王永鵬 佟 昕 張慶彤 于慧會 李鵬雷 李巖溪 宋 純 馬思平

(遼寧省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科，沈陽 110042)

·臨床論著·

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹影響因素的多因素分析

王永鵬 佟 昕①張慶彤 于慧會②李鵬雷 李巖溪 宋 純 馬思平*

(遼寧省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科，沈陽 110042)

目的 探討腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的影響因素。方法回顧性分析2006年4月～2012年10月我科472例腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的臨床資料，采用單因素分析及l(fā)ogistic回歸分析中轉(zhuǎn)開腹的原因。結(jié)果中轉(zhuǎn)開腹47例，占10.0%(47/472)。單因素分析顯示，BMI、腫瘤直徑、腫瘤浸潤深度、大體分型、術(shù)中出血、術(shù)野暴露情況及手術(shù)團隊成員穩(wěn)定性有顯著性差異(P<0.05)。logistic回歸分析顯示，腫瘤浸潤(OR=2.453，95%CI：1.251～4.773，P=0.009)、術(shù)中出血(OR=1.116，95%CI：1.052～1.232，P=0.002)及術(shù)野暴露情況(OR=0.491，95%CI：0.250～0.964，P=0.039)是中轉(zhuǎn)開腹的獨立影響因素。結(jié)論腫瘤浸潤較重、局部病期較晚的患者不推薦腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中出血過多難以控制須立即中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡手術(shù)組應固定人員組成，尤其是持鏡醫(yī)師不能隨意更換，良好的暴露是成功完成腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的關(guān)鍵。

腹腔鏡； 直腸癌前切除術(shù)； 中轉(zhuǎn)開腹

自1991年Jacobs等[1]首次成功施行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)以來，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點而被廣泛應用，但由于病例選擇不當或手術(shù)技術(shù)等原因，即使在發(fā)達國家仍有5%～7%的患者需要中轉(zhuǎn)開腹[2，3]。本文回顧性分析我院結(jié)直腸外科2006年4月～2012年10月472例腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的臨床資料，分析中轉(zhuǎn)開腹的原因，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組472例，男260例，女212例。年齡33～86歲，平均58歲。癥狀以便血和大便習慣改變?yōu)橹?。術(shù)前均行纖維腸鏡檢查，同時取病理明確診斷。直腸上段癌171例，中段癌147例，下段癌154例。術(shù)前判斷均符合腹腔鏡手術(shù)病例選擇標準，按腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)進行手術(shù)準備。

病例選擇標準：①距肛緣5 cm以上的直腸癌；②術(shù)前檢查無遠處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前判斷腫瘤T分期≤T4a；④非急診手術(shù)病例；⑤血常規(guī)及血生化檢查無異常。

排除標準：①腫瘤巨大，與周圍組織器官浸潤嚴重和(或)腫瘤與重要血管分界不清；②梗阻、穿孔、出血等急診手術(shù)；③伴隨嚴重心腦血管疾病或糖尿病等基礎(chǔ)疾病；④有腹部手術(shù)史。

1.2 方法

術(shù)前均按腹腔鏡手術(shù)準備，遵循直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則及無瘤技術(shù)常規(guī)。從中間入路進行解剖游離，根部離斷腸系膜下動靜脈，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，游離直腸系膜，采用雙吻合器技術(shù)進行腫物移除及消化道重建，骶前置雙腔引流管[4]。術(shù)中如果操作困難則中轉(zhuǎn)開腹，與常規(guī)開腹手術(shù)步驟方法一致，完成剩余部分手術(shù)。

1.3 觀察指標

中轉(zhuǎn)開腹分為客觀因素和主觀因素。通過對患者住院資料的歸納總結(jié)，選擇性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、腫瘤浸潤深度、腫瘤部位、大體分型、術(shù)中出血、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等因素作為客觀因素。腫瘤直徑反映腫瘤大小，我們根據(jù)ROC曲線找到腫瘤直徑從小到大的臨界值進行分層統(tǒng)計分析。腫瘤浸潤深度參考NCCN指南T分期，分為未浸透漿膜和浸透漿膜2組。大體分型采取病理大體標本觀察常用的隆起型、潰瘍型和浸潤型3種形態(tài)分類方法。

