徐豐　郭銀豐　王珂

【摘要】 目的 觀察經肛門改良Soave拖出術治療先天性巨結腸的療效。方法 48例先天性巨結腸患兒， 均采用經肛門改良Soave拖出術治療， 進行術后隨訪， 觀察治療效果。結果 48例患兒中44例經肛門一期拖出， 4例長段型巨結腸因狹窄段過長， 無法拖出至正常結腸， 給予中轉開腹。術后無吻合口瘺、腹膜炎、腸梗阻發(fā)生；12例（25%）術后曾發(fā)生不同程度的小腸結腸炎， 給予禁食、補液、抗感染后好轉。術后3例出現便秘， 其中1例鋇灌腸造影顯示仍有狹窄、擴張腸管， 考慮可能殘留無神經節(jié)細胞腸管， 需進一步檢查， 遠期可能需二次手術。4例術后輕微污糞， 經長期觀察有逐漸好轉趨勢， 未予特殊處理。結論 經肛門改良Soave拖出術治療先天性巨結腸適用于普通型和短段型巨結腸， 對于長段型巨結腸不如開腹手術更徹底。小嬰兒經肛門拖出操作應更精細。

【關鍵詞】 先天性巨結腸；經肛門改良Soave拖出術；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.018

經肛門改良Soave拖出術是治療先天性巨結腸最常用手術方式， 該術式適用于短段型及普通型巨結腸， 在腹腔鏡輔助下， 部分長段型巨結腸也可采用該手術方式。本院采用經肛門改良Soave拖出術治療48例先天性巨結腸患兒， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010～2015年采用經肛門改良Soave拖出術治療的48例先天性巨結腸患兒， 男31例， 女17例， 年齡15 d～1歲。術前通過鋇灌腸造影及臨床表現進行分型， 具體分型以術中所見為主。本組普通型及短段型39例， 長段型9例， 其中， 手術年齡新生兒9例， 1～3月齡29例， 3月齡～1歲10例。術前常規(guī)給予鋇灌腸造影， 直腸肛管測壓。對于診斷仍有疑問的患兒采取直腸活檢或直腸黏膜活檢來進一步明確診斷。

1. 2 手術方法 縫合8針牽引線暴露出肛門及齒狀線， 于齒狀線以上6點處1 cm左右切開肛管黏膜層， 12點處于齒線上2～3 cm切開， 環(huán)形切開肛管黏膜層， 邊切開黏膜層邊縫合3-0牽引線牽引切開的黏膜邊緣， 向上游離直腸肛管黏膜， 形成一個4～6 cm長的直腸黏膜鞘筒， 估計進入腹膜返折處后， 于12點處切開直腸的肌鞘， 此時可見到光滑的直腸漿膜層， 沿切開肌鞘切開一周， 沿腸壁結扎結腸系膜血管， 逐漸將狹窄及擴張肥厚的直腸和乙狀結腸拖出。如果無法拖出至完全正常的結腸， 可拖出至擴張但不肥厚結腸腸管， 并做標志線。肛管6點處切開內括約肌肌鞘至齒線上1 cm處。切除拖出結腸至預先保留的標志線處， 拖出腸管與肛管吻合。肛管內保留肛管或填塞油砂條壓迫止血。術中對擬切除吻合腸管邊緣送快速冰凍， 檢查神經節(jié)細胞分布情況。術后給予抗菌素1周左右， 術后半月開始擴肛， 堅持擴肛6個月左右。

2 結果

48例患兒中44例經肛門一期拖出， 4例長段型巨結腸因狹窄段過長， 無法拖出至正常結腸， 給予中轉開腹。術后無吻合口瘺、腹膜炎、腸梗阻發(fā)生；12例（25%）術后曾發(fā)生不同程度的小腸結腸炎， 給予禁食、補液、抗感染后好轉。術后3例出現便秘， 其中1例鋇灌腸造影顯示仍有狹窄、擴張腸管， 考慮可能殘留無神經節(jié)細胞腸管， 需進一步檢查， 遠期可能需二次手術。4例術后輕微污糞， 經長期觀察有逐漸好轉趨勢， 未予特殊處理。

3 討論

1998年， De la等[1]報道經肛門拖出根治術治療先天性巨結腸， 由于該術式創(chuàng)傷小， 術后恢復快， 很快成為巨結腸根治最常用術式。大量文獻報道[1-3]， 該術式療效肯定， 術后腸功能恢復快， 術后肛門功能好， 術后并發(fā)癥少， 明顯優(yōu)于開腹手術治療先天性巨結腸。

