馬晨陽 胡明華 王小明 孫衛(wèi)東

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院肝膽二科，蕪湖 241001)

·臨床研究·

腹腔鏡胰十二指腸切除術中解剖技巧與手術體會(附30例報告)

馬晨陽 胡明華*王小明 孫衛(wèi)東

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院肝膽二科，蕪湖 241001)

目的 探討腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)術中的解剖技巧與手術體會。方法2013年1月～2015年6月采用LPD治療胰腺癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌等30例。先對腹腔內一般情況進行探查，然后打開胃結腸韌帶，從胰腺下緣探查胰腺與血管的關系，再橫斷胃竇，在門靜脈前方用超聲刀橫斷胰腺。切開膽總管的前壁，確定門靜脈位置后再切開膽總管后壁，在屈氏韌帶后15 cm處切斷十二指腸并游離，最后由助手向右方牽拉游離的十二指腸，沿腸系膜上動脈切除胰腺鉤突。采用Child法重建消化道。結果2例因嚴重粘連和無法控制的出血中轉開腹，13例完全腹腔鏡完成手術，15例腹腔鏡輔助完成手術。手術時間240～570 min，(412.7±77.9)min；術后住院時間9～30 d，(16.9±6.0)d。清掃淋巴結5～20枚，(16.2±3.4)枚。7例并發(fā)癥：5例胰漏，1例膽漏，持續(xù)負壓沖洗后拔管出院；1例韋尼克腦病，保守治療后出院。1例術后失訪，29例隨訪6～25個月：12例術后4～23個月復發(fā)，其中11例術后6～17個月內死亡，余17例隨訪7～19個月，狀況良好。結論對LPD術中出血進行有效預防，手術才能夠安全順利施行。

胰十二指腸切除術； 腹腔鏡

自1935年Whipple首次報道胰十二指腸切除術以來，經過半個多世紀的發(fā)展和演化，該術式已成為治療壺腹周圍腫瘤的經典術式。隨著現代腹腔鏡技術的發(fā)展，越來越多的醫(yī)師嘗試通過腹腔鏡完成胰十二指腸切除術，但因其復雜性和腹腔鏡操作的局限性，該術發(fā)展較為緩慢，常因術中發(fā)生不可控的出血而中轉開腹，術中對關鍵部位的處理需要提前預防。我科2013年1月～2015年6月行腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD) 30例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，女13例，男17例。年齡36～75歲，(57.4±10.0)歲。首發(fā)癥狀皮膚鞏膜黃染17例，腹痛7例，上腹部飽脹感5例，體檢發(fā)現胰腺包塊1例。術前均行腹部B超和增強CT檢查，確定腫瘤位置毗鄰，無明顯血管侵犯和淋巴結轉移，胰頭或壺腹部占位24例，皆為單個占位，直徑1.5～3.0 cm；5例十二指腸乳頭癌術前全部經消化內鏡活檢病理確診；1例膽總管下端占位為MRI+MRCP檢查發(fā)現。17例黃疸術前行MRCP檢查：膽總管下端占位1例；膽總管明顯擴張12例，直徑1.5～2.1 cm；5例膽總管輕度擴張，直徑0.7～1.0 cm。術前常規(guī)行胸片、心臟彩超、肺功能檢查，無嚴重基礎疾病，無手術禁忌。術前總膽紅素59.4～241.1 μmol/L,(156.3±38.6)μmol/L(我院正常值：4.0～26.0 μmol/L)。14例術前CA199明顯升高，96～186 U/ml(我院正常值：0～37 U/ml)。1例合并原發(fā)性高血壓，2例2型糖尿病。

病例選擇標準：①身材瘦小(BMI<20.0)，無嚴重基礎疾病和心腦血管意外病史，無上腹部手術史；②年齡一般<70歲(視具體情況而定)，手術耐受性好，術前營養(yǎng)狀況良好，無因惡性腫瘤和慢性消耗出現的惡病質和水電解質紊亂，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；③腫瘤處在早期，尤其胰頭占位直徑<3 cm，術前增強CT排除對周圍血管組織的侵犯，無遠處轉移。

