卓超洲，費華麗，唐群芳，沈觀樂，魏 艾，許敏娟

（廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109）

社區(qū)獲得性肺炎患者嗜肺軍團菌及肺炎支原體感染狀況與合理用藥的相關(guān)性*

卓超洲，費華麗，唐群芳，沈觀樂，魏 艾，許敏娟

（廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109）

目的 為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的合理用藥提供參考。方法 選擇2012年7月至2015年1月就診的CAP患者2 010例，分析可能的致病菌，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法聯(lián)合尿抗原法檢測嗜肺軍團菌和肺炎支原體感染情況。分別比較不同年齡段及不同性別患者中2種病原體感染情況。結(jié)果 疑似嗜肺軍團菌感染760例，最終檢出130例，占6．47%，單一感染與聯(lián)合感染相當(dāng)；肺炎支原體感染549例，占27．31%，主要以聯(lián)合感染為主。肺炎支原體與嗜肺軍團菌感染率各年齡段組內(nèi)有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．01），肺炎支原體感染率隨年齡增加遞減，從14～28歲的38．07%降至超過64歲的10．93%；嗜肺軍團菌感染率14～28歲組最高，且明顯高于其他年齡段組（P＜0．05）。肺炎支原體感染率男性為59．02%，明顯高于女性的40．98%（P＜0．05）；嗜肺軍團菌感染率男性為64．62%，明顯高于女性的35．38%（P＜0．05）。所有確診患者均已治愈出院。結(jié)論 嗜肺軍團菌及肺炎支原體在CAP患者中均占一定比例，青壯年更常見，應(yīng)多加關(guān)注。其中嗜肺軍團菌對阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、莫西沙星等抗菌藥物仍較敏感。

社區(qū)獲得性肺炎；嗜肺軍團菌；肺炎支原體；合理用藥

軍團桿菌又稱退伍軍人桿菌（LP），屬需氧革蘭陰性桿菌，其中嗜肺軍團菌致病最常見。目前已發(fā)現(xiàn)軍團桿菌30種，19種可感染人類，其中嗜肺軍團菌感染比例最高，達85% ～90%[1]。目前世界多個國家已有相關(guān)病例報道。1982年，我國首次從肺炎患者分離、培養(yǎng)出嗜肺軍團菌，此后各地常有不同程度的暴發(fā)及散發(fā)病例出現(xiàn)。肺炎支原體（MP）為介于病毒與細菌之間的一類致病微生物，是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見致病菌，尤其常見于小兒呼吸道感染[2－3]。MP的發(fā)病情況隨年度、季節(jié)、年齡及地區(qū)的變化而變化[4]，如治療不及時，常導(dǎo)致各種棘手的后遺癥，其中以哮喘最常見[5]。由于抗菌藥物的濫用，上述2種病原體對人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。為此，筆者調(diào)查了深圳市龍華地區(qū)CAP患者嗜肺軍團菌及肺炎支原體感染狀況，旨在為CAP防治及合理用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

根據(jù)CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]收集2012年7月至2015年1月于我院就診的CAP患者2 010例，其中男1 103例，女907例；年齡14～87歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：已接受抗微生物治療超過14 d；既往有結(jié)核、吸入性肺炎、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張病史；就診前14 d內(nèi)曾住過院，人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性。分別采集痰液（咽拭子）、血及尿液，同時記錄患者的臨床資料，包括基礎(chǔ)疾病、生命體征、喘憋、胸痛及肺部聽診情況、實驗室檢查和流行病學(xué)相關(guān)資料（包括基礎(chǔ)疾病、抑制劑和／或免疫調(diào)節(jié)劑使用史），入院前抗菌藥物應(yīng)用情況和肺炎既往史等。

1．2 病原學(xué)檢查

1．2．1 細菌培養(yǎng)

