孫耀光 佟宏峰 焦 鵬 田文鑫 馬 超 吳青峻

電視胸腔鏡和胸骨正中切口入路胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)治療重癥肌無力的對照研究

孫耀光 佟宏峰 焦 鵬 田文鑫 馬 超 吳青峻

目的 比較電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)與胸骨正中切口入路胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)的療效和手術(shù)特點。方法 回顧性分析2009-01至2015-12期間北京醫(yī)院胸外科實施胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)治療的MG患者680例，根據(jù)手術(shù)入路的不同，分為電視胸腔鏡經(jīng)右側(cè)胸腔入路(胸腔鏡組；348例)和胸骨正中切口入路(胸骨切口組，332例)，比較兩組患者的臨床資料及療效。結(jié)果 胸腔鏡胸腔入路組手術(shù)持續(xù)時間長于胸骨切口組〔(135.34±30.55)minvs. (115.25±28.50)min，t=3.421，P=0.001〕，術(shù)中出血量〔(85.34±28.12)mLvs. (158.35±25.64)mL，t=5.364，P=0.009)〕、術(shù)后引流量〔(238.24±68.48)mLvs.(476.38±85.56)mL，t=3.250，P=0.003)〕、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時間〔(2.36±1.20)dvs.(3.44±2.36)d，t=1.128，P=0.001〕和平均住院時間 〔(7.45±2.47)dvs.(10.23±3.65)d，t=2.725，P=0.015〕均明顯少于胸骨切口入路組，但兩組患者的肌無力危象發(fā)生率(8.52%vs. 10.64%，χ2=0.504，P=0.458)和術(shù)后總有效率(85.60%vs. 83.05%，χ2=0.596，P=0.746)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 電視胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)治療MG的安全性和有效率較高，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)迅速，是治療重癥肌無力最重要的手術(shù)方式之一。

重癥肌無力；胸腺擴(kuò)大切除術(shù)；電視胸腔鏡；胸骨正中切口

重癥肌無力(Myasthenia gravis，MG )是指主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病, 其發(fā)病原因包括自身免疫、被動免疫及藥源性因素等[1]。雖然MG的病因尚不十分明確，但研究表明增生的胸腺及前縱隔脂肪組織內(nèi)均含有這種抗體，因此胸腺擴(kuò)大切除是治療MG最重要的措施之一[2]。傳統(tǒng)的胸骨正中切口胸腺切除手術(shù)具有創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多的缺點，近年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)下胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)日益受到大家的關(guān)注。為了探討胸腔鏡胸腔入路與胸骨正中切口入路胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的療效和手術(shù)特點，本文對作者醫(yī)院胸外科2009-01—2015-12期間實施胸腺擴(kuò)大切除治療MG的患者680例的臨床資料進(jìn)行分析，以供臨床治療MG參考。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 選擇2009-01—2015-12期間北京醫(yī)院胸外科進(jìn)行胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)治療的MG患者680例，男317例、女363例。所有患者均符合重癥肌無力診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)術(shù)式，將其分成胸腔鏡胸腔入路(胸腔鏡組348例)和胸骨切口入路(胸骨切口組332例)進(jìn)行對照性研究。兩組患者比較，性別、年齡以及術(shù)前病程、溴比斯的明用量、Osserman臨床分期等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義P>0.05)，具體見表1。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，對比分析兩組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、ICU監(jiān)護(hù)時間、術(shù)后平均住院時間、圍術(shù)期肌無力危象發(fā)生率、隨訪情況及療效等。

手術(shù)方法：(1)胸腔鏡組：全麻雙腔氣管插管，置患者左側(cè)30°半臥位。采用胸腔鏡經(jīng)右側(cè)胸腔入路：腔鏡孔(第5或6肋間腋中線)；主操作孔(位于第5或6肋間腋前線和鎖骨中線之間，女性患者則選擇乳腺下沿相應(yīng)部位)；輔助操作孔(第3肋間腋前線)。胸腔鏡下首先沿膈神經(jīng)前及胸骨后0.5 cm切開右側(cè)的縱膈胸膜，用電鉤從胸腺下極開始，向上游離至無名靜脈上方，完整切除右葉胸腺和前縱隔脂肪組織；然后沿胸骨后切開左側(cè)的縱膈胸膜，同樣沿膈神經(jīng)前0.5 cm切除左側(cè)的部分縱膈胸膜，完整切除左葉胸腺和前縱膈脂肪組織，再擴(kuò)大切除頸根部和雙側(cè)心膈角脂肪組織。

