潘曉麗 葉紅蓮 馮雪梅

電流感覺閾值測試在2型糖尿病小纖維神經(jīng)病變的早期診斷價值

潘曉麗 葉紅蓮 馮雪梅

目的 探討電流感覺閾值測試(current perception threshold，CPT)在2型糖尿病小纖維神經(jīng)病變中的早期診斷價值。方法 選擇臨床確診的2型糖尿病患者99例，應用肌電圖儀常規(guī)法進行雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)腓淺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度檢測，應用感覺神經(jīng)定量檢測儀進行雙正中神經(jīng)、雙腓淺神經(jīng)CPT測定，電流刺激頻率分別為2000Hz、250Hz、5Hz，比較CPT及SCV兩種指標的異常率；依患者有、無自覺癥狀分為兩組，依病程<5年(45例)、5年≤病程<10年(32例)及病程≥10年(22例)分為三組，分別比較雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)腓淺神經(jīng)不同頻率刺激CPT值及SCV。結果 雙正中神經(jīng)、雙腓淺神經(jīng)CPT異常率明顯高于SCV異常率(P<0.05、P<0.01)。與無癥狀組比較，有癥狀組患者左側(cè)正中神經(jīng)與雙側(cè)腓淺神經(jīng)的SCV均明顯減慢(均P<0.05)，雙側(cè)正中神經(jīng)與雙側(cè)腓淺神經(jīng)2000Hz刺激時CPT值均明顯增高(均P<0.05)，250 Hz和5 Hz時CPT值兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。雙正中神經(jīng)、雙腓淺神經(jīng)的不同頻率CPT閾值及SCV在不同病程組間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。結論 CPT在糖尿病小纖維神經(jīng)病變早期診斷中具有一定價值。聯(lián)合神經(jīng)傳導速度測定可能提高糖尿病神經(jīng)病變的診斷率。

2型糖尿??；小纖維神經(jīng)病變；電流感覺閾值測定；感覺神經(jīng)傳導速度測定

糖尿病神經(jīng)病變是由糖尿病本身引起的臨床或亞臨床神經(jīng)損害，以周圍神經(jīng)系統(tǒng)多見，約見于70%～80%的糖尿病患者[1]。早期糖尿病神經(jīng)病變患者多以小纖維受累為主，導致小纖維神經(jīng)病變(small fiber neuropathy SFN)。研究表明輕度糖代謝紊亂即可引起SFN[2]。SFN是指以Aδ(小于5 μm)和無髓C類纖維受損為特征的一類疾病，主要為感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)功能障礙。臨床上單純的自主神經(jīng)病變比較少見，疼痛等感覺癥狀往往比自主神經(jīng)癥狀常見。因此SFN通常又被稱為“痛性周圍神經(jīng)病”。目前用于評價小纖維神經(jīng)功能的檢測方法包括皮膚交感反應(SSR)、定量感覺測定(QST)、電流感覺閾值測定(current perception threshold，CPT)等[3-5]。本研究擬探討CPT在2型糖尿病小纖維神經(jīng)病變中的早期診斷價值，期望有助于臨床診治該類疾病。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 選擇2014年6月至 2014年12月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院內(nèi)分泌科住院并經(jīng)臨床確診的2型糖尿病患者99例 ，其中男51例、女48例，年齡40～59歲，平均年齡為(55.75±7.54)歲。所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的2型糖尿病的診斷標準[6]，并排除酒精中毒、腕管綜合征、肌無力綜合征等非糖尿病所致的周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)功能障礙。所有患者均無心肌梗死、嚴重高血壓等嚴重影響心率、血壓的疾病史，無腦梗死等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。入組患者病程：4 d～30年，中位數(shù)為6年，四分位間距為10年。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病神經(jīng)病變表現(xiàn)觀察：收集患者糖尿病病程，血糖控制情況，有無感覺異常(疼痛、麻木、針刺感等)及異常部位。

1.2.2 糖化血紅蛋白(hemoglobinA1c，HbAlc)檢測：所有病例組患者均于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血測定HbAlc。HbAlc檢測采用美國生產(chǎn)的BIO-RAD(D10)生化分析儀。正常參考值為中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院檢驗科的正常值：HbAlc<6.0%。