1.2 方法

均為限期手術?；颊呒凹覍倬炇鹗中g知情同意書。采用德國Storz電視腹腔鏡。全身麻醉，仰臥分腿位。取臍下3～5 cm小切口作為觀察孔，于左右腋前線與肋緣交點下方、左右鎖骨中線與臍水平線交點稍上方做4個小切口，分別作為主、輔操作孔。術者站于患者左側，助手站于患者右側，扶鏡助手站于患者雙腿之間。①探查：觀察腹腔及腹腔內臟器一般情況，打開胃結腸韌帶，顯露十二指腸、胰頭后壁，探查病灶與腔靜脈的關系。于十二指腸水平部前方探查病變與腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)、門靜脈(portal vein，PV)的關系，判斷病變是否可切除。②切除：游離切斷胃竇、膽總管、十二指腸、胰頭，將游離部分翻開右上方提拉。如有血管從SMV-PV前方通過，橫斷胰腺后處理(圖1)，注意解剖離斷腹腔干(圖2)。最后沿腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)切除胰腺鉤突(圖3)，完成手術切除。③重建：采用Child法重建消化道。膽總管直徑>1.5 cm、胰管直徑>0.3 cm，行腹腔鏡下消化道重建，即完全腹腔鏡胰十二指腸切除術：使用4-0 Vicryl Plus可吸收性縫線貫穿式胰管空腸黏膜對黏膜端側吻合，胃腸吻合采用結腸前用吻合器與殘胃后壁側側吻合，膽腸吻合采用5-0 Prolene線連續(xù)縫合法。標本自標本袋上腹部5 cm小切口取出,檢查術野各處無出血、膽漏，各血管斷端處理牢靠，留置引流管，逐個關閉各穿刺孔。膽總管直徑<1.5 cm、胰管直徑<0.3 cm，考慮腔鏡下膽腸和胰腸吻合難度較大，術后膽漏和胰漏的風險較高，在完成各組織器官的游離和離斷后，通過上腹部前正中線10 cm切口，直視下進行消化道重建和標本取出，吻合方式同上，即腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術。

圖1 位于胰頸后方的門靜脈屬支 圖2 胃結腸靜脈干常見變異類型 圖3 沿腸系膜上動脈切除胰腺鉤突

2 結果

2例分離組織過程中因組織粘連嚴重和出現鏡下不可控出血中轉開腹；13例完全腹腔鏡手術,15例腹腔鏡輔助完成手術。手術時間240～570 min，(412.7±77.9)min。16例術中出血<100 ml，14例出血200～800 ml；10例術中輸血400～1000 ml。7例(23.3%)并發(fā)癥：5例胰漏，1例膽漏，持續(xù)負壓沖洗5～11 d，至沖洗液澄清無混濁，體溫和血象恢復正常后拔管；1例術后胃排空障礙，術后11 d逐漸出現神志不清、胡言亂語，MRI提示韋尼克腦病，肌注維生素等保守治療后情況逐漸好轉，術后26 d出院，出院時仍存在輕度共濟失調、走路不穩(wěn)癥狀。術后住院9～30 d，(16.9±6.0)d，無死亡。術后病理：胰腺癌12例，十二指腸乳頭癌5例，壺腹癌4例，膽總管下端癌1例，胰腺漿液性囊腺瘤1例，胰頭慢性炎癥7例。清掃淋巴結5～20枚，(16.2±3.4)枚。1例術后病理證實為R1切除，其余均為R0切除。

除1例胰腺癌失訪外，余29例隨訪6～25個月：8例胰腺癌術后4～10個月復發(fā)，6～12個月內死亡，3例胰腺癌隨訪6～12個月，未見復發(fā)；2例壺腹癌分別于術后14、23個月復發(fā)，合并肝臟及淋巴結多發(fā)轉移，前者存活時間為17個月，后者保守治療中，另外2例壺腹癌分別隨訪7、11個月，未見復發(fā)轉移；2例十二指腸乳頭癌術后11、16個月因全身多發(fā)轉移死亡，3例十二指腸乳頭癌分別隨訪9、11、16個月，一般情況良好；1例膽總管下端癌隨訪12個月，狀況良好；其余8例(1例胰腺漿液性囊腺瘤和7例胰頭慢性炎癥)隨訪7～19個月，(12.8±4.1)月，狀況良好。

