張余生，張春燕，張 強(qiáng)，張海榮(1.南昌大學(xué)a.附屬口腔醫(yī)院放射科； b.第一附屬醫(yī)院口腔科； .南昌市衛(wèi)生學(xué)校病原病理教研室，南昌 330006)

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CBCT在下牙槽神經(jīng)管與下頜阻生第三磨牙解剖關(guān)系研究中的應(yīng)用

張余生1a，張春燕2，張 強(qiáng)1b，張海榮1a
(1.南昌大學(xué)a.附屬口腔醫(yī)院放射科； b.第一附屬醫(yī)院口腔科； 2.南昌市衛(wèi)生學(xué)校病原病理教研室，南昌 330006)

目的 探討利用CBCT檢查分析下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)管的解剖關(guān)系及對(duì)臨床的意義。方法選取126例需拔除下頜阻生第三磨牙的患者，將全景片提示下頜第三磨牙影像與下牙槽神經(jīng)管相互重疊的152顆第三磨牙作為研究對(duì)象，再行CBCT掃描后進(jìn)一步分析下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)管的解剖關(guān)系。結(jié)果全景片顯示兩者相互重疊的152顆牙中，CBCT影像顯示69顆牙根與下牙槽神經(jīng)管無(wú)接觸，另83顆存在接觸。結(jié)論CBCT能準(zhǔn)確顯示下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)管的解剖關(guān)系，為臨床醫(yī)生能更準(zhǔn)確術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。

下牙槽神經(jīng)管； 下頜阻生第三磨牙； 錐形束CT

下頜第三磨牙常常因?yàn)樽枭鸱磸?fù)發(fā)作的冠周炎以及第二磨牙齲壞等，給患者帶來巨大的痛苦，臨床上通常予以拔除。但下頜第三磨牙與神經(jīng)管的解剖距離近，拔除術(shù)常導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)的損傷，引起下唇麻木等臨床征狀。臨床拔除下頜第三磨牙前通常拍攝全景片來判斷下頜阻生第三磨牙與下牙槽神經(jīng)管的位置關(guān)系。但全景片是二維影像，難以辨別頰舌向的位置關(guān)系，手術(shù)醫(yī)生常難以準(zhǔn)確判斷兩者空間關(guān)系，近年來CBCT技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，使口腔臨床醫(yī)生可以精確的診斷，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨讣芭袛囝A(yù)后。本研究對(duì)152顆全景片顯示與神經(jīng)管有重疊影像的下頜第三磨牙，應(yīng)用CBCT進(jìn)一步觀察分析，比較二者結(jié)果的差異，探討CBCT在判斷下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)管的解剖關(guān)系應(yīng)用中的指導(dǎo)意義。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象與納入標(biāo)準(zhǔn)

選取2014—2015年在南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診要求拔除下頜第三磨牙的患者126例，其中男73例，女53例,年齡19～58歲,平均年齡為30.1歲，共152顆第三磨牙，全景片影像提示下頜第三磨牙與神經(jīng)管有重疊，再行CBCT掃描進(jìn)一步檢查分析。病例納入研究標(biāo)準(zhǔn)：1)無(wú)全身性系統(tǒng)疾??；2)下頜阻生第三磨牙區(qū)無(wú)明顯急性炎癥、無(wú)骨折及其他良、惡性病變；3)下頜阻生第三磨牙牙根發(fā)育完全；4)知情同意。

1.2 全景片檢查

使用芬蘭生產(chǎn)的PLANMECA ProMax 全景X光機(jī)進(jìn)行檢查：掃描條件：電壓64～70 kV，電流8～13 mA，掃描時(shí)間16 s，患者取立位，雙手扶住扶手，頭部矢狀面地面垂直，頦部置于頦托正中，前牙切緣位于咬合板槽內(nèi)，聽眶線與聽鼻線所夾角的分角線與地面平行，圖像拍攝后用PASS系統(tǒng)調(diào)節(jié)，觀察下牙槽神經(jīng)管與阻生第三磨牙的關(guān)系。