(2)胸骨切口組：采用全身麻醉單腔氣管插管，置患者仰臥位，取胸骨切跡至劍突水平長約15～25 cm的縱向切口，沿胸骨中線縱向鋸開胸骨，手術(shù)切除的范圍和胸腔鏡組基本相同，術(shù)畢用6根鋼絲固定胸骨。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料用(平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸病例。圍術(shù)期死亡2例，兩組各1例，均為病情危重的Ⅲ型患者，分別死于手術(shù)3周后的心臟呼吸驟停和自行拔除插管后窒息死亡。VATS組患者在手術(shù)持續(xù)時間長于胸骨切口組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、ICU監(jiān)護(hù)時間和術(shù)后平均住院時間等方面均少于胸骨切口組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者的圍術(shù)期肌無力危象發(fā)生率分別為8.52%和10.64%，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)后隨訪 通過門診復(fù)查或電話回訪等方式對部分患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。 隨訪期限6～36個月，平均為(18.56±10.42)個月。所有患者均于術(shù)后第12個月進(jìn)行了療效的評估，兩組患者術(shù)后療效資料見表3，兩組的有效率分別為85.60%和83.05%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前部分一般資料及臨床資料比較

表2 兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后隨訪療效比較〔n(%)〕

3 討論

自1936年Blalock等完成第1例胸腺瘤切除后MG的癥狀得以緩解以來，重癥肌無力的外科治療逐漸引起學(xué)者的關(guān)注，之后大量研究證實了胸腺和前縱隔脂肪的擴(kuò)大切除是治療MG重要的手術(shù)方式[3]。雖然傳統(tǒng)的胸骨正中切口胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)的術(shù)野顯露清晰，操作簡便，但該術(shù)式缺點也很明顯，創(chuàng)傷大，出血多，對循環(huán)呼吸功能干擾較大、并發(fā)癥多。上世紀(jì)90年代以Cooper教授開創(chuàng)了經(jīng)頸部切口入路胸腺切除術(shù)[4]，雖然手術(shù)不需開胸，創(chuàng)傷減小了，但術(shù)野顯露較差，也不能完成前縱隔脂肪的清掃。隨后Jaretzki等[5]提出了經(jīng)頸、胸聯(lián)合“T”形切口入路術(shù)式，可以徹底清掃縱隔和頸部的脂肪組織，理論上手術(shù)效果應(yīng)該優(yōu)于其他術(shù)式，但多數(shù)相關(guān)臨床分析研究結(jié)果顯示該術(shù)式與其他術(shù)式相比無明顯差異。21世紀(jì)初期Yim等[6]開始嘗試了在VATS輔助下經(jīng)右、左胸腔的行胸腺擴(kuò)大切除，近10年來隨著胸腔鏡技術(shù)的日趨成熟以及手術(shù)經(jīng)驗的積累，VATS胸腺擴(kuò)大切除有逐漸替代傳統(tǒng)的胸骨正中開口手術(shù)的趨勢。

與傳統(tǒng)胸骨正中切口入路比較，VATS右側(cè)胸腔入路的顯露清晰，視野放大，操作精準(zhǔn)，安全性高；切除的范圍更大，能夠顯露上至頸根部，下至膈肌水平的前縱隔；微創(chuàng)方面在側(cè)胸壁上只需做2～3個直徑約0.5～1.0 cm的操作孔，切口較隱蔽美觀，創(chuàng)傷小，出血較少；術(shù)后胸廓的穩(wěn)定性好，對呼吸循環(huán)功能的干擾較??；雖然手術(shù)時間相對較長，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，恢復(fù)迅速，為一些肺功能較差或不適宜行胸骨正中切口的患者提供了良好的手術(shù)方式的選擇，對于年輕女性和老年、兒童患者的優(yōu)勢更為明顯。