主觀因素是手術(shù)團隊配合和操作導致的中轉(zhuǎn)開腹，具體指標有手術(shù)團隊人員的固定程度及視野暴露情況。我科室腹腔鏡手術(shù)組固定為4人組成，主刀、助手及持鏡醫(yī)師各1人，另一人同時具備助手和持鏡醫(yī)師的能力，根據(jù)手術(shù)記錄對當臺手術(shù)醫(yī)生的記載，主刀醫(yī)生與同組任意2名醫(yī)生同時手術(shù)為手術(shù)組固定成員，如有1人或1人以上非此4人則為手術(shù)組非固定成員。術(shù)中暴露情況通過回放手術(shù)視頻進行判斷，分好、良、差3個標準，視野清晰、能夠流暢配合主刀手術(shù)則為“好”；視野尚可，雖然不是十分清晰、流暢，但能勉強配合手術(shù)為“良”；視野不清，持鏡醫(yī)師不熟悉腹腔鏡操作，亦不了解主刀的手術(shù)過程，無法配合手術(shù)，需要主刀或助手頻繁更正及指導，為“差”。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

中轉(zhuǎn)開腹47例，中轉(zhuǎn)率 10.0%(47/472)。男25例，女22例，年齡53～81歲，平均60歲。直腸上段癌14例，中段癌15例，下段癌18例。單因素分析結(jié)果顯示，BMI、腫瘤直徑、腫瘤浸潤深度、大體分型、術(shù)中出血、術(shù)野暴露情況及團隊成員穩(wěn)定性有統(tǒng)計學差異(表1)。將這些因素納入logistic回歸分析方程，結(jié)果顯示腫瘤浸潤深度、術(shù)中出血及術(shù)野暴露情況是中轉(zhuǎn)開腹的獨立影響因素(表2)。腫瘤浸潤深度、術(shù)中出血的OR值分別為2.453和1.116，二者95%CI均在1以上，表明OR值有統(tǒng)計學意義，是中轉(zhuǎn)開腹的危險因素；術(shù)中暴露情況的OR值及95%CI分別0.491、0.250～0.964，是中轉(zhuǎn)開腹的保護因素。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和手術(shù)器械的進步，我國越來越多的醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)，甚至有些單位已經(jīng)開展單孔、經(jīng)自然腔道、機器人腹腔鏡等技術(shù)。但是由于大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的客觀條件所限，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)仍然是直腸癌手術(shù)的首選。在腹腔鏡直腸癌手術(shù)過程中，部分手術(shù)需要中轉(zhuǎn)開腹，尤其在剛剛開展腹腔鏡的單位中轉(zhuǎn)比例更高。本文對腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的因素進行探討，旨在為開展該術(shù)式的基層醫(yī)院提供經(jīng)驗教訓，縮短學習曲線。

關(guān)于中轉(zhuǎn)開腹率的報道，李國新等[5]做過8個相關(guān)文獻的薈萃分析，總結(jié)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)1212例，中轉(zhuǎn)開腹138例，中轉(zhuǎn)開腹率為4.5%～20.0%，平均11.4%，與我中心的中轉(zhuǎn)開腹率基本相當。國內(nèi)外研究腹腔鏡學習曲線的文獻較多，Gibson等[6]報道腹腔鏡手術(shù)最初中轉(zhuǎn)率曾高達64%，此后以每年5%的速度下降。Chen等[7]對9年內(nèi)的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)進行回顧性分析，認為學習曲線的例數(shù)大約為25例，經(jīng)歷學習曲線后，中轉(zhuǎn)開腹率明顯下降。我們中心初期做腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)時，中轉(zhuǎn)開腹率也比較高，當積累了一定的手術(shù)例數(shù)后，中轉(zhuǎn)開腹率有下降的趨勢?？偨Y(jié)文獻及結(jié)合經(jīng)驗，腹腔鏡直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因主要有患者、腫瘤和外科醫(yī)生因素3個方面[8]。