選取痰液帶膿性部分進行涂片，隨后作革蘭染色，鏡下篩選合格標(biāo)本（低倍視野下多核白細胞超過25個，鱗狀上皮細胞少于10個或兩者比例小于1∶2．5）。將合格標(biāo)本接種于巧克力平板及血瓊脂平板，如有必要再使用其他培養(yǎng)基進行選擇性培養(yǎng)，隨后置5%的CO2培養(yǎng)箱，35℃下孵育48 h。

1．2．2 病原體檢測

嗜肺軍團菌分離培養(yǎng)：痰液與支氣管洗液在酸性緩沖液1∶5下混合后室溫放置5 min，隨后接種于GVPC培養(yǎng)基中，置5%的CO2培養(yǎng)箱中，35℃下孵育4～7 d后觀察培養(yǎng)結(jié)果，挑取可疑菌群進行鑒定。

間接免疫熒光法：采集患者靜脈血5mL，以3000 r／min的速率離心10 min，分離上清液，置2～8℃冰箱中。采用間接免疫熒光試劑盒（西班牙Vircell公司）檢測待檢血清中MP及LP1免疫球蛋白M（IgM）抗體。嚴(yán)格按說明書操作，并采用EUROStarⅢPlus熒光顯微鏡（德國歐蒙公司）觀測待檢血清是否出現(xiàn)綠色特異性熒光。MP及LP1 IgM抗體判斷標(biāo)準(zhǔn)：若觀測到綠色特異性熒光，則定義為IgM陽性；若發(fā)現(xiàn)細胞呈紅色，則定義為MP IgM陰性；若顯微鏡下無熒光，則定義為LP1 IgM陰性。

尿抗原檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法測定尿液中是否存在軍團菌特異性抗原。放射免疫（EIA）試劑盒（Biotxet公司）辣根過氧化物酶（HRP，Biotxet公司）標(biāo)記兔抗LP抗體。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件分析。定性資料組間比較采用 χ2檢驗，多組間比較采用多個樣品率比較。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 CAP患者致病菌感染情況

疑似嗜肺軍團菌感染760例，最終檢出130例（尿抗原陽性43例，其中2例痰培養(yǎng)陽性，43例尿抗原陽性者IgM全部陽性，僅IgM陽性87例），占6．47%，單一感染與聯(lián)合感染數(shù)量相當(dāng)。肺炎支原體感染549例，占27．31%，主要以聯(lián)合感染為主。詳見表1。

2．2 患者肺炎支原體和嗜肺軍團菌感染情況

各年齡段組內(nèi)肺炎支原體與嗜肺軍團菌感染情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），肺炎支原體感染率隨年齡的增加而遞減，從14～28歲的38．07%降至超過64歲的10．93%，嗜肺軍團菌感染率14～28歲組最高，明顯高于其他各年齡段組（P＜0．05）。肺炎支原體感染率男性為59．02%，明顯高于女性的40．98%（P＜0．05）；嗜肺軍團菌感染率男性為64．62%，明顯高于女性的35．38%（P＜0．05）。詳見表2。

表1 CAP患者致病菌感染情況（n＝2 010）

3 討論

CAP指患者在醫(yī)院外感染的肺實質(zhì)性炎癥，包括有明確潛伏期的病原體感染，入院后在平均潛伏期內(nèi)所發(fā)生的肺炎，在全球多個國家及地區(qū)均有較高的患病率和死亡率。目前，CAP的治療率為 5% ～15%[7－8]。Genné等[8]的研究表明，CAP患者治療失敗率僅16%，但其中超過50%的失敗原因仍無法確定。CAP合并糖尿病增加治療失敗率，這可能與糖尿病導(dǎo)致的機體代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫功能下降及血管內(nèi)膜功能異常密切相關(guān)，以上因素均有利于致病微生物的增殖及血源性傳播，而肺炎所造成的應(yīng)激反應(yīng)也會導(dǎo)致血糖進一步升高，病情進一步加重。長期頻繁地應(yīng)用大劑量抗微生物藥物治療，最終將導(dǎo)致耐藥菌發(fā)生率明顯升高，預(yù)后較差。正確判斷病原體是治療成功的關(guān)鍵，過去由于技術(shù)限制，病原體(尤其是軍團菌及各種非典型病原體)檢測困難。隨著技術(shù)的發(fā)展，抗體檢測可大大提高檢出率，對診斷、用藥及療效判斷有重要指導(dǎo)意義。