1.3 CBCT檢查

所有病例均采用美國(guó)生產(chǎn)的kaVo 3D eXam 錐形束CT進(jìn)行掃描，掃描條件：電壓120 kV，管電流5 mA，重建層厚0.25 mm，掃描范圍為直徑16 cm，高度為10 cm，獲取時(shí)間為14.7 s，曝光量為20.27 mas，患者采用坐位，利用調(diào)節(jié)裝置以及激光束進(jìn)行精確水平和垂直定位，掃描儀圍繞患者進(jìn)行360° 掃描得到錐形束CT圖像。

1.4 影像學(xué)分析與測(cè)量

利用CBCT自帶的eXam Vision軟件進(jìn)行觀察測(cè)量，在下牙槽神經(jīng)管的矢狀面和冠狀面上，尋找下牙槽神經(jīng)管與牙齒接觸的最大層面，將兩者接觸的長(zhǎng)度、寬度和高度分別定為接觸長(zhǎng)度、接觸寬度、接觸高度，所有數(shù)值均由放射科兩位醫(yī)生每人測(cè)量3次，取平均值。

1.5 拔牙術(shù)與術(shù)后隨訪

患者簽署知情同意書，由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔頜面外科醫(yī)生行常規(guī)拔牙術(shù)，術(shù)后1 d對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，詢問是否出現(xiàn)下唇麻木等癥狀。術(shù)后1周拆線，并采用主、客觀法檢測(cè)下牙槽神經(jīng)的感覺功能，如有神經(jīng)損傷，根據(jù)情況采取相應(yīng)的對(duì)癥治療后每周回訪1次并作相應(yīng)的記錄。

2 結(jié)果

152顆下頜第三磨牙全景片顯示與神經(jīng)管有重疊影像，經(jīng)CBCT掃描進(jìn)一步檢查，二者不接觸為69顆，占45.39%，采用CBCT自帶的數(shù)字測(cè)量軟件在冠狀面上測(cè)量第三磨牙到神經(jīng)管的距離，最大值為4.02 mm，最小值2.03 mm，平均值為2.58 mm，其中神經(jīng)管位于牙根頰側(cè)最多見，共50顆，占比72.46%，位于根尖下方的有 11例，占比15.94%；位于牙根舌側(cè)的有6例，占比8.70%；還有2顆牙的牙根間可見下頜神經(jīng)穿梭，占比2.90%。術(shù)后隨訪，均未出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷的臨床癥狀。

下頜第三磨牙與神經(jīng)管有接觸的為83顆，采用CBCT自帶的數(shù)字測(cè)量軟件測(cè)量牙根與神經(jīng)管接觸長(zhǎng)度，最長(zhǎng)為 16.16 mm，最小為2.89 mm，平均為5.01 mm，其典型接觸長(zhǎng)度見圖1。測(cè)量牙根與下牙槽神經(jīng)管接觸的寬度，最大為5.19 mm，最小為2.01 mm，平均為3.53 mm，其典型接觸寬度見圖2。測(cè)量牙根與下牙槽神經(jīng)管接觸高度，最高為2.07 mm，最小為0.23 mm，平均為1.12 mm，其典型接觸高度見圖3。下牙槽神經(jīng)管因擠壓變形15側(cè)，見圖4。出現(xiàn)下唇麻木的病例中，4顆神經(jīng)管位于舌側(cè)，2顆神經(jīng)管位于牙根下方。下牙槽神經(jīng)管與下頜第三磨牙存在不同接觸點(diǎn)，接觸點(diǎn)見圖5。

圖1 下牙槽神經(jīng)管與下頜第三磨牙牙根接觸長(zhǎng)度

圖2 下牙槽神經(jīng)管與下頜第三磨牙牙根接觸寬度

圖3 下牙槽神經(jīng)管與下頜第三磨牙牙根接觸高度

圖4 下牙槽神經(jīng)管因受擠壓變形

圖5 下牙槽神經(jīng)管與下頜第三磨牙的接觸點(diǎn)

因擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷而選擇暫時(shí)觀察有10顆 。73顆術(shù)后1周電話隨訪，67顆無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，6顆出現(xiàn)下唇麻木，牙齒與神經(jīng)管接觸長(zhǎng)度、接觸寬度和接觸高度詳見表1。

表1 CBCT測(cè)量牙齒與神經(jīng)管的接觸長(zhǎng)度、寬度和高度 mm

6側(cè)出現(xiàn)下唇麻木者，經(jīng)積極相應(yīng)治療，1年后隨訪，4側(cè)下唇麻木消失，1例麻木范圍縮小，部分患者痛覺、冷熱感恢復(fù)，1側(cè)仍存在下牙槽神經(jīng)損傷的臨床癥狀。

3 討論

由于下頜第三磨牙和下牙槽神經(jīng)解剖關(guān)系密切，臨床中拔牙困難，極有可能損傷下牙槽神經(jīng)，造成患者下唇麻木，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。況且下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)又是口腔頜面外科最常見的手術(shù)之一，為減少拔牙后并發(fā)癥，在拔除下頜阻生第三磨牙前，應(yīng)作好相關(guān)檢查，認(rèn)真分析造成拔牙困難和創(chuàng)傷的相關(guān)因素：如：阻生牙的位置和方向、阻生牙本身的狀況、阻生牙與鄰牙的關(guān)系、阻生牙牙根數(shù)目與形態(tài)、阻生牙根與下牙槽神經(jīng)管的距離、磨牙后間隙的大小以及患者的其本信息包括年齡、性別以身體狀況等。 下頜阻生第三磨牙常常位于升支前下緣的內(nèi)側(cè)，牙冠被頰側(cè)或遠(yuǎn)中骨質(zhì)覆蓋[1]，術(shù)前常常采用根尖片或全景片來進(jìn)行檢查，但這兩類檢查屬二維影像，存在圖像重疊率高、信息量不足等缺點(diǎn)，難以準(zhǔn)確判定阻生牙的位置、與鄰牙的關(guān)系等相關(guān)信息，大大提高了拔牙后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。近年來發(fā)展起來的CBCT具有較高的空間分辨率，能分辨出骨、牙齒等硬組織的微小病變，不僅能在垂直和近中遠(yuǎn)中向，而且還能在頰舌向即三維上準(zhǔn)確的分析下頜第三磨牙牙根與下牙槽神經(jīng)管的關(guān)系[2]。

本研究利用CBCT對(duì)全景片中提示牙根與下牙槽神經(jīng)管有重疊的影像中的152顆牙進(jìn)行分析，結(jié)果僅顯示83顆牙根與下牙槽神經(jīng)管有接觸，占比54.61%，不接觸69顆，占比45.39%，兩者相比無(wú)顯著性差異，在不接觸的病例牙中，兩者距離最大值為 4.02 mm，最小值 2.03 mm，平均值為 2.58 mm，下頜神經(jīng)位于牙根頰側(cè)最多見，共50側(cè)，占比72.46%，位于根尖下方的有 11側(cè)，占比15.94% ；位于牙根舌側(cè)的有6側(cè)，占比8.70%；還有2顆牙的牙根間可見下頜神經(jīng)穿梭，占比2.90%。順序?yàn)轭a側(cè)>根尖下方>舌側(cè)>牙根間，與Shou等[3]研究基本一致。在接觸的病例牙中，下牙槽神經(jīng)管位于牙根間者最多，其次為舌側(cè)，再次為根尖下方，最后為頰側(cè)，順序?yàn)楦g>舌側(cè)>根尖下方>頰側(cè),這與國(guó)內(nèi)學(xué)者[4]研究一致。拔牙術(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，下牙槽神經(jīng)暴露病例中，下牙槽神經(jīng)管位于下頜阻生第三磨牙牙根間和舌側(cè)多于根類下方頰側(cè)，也與相關(guān)研究[5-6]基本一致。

