)于不適合進(jìn)行單純腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者，組織間插植治療能提高PTV的高劑量區(qū)覆蓋，減少腫瘤周圍正常組織的受量[15]。有研究認(rèn)為CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療中，膀胱容量不影響靶區(qū)體積及劑量分布，對(duì)子宮、陰道、尿道影響不大，但膀胱充盈后會(huì)明顯減少膀胱、小腸、直腸的劑量[16]。本研究IMRT+ HDR-ISBT組患者均順利完成治療，無明顯放療反應(yīng)。當(dāng)腫瘤直徑≥4cm時(shí)，IMRT+HDR-ISBT組有效率高于IMRT+常規(guī)后裝近距離治療組。IMRT+常規(guī)后裝近距離治療組腫瘤直徑≥4cm時(shí)，有效率低；考慮與每次后裝以A點(diǎn)為參考點(diǎn)給予7Gy劑量照射腫瘤病灶4次后，HRGTV太大使得A點(diǎn)以外靶區(qū)總劑量不足有關(guān)，建議增加腫瘤局部照射劑量。本研究結(jié)果顯示IMRT+HDRISBT組有輕中度膀胱反應(yīng)、直腸反應(yīng)、骨髓毒性等不良反應(yīng)，但均能耐受。葉偉軍等[17]對(duì)25例盆腔復(fù)發(fā)性宮頸癌患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下盆腔插植近距離放療，近期療效較好，且不良反應(yīng)均可耐受，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，HDR-ISBT提高了高劑量不規(guī)則靶區(qū)的適形度，對(duì)膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸等周圍重要組織器官具有保護(hù)作用，當(dāng)腫瘤直徑較大時(shí)，急性不良反應(yīng)較輕，近期療效滿意，值得推廣。

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Clinical value of CT-guided high-dose-rate interstitial brachytherapy for advanced cervicaI carcinoma

LI Xiaowen. MUYASI Tuergan. HUO Wen. Department of Radiotherapy. Affiliated Cancer Hospital of Xinjing Medical University. Urumqi 830011. China

Objective To analysis clinical value of CT-guided high-dose-rate interstitial brachytherapy(HDR-ISBT)for advanced cervical carcinoma．MethodsOne hundred and seventy five patients with advanced cervical carcinoma were enrolled in the study,including 100 cases(group A)treated with CT-guided HDR-ISBT and 75 cases(group B)treated with routine brachytherapy．ResultsThere were 95 cases of CR,2 cases of PR,1 case of SD and 2 case of PD in group A,and 55 cases of CR,10 cases of PR,4 cases of SD and 6 cases of PD in group B．The difference between the two groups was significant in tumor diameter greater than or equal to 4cm(95．24%vs 80．00%,P=0．026)．Some patients of group A occurred acute bladder and rectal adverse reactionsand marrow suppression,but tolerable．ConclusionCT-guided HDR-ISBT is superior to routine brachytherapy for advanced cervical carcinoma with tumor diametergreater than or equal to 4cm and the adverse effects are tolerable．

Cervical carcinoma High-dose-rate interstitial brachytherapy CT-guided

2015-03-17）

（本文編輯：陳丹）

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2012211A047）

830011 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科放療二病區(qū)

李小文，E-mail：lixiaowen1026@sohu.com.com