譚非易，李平，李少波，程瑞文

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410007）

肝硬化肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫CT表現(xiàn)與肝硬化中醫(yī)證型的相關(guān)性分析

譚非易1，李平2，李少波2，程瑞文2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410007）

目的：分析肝臟淋巴管擴(kuò)張水腫CT表現(xiàn)與肝硬化中醫(yī)證型之間的關(guān)系。方法：分析126例肝硬化患者肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫程度，結(jié)合肝硬化中醫(yī)辨證分型，分析兩者之間的相關(guān)性。結(jié)果：肝氣郁結(jié)型及濕熱內(nèi)蘊(yùn)型肝內(nèi)淋巴管管徑多數(shù)正?；蜉p度擴(kuò)張?jiān)龃郑c其他4型淋巴管管徑比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；血瘀阻絡(luò)型淋巴管管徑多數(shù)明顯增粗?jǐn)U張，與其他5型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：肝硬化中醫(yī)辨證分型與肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫存在明確的相關(guān)性；隨肝硬化的病情加重，肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫程度加重。

肝硬化；中醫(yī)證型；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；X線；淋巴管擴(kuò)張

肝硬化是常見的慢性肝病，是由于多種原因長期或反復(fù)作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死、再生，進(jìn)行性纖維化，而引起的肝臟不可逆性損傷。近年來，慢性肝病的相關(guān)基礎(chǔ)研究隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展取得明顯進(jìn)步。醫(yī)學(xué)影像學(xué)可將表面無法觀察到的內(nèi)臟微細(xì)病變呈現(xiàn)出來，擴(kuò)大了中醫(yī)望診的范疇［1］。淋巴管是肝內(nèi)重要的引流管道系統(tǒng)，在生理狀態(tài)下，肝內(nèi)淋巴管管徑細(xì)小，即便是肝門部肝外淋巴管在影像上也難以顯示；但在某些病理狀態(tài)下，肝內(nèi)淋巴液淤積、淋巴管擴(kuò)張水腫時(shí)在影像上可有相應(yīng)的表現(xiàn)。筆者收集湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年8月至2015年8月治療的126例慢性肝硬化伴肝內(nèi)淋巴動(dòng)力學(xué)異常患者的CT資料，著重探討肝硬化各中醫(yī)證型與肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組126例均經(jīng)臨床及超聲證實(shí)，其中男93例，女33例；年齡31～71歲，平均45.26歲；均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除合并肝臟腫瘤，嚴(yán)重的心、腦、腎、肺功能障礙及脾切除術(shù)后。乙型肝炎后肝硬化80例，丙型肝炎后肝硬化21例，酒精性肝硬化17例，原因不明8例。根據(jù)2003年制定的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案（草案）》［3］進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，其中肝氣郁結(jié)型29例，濕熱內(nèi)蘊(yùn)型18例，血瘀阻絡(luò)型25例，水濕內(nèi)阻型10例，脾腎陽虛型21例，肝腎陰虛型23例。

1.2 儀器與方法患者空腹5 h以上，于檢查前口服800～1 000 mL溫開水充盈胃腸道。運(yùn)用Philips Brilliance 64排CT機(jī)行上腹部平掃和增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：120 kV，260 mAs，準(zhǔn)直64×0.625 mm，層厚5 mm，層距5 mm，螺距0.984，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s。掃描方向從頭至足，掃描范圍常規(guī)包括肝頂至肝下角，對(duì)比劑為碘優(yōu)醇（320 mgI/mL），劑量1.5 mL/kg體質(zhì)量，流率2～3 mL/s，注射對(duì)比劑后25 s行動(dòng)脈期掃描，60 s后行門脈期掃描。

1.3 圖像后處理將增強(qiáng)原始數(shù)據(jù)行0.67 mm的薄層重建，并將圖像數(shù)據(jù)傳至Mxview工作站。根據(jù)需要行MPR。由2名高年資影像醫(yī)師共同閱片，在連續(xù)CT橫斷面及MPR圖像上，重點(diǎn)觀察各證型肝硬化患者淋巴管擴(kuò)張水腫及程度，有爭議時(shí)，重新閱片以達(dá)成共識(shí)。