3.1 VATS術(shù)式的演變與療效 關(guān)于VATS胸腺擴(kuò)大切除的手術(shù)入路，目前國內(nèi)外存在較大爭議?？偟氖中g(shù)原則應(yīng)該完整切除胸腺，同時徹底清除前縱隔脂肪組織， 腔鏡手術(shù)應(yīng)以手術(shù)的安全性和操作的靈活性為前提，所以手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、習(xí)慣以及病變的具體情況而決定。(1)單側(cè)胸腔鏡入路(經(jīng)右側(cè)或左側(cè)胸腔入路)：臨床上較常采用VATS右胸腔入路，優(yōu)點是可避開主動脈弓，使上腔靜脈和無名靜脈顯露清楚，對縱隔脂肪的清除率等同于胸骨正中切口。Xie等[7]的研究顯示左或右胸腔入路手術(shù)的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但若術(shù)前CT顯示胸腺瘤體的位置偏左應(yīng)采用左側(cè)胸腔入路。(2)經(jīng)左、右雙側(cè)胸腔入路：其理論上切除的范圍較廣泛，尤其是對于左側(cè)心膈角脂肪組織可以更為有效的切除。李劍峰等[8]認(rèn)為該術(shù)式增加了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間，而療效并未明顯優(yōu)于經(jīng)典的單側(cè)胸腔入路手術(shù)，但對于過度肥胖的患者，單側(cè)手術(shù)很難滿意清除雙側(cè)脂肪組織，也可行雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)。(3)頸胸雙入路：在原有VATS完整切除胸腺和縱隔脂肪組織的基礎(chǔ)上，再經(jīng)頸部切口清除氣管前間隙的脂肪組織和淋巴結(jié)，優(yōu)點是可清掃高于無名靜脈水平和頸部大血管間隙中的脂肪組織，缺點是患者術(shù)中須更換體位，手術(shù)時間相對延長和創(chuàng)傷增大。(4)此外，還有頸胸三切口入路、劍突下VATS輔助術(shù)式、經(jīng)劍突下+頸部切口的“最大化”胸腺切除等手術(shù)模式，實際上是對 Jaretzki等 所提出的頸部+胸骨正中切口入路的改良，優(yōu)點是不開胸而且清掃范圍大，但與右側(cè)胸腔的“經(jīng)典”VATS入路手術(shù)相比較，手術(shù)效果均無明顯差異[9]。

作者醫(yī)院采用了“經(jīng)典”的VATS右側(cè)胸腔入路胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，均順利完成了雙側(cè)胸腺和前縱隔、心膈角脂肪的切除，對于該術(shù)式在實際工作中存在的難點也多能夠妥善解決：(1)對于胸腔扁平和心包前間隙狹小的患者，顯露和游離雙側(cè)胸腺上極比較困難，應(yīng)先充分游離胸骨后間隙，適當(dāng)牽壓胸腺仍可提供足夠的操作空間；(2)左側(cè)膈神經(jīng)和心膈角脂肪易受到心包的遮擋，可適當(dāng)將腔鏡孔和主操作孔靠近鎖骨中線，必要時可用卵圓鉗輕輕推壓心包或膈肌，可清晰顯露左側(cè)的膈神經(jīng)和左側(cè)心膈角脂肪。