1.2.3 SCV與CPT檢測與分析 應用美國Neurotron Inc公司NEURMETER-CPT測試儀進行CPT測定，記錄電極為一對間隔1 cm的鍍金盤狀電極，選擇部位為雙側(cè)中指末端(正中神經(jīng))，雙側(cè)第一腳趾背側(cè)(腓淺神經(jīng))分別測定2000 Hz、250 Hz、5 Hz時CPT值，刺激強度從0.01 mA開始，逐步遞增直至患者感覺到電流刺激，最大刺激強度為9.99 mA。應用NEUVAL軟件分析CPT結果。正常值參考中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)功能檢查室標準〔來自59名健康成人，男28名、女31名，年齡40～60歲，平均(51.67±6.81)歲〕：CPT值分級大于0為異常。應用美國尼高力公司VIKING QUEST肌電-誘發(fā)電位儀常規(guī)法檢測雙正中神經(jīng)(中指-腕)、雙腓淺神經(jīng)(小腿-中踝)感覺神經(jīng)傳代速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)。正常值參考中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)功能檢查室標準〔來自128名健康成人，男60名、女68名，年齡40～60歲，平均(52.71±6.50)歲〕：SCV<正常均值-2.5倍標準差為傳導速度減慢。

計算不同神經(jīng)CPT及SCV兩種指標的異常率并進行比較。(CPT異常標準為CPT值大于0，SCV減慢為異常，然后分別計算不同神經(jīng)異常例數(shù)與總例數(shù)比，得出不同神經(jīng)的異常率)依患者有無自覺癥狀分為兩組，依病程<5年(45例)、5年≤病程<10年(32例)及病程≥10年(22例)分為三組，分別比較雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)腓淺神經(jīng)不同頻率刺激CPT值及SCV值。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料如感覺神經(jīng)傳導速度減慢例數(shù)及CPT檢測異常例數(shù)采用率表示，兩樣本率比較用x2檢驗；計量資料如CPT值及SCV值以均數(shù)±標準差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(方差齊)及近似t檢驗(近似t檢驗)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病神經(jīng)病變表現(xiàn)及HbAlc水平 本組患者中51例(51.5%)有手腳麻木、疼痛、感覺減退等感覺異常。 HbAlc水平5.65%～14.6%，平均(8.87±2.24)%，其中86例(86.9%)HbAlc增高。

2.2 SCV與CPT異常率比較 雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)腓淺神經(jīng)SCV檢測異常率見表1。CPT異常率明顯高于常規(guī)SCV異常率(P<0.05、P<0.01)。本組患者雙正中神經(jīng)、雙腓淺神經(jīng)2000 Hz、250 Hz、5 Hz的CPT異常率情況見表2，本研究中未進行比較。

表1 2型糖尿病患者SCV與CPT檢測結果比較
〔n=99，例(%)〕

組別SCV異常率CPT異常率x2值P值右正中神經(jīng)21(21．2)33(33．3)3．66P<0．05左正中神經(jīng)22(22．2)34(34．3)3．45P<0．05右腓淺神經(jīng)33(33．3)55(55．5)9．9P<0．01左腓淺神經(jīng)37(37．4)59(59．6)9．79P<0．01

注：SCV:感覺神經(jīng)傳導速度測定，表3、4、6同；CPT：電流感覺閾值測定，表2、3、5同。

表2 2型糖尿病患者不同神經(jīng)CPT異常比較〔n=99，例(%)〕

2000Hz(Aβ)250Hz(Aδ)5Hz(C)右正中神經(jīng)16(16．1)17(17．1)19(19．1)左正中神經(jīng)17(17．1)16(16．1)21(21．2)右腓淺神經(jīng)38(38．3)27(27．2)29(29．2)左腓淺神經(jīng)31(31．3)27(27．2)24(24．2)

2.2.1 不同臨床表現(xiàn)患者CPT與SCV比較：具體結果見表3、表4。有癥狀組2000Hz時雙側(cè)正中神經(jīng)及雙側(cè)腓淺神經(jīng)CPT值高于無癥狀組，SCV低于無癥狀組(均P<0.05)，250 Hz 及5 Hz時CPT值兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.2.2 不同病程患者不同頻刺激CPT值及SCV結果比較 結果見表5、表6。三組間不同神經(jīng)、不同頻率刺激的CPT值差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。雙側(cè)腓淺神經(jīng)病程≥10年組SCV值明顯低于病程<5年組(均P<0.05)。

3 討論

小纖維神經(jīng)病SFN病因較多，常見的有代謝性、藥物性、中毒性、自身免疫性、遺傳性、感染性及

表3 不同臨床表現(xiàn)2型糖尿病患者不同頻率CPT值及SCV值比較(±s，us)