1.4 肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫CT診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)門靜脈周圍隱約圍繞稍低密度影，邊緣模糊不清；增強(qiáng)掃描肝內(nèi)門靜脈主干和分支橫軸位像上顯示為血管周圍低密度影，門脈血管強(qiáng)化明顯，呈“同心圓樣”改變；門靜脈主干和分支非軸位像上表現(xiàn)為血管兩側(cè)線條狀低密度影與門脈血管伴行，呈“軌道樣”改變。部分患者可合并膽囊窩淋巴液積聚［4］。肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫程度：輕度，肝內(nèi)淋巴擴(kuò)張僅局限于門脈分支周圍（圖1，2）；中度，肝內(nèi)淋巴水腫沿門脈分支向肝門部門脈主干周圍延伸（圖3～5）；重度，肝內(nèi)淋巴水腫經(jīng)肝內(nèi)門脈分支主干向肝外淋巴管擴(kuò)展，或同時(shí)合并膽囊窩內(nèi)積液（圖6）。

圖1 女，69歲，肝氣郁結(jié)型肝硬化。CT示肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫局限于肝頂部門脈分支周圍，為輕度擴(kuò)張圖2男，32歲，濕熱內(nèi)蘊(yùn)型肝硬化。CT示肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫位于門脈右支兩側(cè)，為輕度擴(kuò)張圖3男，49歲，水濕內(nèi)阻型肝硬化。CT示肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫由門脈分支延伸到門脈主干，為中度擴(kuò)張圖4男，42歲，肝腎陰虛型肝硬化。CT示肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫由門脈分支延伸到門脈主干，為中度擴(kuò)張圖5男，36歲，脾腎陽虛型肝硬化。CT示肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫由門脈分支延伸到門脈主干，為中度擴(kuò)張圖6男，39歲，血瘀阻絡(luò)型肝硬化。CT示肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫由肝內(nèi)門脈分支主干向肝外淋巴管擴(kuò)展，為重度擴(kuò)張

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

126例中，93例CT有肝內(nèi)淋巴擴(kuò)張水腫陽性表現(xiàn)。6種不同中醫(yī)證型肝硬化患者肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫情況見表1。肝氣郁結(jié)型及濕熱內(nèi)蘊(yùn)型淋巴管管徑多數(shù)正常或輕度擴(kuò)張?jiān)龃?，與其他4型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；血瘀阻絡(luò)型淋巴管管徑多數(shù)明顯增粗?jǐn)U張，與其他5型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 肝硬化各中醫(yī)證型肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張情況例

3 討論

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病，屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“積聚”、“黃疸”、“臌脹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于肝、脾、腎受病，氣滯、血瘀、水蓄而成，氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛是肝硬化的基本病機(jī)［5］。肝硬化發(fā)病早期階段辨證分型通常以肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，日久正氣虧耗，脾氣虛衰，氣血虛滯，阻滯血絡(luò)則成痞塊，進(jìn)而凝縮堅(jiān)硬，若脈道受阻則絡(luò)脈怒張，又因濕熱內(nèi)耗，耗氣傷津損陰，肝失血養(yǎng)，久之脾腎受損，病情加重，臨床上則以水濕內(nèi)阻、血瘀阻絡(luò)、肝腎陰虛及脾腎陽虛為主［6-7］。肝硬化初期，病理學(xué)及組織學(xué)表現(xiàn)為部分肝細(xì)胞變性、壞死等，中央靜脈及匯管區(qū)纖維組織輕度增生，淋巴管不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張［8-10］。當(dāng)肝硬化廣泛累及肝實(shí)質(zhì)時(shí)，肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)使肝組織失去正常的肝小葉結(jié)構(gòu)，原有正常的血液循環(huán)系統(tǒng)被破壞，肝動(dòng)脈分支未經(jīng)肝血竇、中央靜脈而直接進(jìn)入肝靜脈分支，造成肝靜脈內(nèi)高壓，產(chǎn)生大量的淋巴液，導(dǎo)致淋巴液生成增多或淋巴循環(huán)障礙；此時(shí)淋巴管大量增生、擴(kuò)張，淋巴液明顯增多，形成下腔靜脈和門靜脈分支周圍血管外淋巴液套，這也是CT表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)［11］。有研究［12］報(bào)道肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫與肝硬化嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性。