3.2療效評價及預(yù)后 胸腺擴(kuò)大切除術(shù)對MG的治療作用毋庸質(zhì)疑，但是自VATS下胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)開展以來，部分學(xué)者仍對該手術(shù)的可靠性和安全性存有疑問。2008年馬山等[9]比較了胸骨劈開組、胸腔鏡組、胸腔鏡聯(lián)合頸切口組三種不同術(shù)式的胸腔擴(kuò)大切除，雖然頸部和縱隔脂肪切除的范圍略有不同，但VATS術(shù)后第 1、2、3年患者完全穩(wěn)定緩解率與胸骨劈開組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在本研究中，VATS組的手術(shù)持續(xù)時間雖略長于胸骨正中切口入路組〔(135.34±30.55)minvs.(115.25±28.50)min，P<0.05〕，但術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和ICU監(jiān)護(hù)時間和平均住院時間明顯少于于胸骨正中切口入路組(均P<0.05)，而兩組患者的圍術(shù)期肌無力危象發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與劉曉青等[10]的報道一致。術(shù)后對兩組患者進(jìn)行了6～36個月的隨診，術(shù)后第12個月進(jìn)行療效評價，癥狀改善率分別為85.60 %和83.05%，兩組之間比較無明顯差異(P>0.05)，與Raza等[11]和唐勇等[12]的報道相符。術(shù)后胸腔鏡組和胸骨切開組各有1例死亡，均為病情危重的Ⅲ型患者，分別死于手術(shù)3周后的心臟呼吸驟停和自行拔除插管后窒息死亡。由于胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)的創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后胸廓的穩(wěn)定性好，對呼吸循環(huán)功能的干擾較小，術(shù)后恢復(fù)迅速，更適合于病情較重的病例，一般認(rèn)為手術(shù)方式的選擇與病情輕重死亡關(guān)系不大。雖然VATS手術(shù)具有創(chuàng)傷小的特點，但全身麻醉和手術(shù)仍會誘發(fā)肌無力危象，應(yīng)該引起高度重視，與神經(jīng)內(nèi)科密切合作，做好全面的術(shù)前準(zhǔn)備、及時準(zhǔn)確的術(shù)后處理，可降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率，對提高治療效果具有非常重要作用。

近年來胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢變得更加明顯，大多數(shù)醫(yī)生和患者均會選擇VATS下的胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)。但是對于侵襲性胸腺瘤、直徑>5 cm的胸腺腫瘤、胸腔鏡難以控制的大出血等，胸骨正中切口胸腺擴(kuò)大切除仍是必要的選擇[12]。

綜上所述， 胸腔鏡輔助下胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)安全性和有效性高，還具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)迅速的特點，是治療重癥肌無力最重要的手術(shù)方式之一。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷提高，VATS下胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)的優(yōu)勢可能會越發(fā)明顯。

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(本文編輯：鄒晨雙)

Comparative study on effect of extended thymectomy for myasthenia gravis by video-assisted thoracoscopic surgery and transsternal approach

SUNYaoguang*，TONGHongfeng，JIAOPeng，TIANWenxin，MAChao，WUQingjun．

*DepartmentofThoracicSurgery，BeijingHospital，Beijing100730，China

Corresponding author:SUN Yaoguang,Email: sunyaoguang@hotmail.com

Objective To evaluate the effects and advantages of extended thymectomy for myasthenia gravis(MG) by video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) and transsternal approach. Methods Between January 2009 and December 2015，a retrospective analysis was adopted among 680 operations of extended thymectomy performed for MG，either by right chest VATS approach (VATS group 348 cases) or by transsternal approach (transsternal group 332 cases)．Clinical data and clinical effects were compared between two groups．Results The VATS group exhibited a significantly less operative duration[ (135.34±30.55)minvs. (115.25±28.50)min，t=3.421，P=0.001)], less intraoperative blood loss [(85.34±28.12)mLvs. (158.35±25.64)mL，t=5.364，P=0.009], less postoperative drainage volume [(238.24±68.48)mLvs.(476.38±85.56)mL，t=3.250，P=0.003], shorter ICU monitoring time[ (2.36±1.20)dvs.(3.44±2.36)d，t=1.128，P=0.001] and postoperative hospital stay [(7.45±2.47)dvs.(10.23±3.65)d，t=2.725，P=0.015]compared with the transsternal group. There was no significantly difference of myasthenic crisis rate(8.52%vs. 10.64%,χ2=0.504，P=0.458)and the overall effective rate(85.60 %vs. 83.05%, χ2=0.596，P=0.746) between the two groups. Conclusions Extended thymectomy by VATS is a safe and effective method for MG，it still has advantages of minimal invasion，less complications and rapid recovery.

myasthenia gravis；extended thymectomy；video-assisted thoracoscopic surgery；transsternal.

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.06.009

100730北京醫(yī)院胸外科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

孫耀光，Email：sunyaoguang@hotmail.com

R746.1

A

1006-2963(2016)06-0426-04

2016-05-17)