軍團菌中致病性最強的是嗜肺軍團菌，直徑小于5 μm、帶有軍團菌的微粒很容易進入肺泡引起感染。軍團菌屬于兼性細胞內(nèi)的寄生菌，可在人類巨噬細胞和單核細胞中存活并大量繁殖。軍團菌通過呼吸道進入肺后，被巨噬細胞和中性粒細胞等吞噬細胞所吞噬，同時釋放磷脂酶C（PLC）水解磷脂，使吞噬細胞功能受到干擾。吞噬細胞受到感染一段時間后，被軍團菌感染的細胞破裂釋放大量軍團菌，導(dǎo)致肺泡上皮及內(nèi)皮受到嚴(yán)重損傷，同時并發(fā)肺水腫，導(dǎo)致低氧血癥和呼吸困難。此外，軍團菌的致病能力還與其分泌的毒素密切相關(guān)。軍團菌除可分泌革蘭陰性桿菌的脂多糖類內(nèi)毒素外，還可產(chǎn)生一種細胞溶解的外毒素，細胞膜具有多種活性酶及致死動物的毒素[9－10]。軍團菌在人工水環(huán)境中廣泛分布，并在其中生長、繁殖，其在天然水源中較少見，且很少引起人感染。研究發(fā)現(xiàn)，軍團菌感染多與人工水環(huán)境如空調(diào)冷卻水、冷熱水管道系統(tǒng)、淋浴水、空氣加濕器等有關(guān)。氣溶膠被認為是軍團菌傳播的重要載體，導(dǎo)致人感染的軍團菌主要通過氣溶膠吸入人體。本研究結(jié)果顯示，在深圳市龍華地區(qū)的CAP患者中，單一或合并軍團菌感染率約為6．47%，其中14～28歲人群感染率最高，占36．92%，男性感染率為64．62%，明顯高于女性的35．38%（P＜0．05）。

表2 不同年齡及性別患者肺炎支原體感染和嗜肺軍團菌感染情況[例（%）]

支原體肺炎是MP感染的常見表現(xiàn)，文獻報道MP感染占各類肺炎總數(shù)的15%～20%，占MP感染疾病的3% ～10%[11－12]。主要見于年齡 5～14歲的青少年。全年均可發(fā)病，以秋、冬兩季最常見，3～5年流行1次，持續(xù)時間不定，少則數(shù)月多則1年，流行年其發(fā)病病例增長3～5倍。MP潛伏期長，通常為2～3周，潛伏期患者也具有傳染性，出現(xiàn)癥狀后1周內(nèi)，呼吸道MP水平達到最高，可通過飛沫傳染，癥狀緩解或痊愈后數(shù)周患者仍具有傳染性。此外，MP感染可造成肺外出現(xiàn)廣泛并發(fā)癥，如心包炎、心肌炎、免疫性溶血性貧血、腦膜腦炎及腎炎等，長期慢性感染會使支氣管哮喘的發(fā)病率增加，部分嚴(yán)重患者可遺留支氣管擴張、肺不張、閉塞性細支氣管炎及閉塞性支氣管炎等[13－14]。MP肺炎的發(fā)病機制尚無定論，各地發(fā)病率也存在差異。本研究結(jié)果顯示，MP感染率為27．31%，主要以聯(lián)合感染為主，并有明顯的年齡差異，發(fā)病率隨年齡增加遞減，從14～28歲的38．07%降至超過 64歲的 10．93%，男性感染率為59．02%，明顯高于女性的40．98%（P＜0．05）。