3 討論

相比開腹手術，LPD失去手的觸覺和受腔鏡操作的限制，腫瘤完整切除難度增加，一旦出血難以控制，需要對重要部位進行技巧性解剖處理。

3.1 SMV-PV的探查和分離

SMV-PV與胰腺及周圍組織包繞緊密，一旦腫瘤侵犯難以安全剝離。通過Kocher切口，向左游離十二指腸至水平段，見SMV，此段血管較長，通常與十二指腸無關聯(lián)，由此處進入可盡量避免出血。然后從血管鞘轉向胰腺下緣，向上分離至脾靜脈匯入處，越過脾靜脈至PV的起始部位，判斷腫瘤是否侵犯SMV。分離胰腺下緣時注意識別腎前筋膜，避免損傷腎上腺和腹后壁血管[1]。

探查胰頸后方的間隙時，如發(fā)現有血管從SMV-PV前方通過，可在橫斷胰腺后處理。如果該處血管受到腫瘤侵犯或粘連嚴重，勉強分離造成SMV的損傷，血管撕裂后出血量較大。因此，事先可以充分游離SMV-PV，留置阻斷帶，一旦出血可予以阻斷，盡快進腹，于主干處用5-0 Prolene線縫合修補或離斷血管行端端吻合[2]，其他屬支損傷可直接鈦夾夾閉，SMV的空腸支和回腸支保留其中之一即可代償循環(huán)[3]。SMV的局部侵犯也并非手術禁忌證，依然可以實現R0切除，延長部分患者生存期，效果優(yōu)于姑息性放化療[4,5]。本組1例術中發(fā)現胰頭腫瘤侵犯SMV側壁約1.5 cm，腔鏡下游離出血，小紗布確切壓迫止血后取上腹部正中小切口逐層進腹，以血管阻斷鉗鉗夾腫瘤侵犯的SMV上下緣，切除該部分侵犯血管后5-0 Prolene線行血管端端吻合。

SMV重要的屬支胃結腸干常于胰頸下方從其右側匯入，該段血管管壁較薄、長度較短，撕裂后難以夾閉[6]，并且存在多種變異分型，其中“胃網膜右靜脈-結腸右靜脈-胰十二指腸下前靜脈”的形式最為常見[7]。雖然胃結腸干的變異種類較多，但有預見性地進行解剖探查，可有效防止血管撕裂和出血。

3.2 肝十二指腸韌帶解剖和肝總管的離斷

在解剖肝十二指腸韌帶時，由于PV位于膽總管后方，先打開PV鞘徹底暴露PV被認為是避免損傷PV的重要措施[8]。在離斷膽總管時，先切斷肝總管前壁，看清后方的PV，再切斷膽總管后壁，可盡量避免損傷PV。近來，我們通過下后入路——從十二指腸下曲后方間隙進入，優(yōu)先探查下腔靜脈、SMA，再探查SMV，然后逆行Kocher切口，橫斷胃、十二指腸和胰頸后，切除胰腺鉤突，最后解剖肝十二指腸韌帶切斷膽總管，優(yōu)先完成SMA探查的同時，也方便周圍淋巴結活檢清掃[9]。肝總動脈旁淋巴結的清掃可在橫斷遠端胃后進行，但需要注意胃右動脈的分支血管，不當的牽拉也可能對PV和胃左靜脈根部造成損傷。

3.3 胰腺頸部的游離和鉤突的切除

在SMV前或左側切斷胰頸后，適當游離胰頸有利于接下來的胰腸吻合操作。由于胰腺背面有較多匯入脾靜脈的屬支，當胰腺周圍炎癥和周圍粘連較重時，于脾靜脈與SMV交匯處容易發(fā)生撕裂[3,10]。一旦撕裂出血，可同SMV損傷處理辦法，直視下縫合修復，但盡可能不夾閉結扎脾靜脈，因為這樣會有引起門靜脈高壓性胃病和胃底靜脈曲張破裂出血的風險[11]。除匯入脾靜脈的屬支外，胰頸后方還常有細小血管交錯，可用無損傷鉗盡量向前提拉殘余的胰頸，超聲刀在靠近胰腺背面的系膜離斷夾閉小血管，同時用網膜覆蓋該處。