表1 中轉(zhuǎn)開腹影響因素的單因素分析

表2 中轉(zhuǎn)開腹因素的logistic回歸分析

在患者因素方面，我們從年齡、性別及BMI 3個方面進行分析。一般經(jīng)驗來講，老年人麻醉耐受力較差，在腹腔鏡技術(shù)不成熟的時候，由于手術(shù)時間較長，醫(yī)生傾向于選擇年輕患者進行手術(shù)。我中心開展腹腔鏡初期也有選擇年輕患者的傾向，但隨著技術(shù)的成熟，年齡因素便不作為參考因素。表1表明年齡不是中轉(zhuǎn)開腹的影響因素。從性別來講，一般男性骨盆狹小，如果病灶位置低則手術(shù)操作難度較大，同樣是在早期開展腹腔鏡手術(shù)、技術(shù)尚未成熟的時候感到困難，但經(jīng)歷學習曲線并掌握解剖學要點后便可從容操作。從國外的一些早期文獻我們不難看出，年齡、性別以及BMI均是中轉(zhuǎn)開腹的因素，Schwandner等[9]研究顯示，導致中轉(zhuǎn)開腹有統(tǒng)計學差異的因素包括男性(P=0.0029)、高齡(P=0.0015)以及極端身體條件(BMI<20或≥27.5)(P=0.0001)。但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，近來的文獻不再認為上述因素可以導致中轉(zhuǎn)開腹，Leroy等[10]將BMI>30和<30的患者分為2組進行比較，中轉(zhuǎn)開腹率無明顯差異，甚至術(shù)中出血量和術(shù)后吻合口漏發(fā)生率均未見明顯差異。本研究單因素分析顯示肥胖有統(tǒng)計學差異，但大部分肥胖中轉(zhuǎn)病例是我中心早期開展手術(shù)的病例，主要困難在于戳孔放置、解剖層次不清、結(jié)腸系膜肥厚、分離困難等問題。隨著腹腔鏡器械的改進、技術(shù)的提高以及團隊配合的默契，肥胖患者的腹腔鏡手術(shù)也可順利完成。

在中轉(zhuǎn)開腹的病例中，腫瘤本身因素占很大比例。Allaix等[11]通過隨機對照研究認為無論腫瘤位于何部位，腫瘤直徑>5 cm均是中轉(zhuǎn)開腹的可能原因，以此分組對比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.07)。Kim等[12]對100例Ⅳ期結(jié)直腸癌腹腔鏡和開腹手術(shù)的對比分析，結(jié)果顯示腫瘤直徑在6 cm以上更傾向于開腹手術(shù)，而5 cm以下更傾向于腹腔鏡手術(shù)。這與我們的研究結(jié)果類似，雖然術(shù)前已排除巨大腫瘤的病例，但仍有一部分病例腫瘤直徑>5 cm，通過ROC曲線分析以直徑5 cm為拐點，直徑>5 cm的腫瘤中轉(zhuǎn)開腹率明顯升高。但腫瘤直徑過大并不是中轉(zhuǎn)開腹的獨立影響因素，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，較大的腫瘤也可以成功完成腹腔鏡手術(shù)，更主要的影響因素可能為腫瘤的浸潤深度。國外文獻[13，14]報道pT4(病理性浸潤漿膜外)的結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率為14%～43%，遠高于pT3及以下的結(jié)直腸癌中轉(zhuǎn)開腹率，尤其對于術(shù)前評估T4b的患者，更不建議應用腹腔鏡手術(shù)。Kim等[15]對T4以上結(jié)直腸癌51例腹腔鏡手術(shù)和66例開腹手術(shù)進行對比分析，T4b的手術(shù)完成率分別為3.9%、18.2%(P=0.018)，腹腔鏡組平均淋巴結(jié)清掃22枚，開腹組27枚，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021)。本研究顯示腫瘤浸潤深度是影響中轉(zhuǎn)開腹的獨立因素，與上述研究結(jié)果相似。腫瘤部位并不是限制腹腔鏡手術(shù)的因素，對于直腸下段癌的手術(shù)，腹腔鏡鏡頭的可調(diào)節(jié)性，使盆底的視野遠遠好于開腹手術(shù)；腹腔鏡器械細長的特點，使腹腔鏡的操作比開腹或手輔助手術(shù)需要一只手在盆底狹小空間里參與游離而更靈活，所以對于低位直腸癌的保肛手術(shù)，腹腔鏡比開腹手術(shù)更具優(yōu)勢[16]。

出血少、恢復快是腹腔鏡手術(shù)的2個主要優(yōu)點。Kim等[12，15]的研究證實腹腔鏡手術(shù)的出血量遠遠小于開腹手術(shù)。但在每個團隊開展腹腔鏡手術(shù)的初期，術(shù)中出血是造成中轉(zhuǎn)開腹的常見原因之一。Martínek等[2]對243例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)進行回顧性分析，中轉(zhuǎn)開腹17例，其中術(shù)中出血及損傷導致的中轉(zhuǎn)開腹7例，占41.2%(7/17)。術(shù)中出血是多種原因?qū)е碌?，有病例選擇不當造成手術(shù)困難，比如局部晚期腫瘤周圍浸潤嚴重、局部解剖不清、清掃困難，如果強行手術(shù)，損傷周圍臟器或大出血的風險就會大大增加，最終導致中轉(zhuǎn)開腹。但以我中心的經(jīng)驗，更多出血原因是手術(shù)技術(shù)的不成熟、團隊配合的不默契以及持鏡醫(yī)師暴露不佳。初期開展腹腔鏡的團隊，手術(shù)技術(shù)生疏、配合不佳以及腹腔鏡視野無法達到術(shù)者要求等原因，極易造成誤損傷而導致術(shù)中出血，且腹腔鏡下無法迅速止血，從安全考慮醫(yī)生往往選擇中轉(zhuǎn)開腹。隨著病例選擇得當，腹腔鏡技術(shù)嫻熟以及團隊配合的熟練，術(shù)中出血導致的中轉(zhuǎn)開腹已經(jīng)越來越少。