注：有癥狀組n=51，無癥狀組n=48；與無癥狀組比較，*P<0.05

表4 不同臨床表現(xiàn)2型糖尿病患者SCV比較(s，us)

注：與無癥狀組比較，*P<0.05

表5 不同病程2型糖尿病患者不同頻刺激CPT值比較(±s，us)

表6 不同病程2型糖尿病患者SCV比較(±s，us)

注：與病程<5年組比較，*P<0.05

特發(fā)性等，其中以糖尿病性(屬代謝性)和特發(fā)性多見。糖尿病性SFN主要是感受機械和熱的傷害性感受器受到破壞所致，其感覺癥狀為麻木和疼痛的混合，如表面燒灼感深部疼痛，針刺感，電擊感和刀刺感，通常足部先受累，逐步向近端發(fā)展至小腿和手部，呈手套襪套樣分布，最后累及口、舌等區(qū)域的短纖維，后期出現(xiàn)感覺缺失或麻木。SFN疼痛常會掩蓋痛溫覺的缺失。因造成小纖維神經(jīng)損害的各種病因同時也損害了大纖維的神經(jīng)軸索，SFN也可同時伴有大纖維的損害，臨床上可表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、肌肉顫動及觸覺和深感覺消失等[7]。

迄今為止，CPT測試是惟一能早期、選擇性定量檢測感覺神經(jīng)病變的檢測手段。CPT原理是不同頻率的正弦波可選擇性刺激不同的感覺神經(jīng)纖維亞群。使用三種不同頻率(2000 Hz、250 Hz和5 Hz)的恒流正弦波電刺激并利用這些波形的去極化達到神經(jīng)選擇性測試。粗神經(jīng)纖維對高頻率的2000 Hz電刺激的反應是立即產(chǎn)生動作電位，細神經(jīng)纖維對低頻率電刺激(如5 Hz)，則需要幾毫秒的持續(xù)去極化才產(chǎn)生動作電位。5 Hz：主要興奮C類纖維(痛覺、慢痛覺、溫度覺和節(jié)后交感神經(jīng))；250 Hz：主要興奮Aδ纖維(機械感受器、壓覺、溫度覺和快痛覺)；2000 Hz：主要興奮A(纖維(皮膚觸壓覺)[8-9]。常規(guī)的SCV測定只能評價有髓鞘的A類粗感覺神經(jīng)纖維(即Aβ)，CPT檢測范圍包括上述三類纖維，因此敏感性高，特異性強，可早期診斷神經(jīng)病變。

本研究針對雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)腓淺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度評價Aβ纖維功能的異常率為21.2%～37.4%不等，下肢腓淺神經(jīng)SCV的異常率略高于上肢正中神經(jīng)。眾所周知針對大纖維神經(jīng)病變的常規(guī)四肢神經(jīng)傳導速度測定，對SFN的診斷幫助不大，因此當SFN不伴有大纖維受累時，SCV檢查多正常，或有輕度與癥狀無關的異常。常規(guī)SCV檢查只能反映<10%的感覺神經(jīng)功能，且只有當疾病進展到一定程度，當病變累及大纖維神經(jīng)軸索甚至繼發(fā)髓鞘脫失時SCV才有異常表現(xiàn)。為了早期診斷糖尿病小纖維神經(jīng)病變，本研究應用CPT對2型糖尿病患者的小纖維神經(jīng)功能進行評價研究，結果發(fā)現(xiàn)CPT對雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)腓淺神經(jīng)感覺功能的評價，異常率為33.3%～59.6%不等，均較常規(guī)SCV的異常率顯著增高(P<0.05、P<0.01)，同樣是下肢異常率高于上肢。這是因為CPT檢測不但包含Aβ纖維，而且還可以評價細的有髓 Aδ纖維和無髓C纖維的神經(jīng)功能。當神經(jīng)病變早期只累及Aδ、C纖維功能而未累及Aβ纖維功能時，常規(guī)神經(jīng)傳導檢測結果是正常的，此時CPT檢測即可發(fā)現(xiàn)異常。且由于SFN是長度依賴性的神經(jīng)病變，CPT可以在身體的任何部位檢測，甚至檢測肢體的最末端(手指末端、腳趾末端)，所以相對于常規(guī)神經(jīng)傳導檢測CPT可以更早期發(fā)現(xiàn)SFN，提高檢出率。本組患者CPT所檢神經(jīng)Aβ纖維、Aδ纖維、C纖維間的異常率沒有明顯差異，表明病情不同的2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者三種纖維也可以同時受累，而非僅單一小纖維受累。因此臨床上聯(lián)合常規(guī)神經(jīng)傳導速度檢測與CPT測定可以提高糖尿病神經(jīng)病變診斷率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與無癥狀組相比較，有癥狀組患者的SCV明顯減慢，2000 Hz的CPT值明顯增高。而250 Hz和5 Hz時CPT 值無明顯差異。這表明患者自覺癥狀更能反映有髓粗感覺纖維的神經(jīng)功能異常。臨床上雖然SFN很常見，且有時是全身性周圍神經(jīng)病的首發(fā)表現(xiàn)，但由于小纖維受累時無明顯臨床自覺癥狀，早期容易被忽視。本研究結果顯示在SFN早期無明顯臨床癥狀時，評價Aδ和C纖維CPT檢測就可能出現(xiàn)異常，提示CPT可能是早期診斷SFN 的有效方法之一。CPT檢測方法敏感性高，特異性強，可在任何部位測試，不受皮膚厚度、水腫、瘢痕及溫度變化的影響，且無創(chuàng)、無痛、無害，患者依從性高，可作為高危人群小纖維神經(jīng)病變的早期篩查手段。