胰腺鉤突的完整切除常被認為是LPD的難點之一[12]，考慮到鉤突與PV和腸系膜上血管包繞緊密，且有多支包括胰上靜脈和胰下靜脈在內的多支細小靜脈從后壁和右側壁匯入SMV，這些細小血管在SMA與胰頭、十二指腸的纖維脂肪組織內與神經、淋巴組織構成鉤突部系膜[13,14]。處理時，先游離鉤突側方的SMV，全程顯露，用牽引繩向左牽拉，同時助手向右提拉已切斷的十二指腸，增加鉤突與SMV的距離，以超聲刀從上往下、從前往后緩慢前進。緊貼靜脈血管壁分離胰腺組織及分支血管，被認為可以預防出血，完整切除，同時盡可能實現胰腺鉤突的全系膜切除，增加R0切除率[15，16]，但需要特別注意起源于SMA的變異肝右動脈，予以保護。另外，在清掃周圍淋巴結時，注意保留SMA左側的神經結締組織，避免術后重度腹瀉[17]。

相比開腹胰十二指腸切除術，LPD具有住院時間更短、意外再入院率更低等優(yōu)點[18]，尤其對于一些良性疾言更是優(yōu)勢明顯[19]，近年來逐漸成為胰腺外科的研究熱點[20]。許軍等[21]提倡的“階段性轉換”策略，即手術早期通過腹腔鏡游離顯露，再適時主動地手助干預，并不刻意追求“唯腔鏡手術”。本組15例通過上腹部小切口輔助進行止血和各種吻合重建，縮短手術時間，降低手術難度。任芳等[22]對胰腺癌患者施行LPD提倡應用“EasyFirst”策略，即遵循先易后難的原則進行游離顯露，使手術最大可能在腹腔鏡下完成，將腫瘤周圍較為困難的步驟放在最后，以便及時中轉開腹止血或血管重建。術中對重要部位處理需要一定的解剖技巧，而一些相關策略的倡導也從另一個層面降低手術難度。總之，只有對術中出血進行有效預防，LPD的安全性才能得到有效保證。

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(修回日期：2016-04-13)

(責任編輯：李賀瓊)

Surgical Technique and Experience in Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy:a Report of 30 Cases

MaChenyang,HuMinghua,WangXiaoming,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgeryWardⅡ,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

HuMinghua,E-mail:490952564@qq.com

Objective To discuss the surgical technique and experience in laparoscopic pancreaticoduodenectomy (LPD).Methods From January 2013 to June 2015,we treated 30 patients with pancreatic carcinoma,ampullary carcinoma,or duodenal papilla carcinoma with LPD. During the operation,we explored the condition about abdominal cavity at first,cut off gastric colon ligament,explored the relationship between tumor and vessel,and resected the head of pancreas with an ultrasonic knife. We opened the anterior wall of common bile duct and then cut the posterior wall after determining the portal vein position. Then the duodenum was cut off and freed at 15 cm beyond the Treitz ligament,and was pulled to right by an assistant. The pancreatic uncinate was resected along the superior mesenteric artery at last. The reconstruction of alimentary tract was performed by using the Child method. ResultsAmong these 30 patients,2 patients required conversion to open laparotomy because of serious abdominal adhesion and uncontrollable hemorrhage,13 patients were given LPD successfully,and the other 15 patients underwent laparoscopic-assisted pancreaticoduodenectomy. The operative time was 240-570 min [mean,(412.7±77.9) min],and the postoperative hospital stay was 9-30 days [mean,(16.9±6.0) d]. The number of harvested lymph nodes was 5-20 (mean,16.2±3.4). Complications were observed in 7 patients,including 5 cases of pancreatic fistula and 1 case of bile leakage,all of which recovered after continual negative pressure drainage. The other 1 case of Wernickes encephalopathy was discharged from hospital after expectant treatment. Only 1 patient was lost of follow-up,and the other 29 were followed up for 6-25 months:recurrence occured in 12 cases at 4-23 months postoperatively,death occurred in 11 cases at 6-17 months postoperatively,and the other 17 paients who were followed up for 7-19 months were in good conditions. Conclusion Effective prevention of hemorrhage is the key to a successful LPD.

Pancreaticoduodenectomy; Laparoscopy

*通訊作者，E-mail:490952564@qq.com

A

1009-6604(2016)08-0720-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.012

2016-01-22)