團隊配合是腹腔鏡直腸癌手術(shù)能夠順利開展的重要因素，不僅是手術(shù)醫(yī)師，包括麻醉師、器械護士、巡回護士等都是腹腔鏡能夠成功完成的保證[17]。在手術(shù)操作過程中，持鏡醫(yī)師尤為關(guān)鍵，腹腔鏡鏡頭相當于術(shù)者和整個團隊的眼睛，其效果如何直接關(guān)系到手術(shù)操作的順利與否，甚至關(guān)系成敗。在我國，一些醫(yī)院的持鏡醫(yī)師卻由低年資醫(yī)生擔任，或者經(jīng)常輪換，對手術(shù)過程并不了解，對腹腔鏡性能也不熟悉，導致腹腔鏡手術(shù)進行困難而中轉(zhuǎn)開腹[18]。我中心由固定團隊施行的腹腔鏡手術(shù)成功率明顯高于非固定團隊，團隊固定的優(yōu)勢在其他疾病的腹腔鏡手術(shù)中也有體現(xiàn)[19]。我們尤其建議剛剛開展腹腔鏡的單位成立固定的腹腔鏡手術(shù)組，避免由于人員配合因素導致中轉(zhuǎn)開腹。

腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹只是特殊情況下一個符合實際的選擇，并非手術(shù)失敗，也是手術(shù)當時最適合患者的操作方式。只要不斷提高腹腔鏡技巧、熟練配合、保持團隊成員穩(wěn)定性，并在病例選擇方面加以注意，腹腔鏡手術(shù)一般都可順利完成。對于新開展腹腔鏡的單位，可以首選體形較瘦、位置較高的早期病變患者進行操作。當然一些醫(yī)療單位對所有直腸癌手術(shù)均先進入腹腔鏡探查，然后根據(jù)探查情況選擇腹腔鏡或開腹術(shù)式，不屬于中轉(zhuǎn)開腹，在不考慮費用并向家屬交代清楚的情況下可以進行。

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(修回日期：2016-04-12)

(責任編輯：李賀瓊)

A Multivariate Analysis of Conversion to Laparotomy in Laparoscopic Anterior Resection of Rectal Cancer

WangYongpeng*,TongXin,ZhangQingtong*,etal.

*DepartmentofColorectalSurgery,LiaoningCancerHospital&Institute,Shenyang110042,China

MaSiping,E-mail:brucema1@163.com

Objective To investigate influential factors of conversion to laparotomy in laparoscopic anterior resection of rectal cancer. Methods Clinicopathologic data of 472 patients who underwent laparoscopic rectal cancer resection between April 2006 and October 2012 in this department were analyzed retrospectively. The causes of conversion to laparotomy were investigated with univariate analysis and logistic regression. Results Among the 472 patients,47 cases were converted to open surgery (10.0%). Univariate analysis showed that body mass index (BMI),tumor size,tumor infiltration,gross type,blood loss,exposure of the operative field and the stability of surgical team staff were related to conversion (P<0.05). Multivariate analysis demonstrated that tumor invasion (OR=2.453,95%CI:1.251-4.773,P=0.009),blood loss (OR=1.116,95%CI:1.052-1.232,P=0.002) and exposure of the operative field (OR=0.491,95%CI:0.250-0.964,P=0.039) were independent factors of conversion to laparotomy. Conclusions Tumor invasion and local advanced lesion are not recommended for laparoscopic surgery. Excessive bleeding is difficult to control and require immediate laparotomy. The staff of laparoscopy group should keep stable,especially avoiding frequent replacement of laparoscopy-holder. Good exp osure of surgical field is a key of success for laparoscopic anterior resection of rectal cancer.

Laparoscopy; Anterior resection of rectal cancer; Conversion to laparotomy

*通訊作者，E-mail：brucema1@163.com

①(遼寧省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110042)

②(遼寧省腫瘤研究所流行病研究室，沈陽 110042)

A

1009-6604(2016)08-0694-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.006

2016-01-10)