本研究中出現(xiàn)下唇麻木的患者接觸的長(zhǎng)度均大于5.95 mm,接觸寬度均大于2.95 mm,接觸高度均大于0.61 mm,可以為臨床提供理論參考。另外，本研究中，全景片上骨白線不可見的患者，下頜阻生第三磨牙牙根與下牙槽神經(jīng)管接觸的可能性大，這與Nakagawa等[7]的研究基本吻合。Park等[8]研究表明，下牙槽神經(jīng)管骨皮質(zhì)的是否完整與下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，據(jù)其統(tǒng)計(jì)，下牙槽神經(jīng)管骨皮質(zhì)缺失的患者出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷的癥狀占比11.8%。與本研究10.9%相比差異性不大。

本研究中，由于抜牙術(shù)導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷而引起臨床癥狀的約占4.23%(6/142)，與相關(guān)研究[9]的0.4%～8.4%基本一致，而其中出現(xiàn)持久性損傷引起臨床癥狀的的發(fā)生率約為0.70%(1/142)，與相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道中的下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中下牙槽神經(jīng)永久損傷的發(fā)生率不超過1%基本吻合。抜牙術(shù)導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷與牙齒阻生的情況較復(fù)雜、牙齒本身解剖形態(tài)變異較大、抜牙方案的選擇以及手術(shù)醫(yī)生存在一定的關(guān)聯(lián)。

綜上所述，CBCT不僅能全面了解阻生牙的位置、阻生方向、與鄰牙的關(guān)系及牙根數(shù)目形態(tài)，而且能從不同的方位測(cè)出阻生骨質(zhì)包裹的厚度及骨密度值，以及測(cè)量阻生牙與下牙槽神經(jīng)管的距離提供量化，為外科拔除手術(shù)提供準(zhǔn)確、量化的指導(dǎo)。此外，有研究表明，一次CBCT檢查患者接受的輻射劑量約為40～50 usv，全景片檢查約為4～30 usv，而大型CT約為360～1200 usv[12-13]，而且，CBCT的檢查費(fèi)用大大高于常規(guī)全景片，將CBCT作為阻生牙拔除術(shù)前的常規(guī)檢查不符合放射防護(hù)的原則，同時(shí)也大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但筆者認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前在全景片上下牙槽神經(jīng)管的骨白線消失，且下頜第三磨牙低位阻生的患者，為了明確二者之間的解剖關(guān)系，進(jìn)一步行CBCT檢查是完全有必要。有利于手術(shù)者調(diào)整手術(shù)方案，保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，從臨床和倫理的角度是可行的。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

Application of CBCT in Studying Anatomical Relationship between Mandibular Canal and Impacted Mandibular Third Molar

ZHANG Yu-sheng1a,ZHANG Chun-yan2,ZHANG Qiang1b,ZHANG Hai-rong1a

(1a.DepartmentofRadiology,theAffiliatedStomatologicalHospital;1b.DepartmentofStomatology,theFirstAffiliatedHospital,NanchangUniversity；2.DepartmentofPathogenandPathlogy,NanchangCityHealthSchool,Nanchang330006,China)

Objective To analyze the anatomical relationship between mandibular third molar and mandibular canal using the CBCT,and to discuss its significance in clinical application.Methods Totally 126 patients who required to extract the impacted mandibular third molars were selected,and the 152 third molars displayed to overlap with mandibular canals on panoramic radiographs were studied.The CBCT was used to further analyze the anatomical relationship between mandibular third molar and mandibular canal.Results Among the 152 teeth,CBCT showed that 83 were contacted with mandibular canals and 69 were not.Conclusion CBCT can accurately display the anatomical relationship between mandibular third molar and mandibular canal.Therefore,CBCT provides a theoretical basis for accurately evaluating the risks before surgery.

mandibular canal; mandibular third molar; CBCT

2016-04-21

張余生(1975—)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)的研究。

R814.42; R783.5

A

1009-8194(2016)09-0045-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.018