嗜肺軍團菌肺炎治療早期推薦的抗菌藥物為紅霉素，但不良反應(yīng)較多，近20多年來多選擇新型大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類抗菌藥物，如阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等。阿奇霉素首劑0．5 g靜脈滴注，第2天0．25 g靜脈滴注，連用4 d，第2周后重復(fù)，療程2～4周；左氧氟沙星500 mg靜脈滴注，每日1次，或莫西沙星400 mg靜脈滴注，每日1次，病情穩(wěn)定可改為口服用藥，療程2～4周。嚴(yán)重感染患者可考慮聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類與氟喹諾酮類抗菌藥物，如阿奇霉素與左氧氟沙星或莫西沙星聯(lián)用等。本研究中確診嗜肺軍團菌肺炎病例130例，一般感染患者首選單用阿奇霉素或克拉霉素、左氧氟沙星，嚴(yán)重感染患者首選阿奇霉素聯(lián)合莫西沙星，采用靜脈口服序貫治療，療程均為2～4周，均治愈出院。本研究結(jié)果顯示，只要采取正確的策略，做到早診斷、早治療，嗜肺軍團菌對阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星、莫西沙星等藥物仍較敏感。

綜上所述，抗菌藥物的濫用大大加大了CAP的治療難度，新的病原體檢測技術(shù)大大提高了檢出率，提高了療效。深圳龍華地區(qū)CAP患者中嗜肺軍團菌及肺炎支原體均占有一定比例，且以青壯年更常見，為今后CAP的防治及合理用藥提供了一定的理論依據(jù)。

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Infection Status of Legionella Pneumophila and M ycoplasma Peumoniae of Patients with CAP and Its Correlation with Rational Drug Use

Zhuo Chaozhou，F(xiàn)ei Huali，Tang Qunfang，Shen Guanle，Wei Ai，Xu Minjuan
（Longhua New District People′s Hospital，Shenzhen，Guangdong，China 518109）

Objective To provide clinical reference for the rational drug use of community acquired pneumonia（CAP）．M ethods 2 010 CAP cases from July 2012 to January 2015 were selected and analysed for the possible pathogenic bacteria．Enzyme－linked immunosorbent method combined with urinary antigen detection method were used to detect the legionella pneumophila and mycoplasma pneumonia．The two kinds of pathogen infections were compared in patients with different ages and genders．Results There were 760 cases of suspected infection of legionella pneumophilain，with 130 cases finally detected，accounting for 6．47%；the single infection was equivalent with combined infection．Mycoplasma pneumoniae infection was 549 cases accounted for 27．31%，which were mainly in the combined infection．There was a statistical difference of age among groups of legionella pneumoniae and mycoplasma pneumoniae infection（P＜0．01）．The infection rate of mycoplasma pneumoniae decreased with age increased，falling from 38．07% of 14－28 years old to 10．93% of older than 64 years old group；the 14－28 years old group had the highest infection rate among groups（P＜0．05）．The infection rate of mycoplasma pneumoniae was 59．02% in male，which was significantly higher than 40．98% in female（P＜0．05）．The infection rate of legionella pneumoniae was 64．62% in male，which were significant higher than 35．38% in female（P＞0．05）．Conclusion Legionella pneumophila and mycoplasma pneumoniae infection in CAP patients account for a certain proportion，which teenagers and young adults being more common，should be paid more attention to．Besides，the legionella pneumophila is still sensitive to azithromycin，clarithromycin，levofloxacin，moxifloxacin．

CAP；legionella pneumophilain；mycoplasma pneumonia；rational drug use

R969．3；R978．1；R915

A

1006－4931(2016)10－0015－04

卓超洲（1976－），男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向為呼吸病學(xué)，（電子信箱）zhuocz777＠sina．com。

2016－01－06；

2016－02－17)

*廣東省深圳市龍華新區(qū)科技創(chuàng)新資金項目，項目編號：2013019。