糖化血紅蛋白是血紅蛋白生成后與糖類經(jīng)非酶促合成而成，它的合成過程是緩慢的而且是相對不可逆的，可大致提供患者近2個月前的平均血糖水平，較單次血糖測定更穩(wěn)定，并且不會受到采血時間、空腹狀態(tài)等因素的干擾，其不僅可用來指導糖尿病的治療，還可以預測糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展風險。有研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者常規(guī)神經(jīng)傳導異常與病程及血糖化血紅蛋白水平均呈顯著相關[3，10]。本研究結果86.9%患者糖化血紅蛋白增高，由于糖化血紅蛋白正常組病例數(shù)較少，所以未對對糖化血紅蛋白升高與CPT異常進行相關分析。

綜上可見，CPT檢測是早期診斷2型糖尿病患者小纖維神經(jīng)病變的可靠方法，聯(lián)合常規(guī)肌電圖神經(jīng)傳導速度測定有可能提高2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的診斷率，可在今后的臨床工作中繼續(xù)觀察研究。

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(本文編輯：鄒晨雙)

The early diagnostic value of current perception threshold for small fiber neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus

PANXiaoli*，YEHonglian,FENGXuemei.

*DepartmentofNeuralElectrophysiology，ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang,Liaoning110004，China

Corresponding author：PAN Xiaoli，Email：panxl@sj-hospital.org

Objective To evaluate the early diagnostic value of current perception threshold (CPT) for small fiber neuropathy (SFN) in patients with type 2 diabetes mellitus(DM). Methods Ninety-nine patients with type 2 DM were enrolled in this study. The bilateral median nerve and superficial peroneal nerve sensory nerve conduction velocity (SCV) and CPT were detected by routine electromyograph(EMG) and the neurometer at 2000Hz, 250Hz and 5Hz in all cases. The abnormity rates were compared between CPT and SCV at different frequencies. The patients were divided into 2 groups according to the subjective symptoms and were divided into three subgroups according to the course duration，<5 years group(45 cases), 5 ≤ duration <10 years group (32 cases), ≥ 10 years group(22 cases). CPT and SCV of the bilateral median nerve and superficial peroneal nerve were compared between the different frequencies. Results The abnormal rate of CPT in the bilateral median nerve and superficial peroneal nerve was significantly higher than that of the SCV(P<0.05 orP<0.01, respectively). Compared with the asymptomatic group, SCV of the left median nerve and bilateral superficial peroneal nerve decreased significantly in the symptomatic group(P<0.05, respecyively) , and the CPT value of the bilateral median nerve and superficial peroneal nerve at 2000 Hz also increased significantly (P<0.05, respecyively). But there were not significant changes between the groups of CPT values at 250Hz and 5 Hz(P>0.05, respecyively). There were not significant differences of CPT value at different frequencies and SCV between different course groups (P>0.05, respecyively). Conclusions CPT has a certain value in the early diagnosis for SFN in patients with type 2 DM. CPT combined with SCV could improve the diagnosis rate of diabetic neuropathy.

type 2 diabetes mellitus; small fiber neuropathy; current perception threshold; sensory nerve conduction velocity

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.06.004

110004中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)功能檢查室

潘曉麗，Email：panxl@sj-hospital.org

R747.8

A

1006-2963(2016)06-0398-05

2015-12-02)