由于經肛門拖出根治巨結腸， 手術簡單， 療效確切， 很多人容易對所有巨結腸都采取該術式， 結果殘留無神經節(jié)細胞段結腸， 需要二次手術。一般認為無神經節(jié)細胞段位于乙狀結腸以下可以經肛門拖出根治， 也有人認為無神經節(jié)細胞段位于降結腸中下1/3也可以經肛門拖出根治， 而長段型巨結腸應列為禁忌證[4]。

巨結腸相關性小腸結腸炎是巨結腸根治術后最常見并發(fā)癥， 目前發(fā)病原因并不清楚， Van Leeuwen等[5]報道傳統開腹手術和經肛門拖出術式術后小腸結腸炎發(fā)生率分別為53%和56%。術后小腸結腸炎高危因素與家族史、合并發(fā)育遲緩有關， 長段型巨結腸發(fā)生率56%， 明顯高于短段型16%[6]。其他如術前曾發(fā)生過小腸結腸炎， 早產延遲診斷， 術后吻合口瘺， 吻合口狹窄， 腸粘連梗阻都會增加小腸結腸炎的發(fā)生率。

本組術后小腸結腸炎， 特別是嚴重小腸結腸炎發(fā)生率要低于開腹式， 考慮與未騷擾腹腔、腸粘連發(fā)生率低有一定關系。但經肛門巨結腸根治術并不能避免小腸結腸炎的發(fā)生。本組患兒均行6點處內括約肌肌鞘縱劈開， 解剖認為6點處內外括約肌劈開不會引起肛門失禁， 劈開可以減輕內括約肌痙攣， 起到減少術后小腸結腸炎的作用， 也能減少術后便秘的發(fā)生率。

由于肛管處聯合縱肌的存在， 黏膜層和肌層相互融合， 從肛門拖出腸管時， 肛管處分離出黏膜肌鞘筒較為困難， 特別是較小嬰兒， 分離黏膜鞘筒相對更加困難， 常直接分離到了肛管外， 切除了全部內括約肌， 部分醫(yī)師認為保留肌鞘無用， 且保留的肌鞘為病變段， 不如不保留肌鞘。作者認為這樣的操作可造成肛管神經肌肉損傷， 術后出現嚴重大便污糞、失禁；甚至損傷尿道和陰道。

本組新生兒和1～3月齡小兒所占比例較高， 原因在于小年齡組嬰兒， 盆腔較淺， 結腸拖出相對較容易。但是小年齡組嬰兒存在診斷困難的情況， 由于結腸水腫， 術后判斷結腸是否到了正常腸管時更容易出現偏差， 所以手術時最好采用快速冰凍來證實是否拖出到了正常腸管。本組1例復發(fā)患兒就是1個月時手術， 考慮當時未行快速冰凍， 對于無神經節(jié)腸管判斷出現偏差， 術后鑒別是否為巨結腸復發(fā)或特發(fā)性便秘相當困難。

總之， 經肛門改良Soave拖出術治療先天性巨結腸適用于普通型和短段型巨結腸， 對于長段型巨結腸不如開腹手術更徹底。手術操作應保護肛管周圍組織， 盡可能保留肌鞘， 對于小兒操作應更謹慎細致， 術中快速冰凍可以更好的判斷切除腸管是否達到了切除病變腸管的目的。

參考文獻

[1] De la Torre-Mondragón L， Ortega-Salgado JA. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprungs disease. J Pediatr Surg， 1998 ， 33（8）：1283-1286.

[2] Huang Y， Zheng S， Xiao X. A follow-up study on postoperative function after a transanal Soave 1-stage endorectal pull-through procedure for Hirschsprungs disease. J pediatr Surg， 2008， 43（9）：1691-1695.

[3] Elhalaby EA， Hashish A， Elbarbary MM， et al. Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprungs disease： a multicenter study. J Pediatr Surg， 2004， 39（3）：345-351.

[4] Teeraratkul S. Transanal one-stage endorectal pull-through for Hirschsprungs disease in infants and children. J Pediatr Surg， 2003， 38（2）：184-187.

[5] Van Leeuwen K， Geiger JD， Barnett JL， et al. Stooling and manometric findings after primary pull-throughs in Hirschsprungs disease： Perineal versus abdominal approaches. J Pediatr Surg， 2002， 37（9）：1321-1325.

[6] Baxter KJ， Bhatia AM. Hirschsprungs disease in the preterm infant： implications for diagnosis and outcome. J Am Surg， 2013， 79（7）：734-738.

[收稿日期：2016-04-25]