MSCT可清晰顯示肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張情況。生理狀態(tài)下，肝內(nèi)淋巴管在CT上難以顯示。早期肝硬化CT上顯示肝內(nèi)淋巴管輕度擴(kuò)張水腫，表現(xiàn)為僅局限于門靜脈分支周圍隱約可見的低密度影。隨著病程進(jìn)展，肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張顯影沿門脈分支向肝門部門脈主干周圍延伸；肝硬化失代償期患者肝內(nèi)淋巴水腫經(jīng)肝內(nèi)門脈分支主干向肝外淋巴管擴(kuò)展，或表現(xiàn)為同時(shí)合并膽囊窩內(nèi)積液，為重度淋巴管擴(kuò)張水腫。肝硬化肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫與肝硬化中醫(yī)證型之間是否存在相關(guān)性，尚未有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究顯示肝硬化肝氣郁結(jié)型及濕熱內(nèi)蘊(yùn)型淋巴管均以不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張為主，水濕內(nèi)阻型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型淋巴管管徑擴(kuò)張程度以中度擴(kuò)張為主，血瘀阻絡(luò)型淋巴管管徑擴(kuò)張程度多為重度擴(kuò)張；符合文獻(xiàn)報(bào)道肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、水濕內(nèi)阻、肝腎陰虛、脾腎陽虛、血瘀阻絡(luò)是肝硬化程度由輕到重、由代償期向失代償期發(fā)展的過程［13-14］。表明肝硬化各證型淋巴回流系統(tǒng)確實(shí)存在差異，通過對(duì)淋巴管擴(kuò)張程度的觀察，可在一定程度上了解各證型肝硬化的發(fā)展程度。

綜上所述，肝內(nèi)淋巴管擴(kuò)張水腫程度與中醫(yī)辨證相結(jié)合，可為肝硬化臨床中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)，豐富中醫(yī)診斷手段，在一定程度上避免臨床辨證的主觀片面性。近年來，已有學(xué)者做了大量的肝硬化中醫(yī)辨證分型與CT影像學(xué)特征的相關(guān)性研究［6，15］，今后還應(yīng)繼續(xù)找尋出肝硬化中醫(yī)證型的更多特異性指標(biāo)，進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)辨證分型的客觀化發(fā)展。

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Analysis on the correlation between liver cirrhosis intrahepatic lymphangiectasia edema and liver cirrhosis TCM syn-

drome type

TAN Feiyi,LI Ping，LI Shaobo，CHENG Ruiwen.Department of Radiology，The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha，410007，China.

Objective：Analysis of the relationship between TCM syndrome type and MDCT imaging characteristics of liver cirrhosis lymphangiectasia edema.Methods：Statistical analyse the CT imaging features of 126 patients with liver cirrhosis lymphangiectasia edema，in combination with the results of traditional Chinese medicine in patients with cirrhosis，the correlation were analyzed.Results：In liver cirrhosis patients of liver qi stagnancy and damp-heat type，lymphatic diameter were normal or mild expanded，compared with other four types of lymphatic vessel diameter，there was a significant difference（P＜0.05）.Blood stasis resistance type winding lymphatic diameter enlargement of most obvious expansion，compared with other five type also had significant difference（P＜0.05）.Conclusion：There is clear relationship between intrahepatic lymphatic diameter CT performance and syndrome type of traditional Chinese medicine in patient with hepatocirrhosis，the intrahepatic lymphatic outspread degree aggravating with the progress of cirrhosis of liver.

Liver cirrhosis；TCM syndrome type；Tomography，X-ray computed；Lymphangiectasis

2015-09-24）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.004

李平，E-mail：talipingd88@aliyun.com。