孫榮勛 陳 江 張大偉 李小燕 姚君良

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普外科，上海 201508)

·臨床研究·

正中切口行腹股溝疝腹膜外修補(bǔ)術(shù)102例

孫榮勛 陳 江 張大偉 李小燕*姚君良

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普外科，上海 201508)

目的 總結(jié)腹股溝疝行正中切口腹膜外修補(bǔ)術(shù)的解剖要點(diǎn)和操作體會(huì)。方法2011年2月～2015年8月102例腹股溝疝經(jīng)正中切口行完全腹膜外修補(bǔ)，手術(shù)步驟依次為分開腹直肌，分離腹膜外筋膜和腹橫筋膜間粘連，建立腹膜外間隙，剝離疝囊，以疝環(huán)為中心將補(bǔ)片完全覆蓋肌恥骨孔，補(bǔ)片與腹直肌縫合固定。結(jié)果手術(shù)時(shí)間28～55 min，平均37 min。術(shù)后住院時(shí)間1～4 d，平均1.5 d。術(shù)后尿儲(chǔ)留3例(2.9%)，皮下、陰囊血清腫和血腫3例(2.9%)，無慢性疼痛。95例隨訪6個(gè)月～5年，平均3年，無慢性疼痛，術(shù)后復(fù)發(fā)2例(1.9%)，均發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月，采用網(wǎng)塞法行再次修補(bǔ)，其余患者無異常。結(jié)論經(jīng)正中切口腹膜外修補(bǔ)術(shù)具有操作便捷、術(shù)后腹股溝區(qū)無不適感等優(yōu)勢(shì)。

腹膜外修補(bǔ)； 腹股溝疝； 正中切口

目前，腹股溝疝的腹膜前修補(bǔ)多為經(jīng)前路的術(shù)式，后路手術(shù)開展較少的原因是很多解剖學(xué)視角完全不同于傳統(tǒng)經(jīng)前路的方法，很多術(shù)者不敢嘗試。經(jīng)正中切口的后路腹膜前修補(bǔ)對(duì)腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)尤其是神經(jīng)和精索干擾輕微，與腔鏡手術(shù)的效果相同，是超越前路術(shù)式的優(yōu)勢(shì)[1，2]。2011年2月～2015年8月我們開展這種術(shù)式102例，我們認(rèn)為這種術(shù)式步驟簡(jiǎn)潔，并不難掌握，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，男94例，女8例。病程半個(gè)月～40年，中位數(shù)2年。年齡28～85歲，平均62歲。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組(2003年)分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型疝6例，Ⅱ型疝71例，Ⅲ型疝20例，Ⅳ型疝5例。體重指數(shù)(BMI)15.3～30.9，平均25.6。斜疝80例，直疝10例，股疝7例，復(fù)合疝5例。單側(cè)96例，雙側(cè)6例。膀胱滑動(dòng)性疝2例，嵌頓疝6例。合并原發(fā)性高血壓30例，前列腺增生15例，糖尿病13例，慢性支氣管炎5例，冠心病5例，其中8例合并原發(fā)性高血壓、糖尿病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：除未育的年輕女性和有下腹部手術(shù)史外，均采用本術(shù)式。

1.2 方法

1.2.1 初步建立腹膜前間隙 下腹正中切口5～6 cm，切口下端緊貼恥骨上緣。切開皮下組織、前鞘，經(jīng)正中線分開腹直肌，將腹直肌向外側(cè)輕微牽拉，將其與腹橫筋膜分離，后者呈纖薄光滑并略微閃亮，透過腹橫筋膜可見其下襯附著均勻或不均勻的腹膜外脂肪組織以及脂肪內(nèi)的細(xì)小血管，這些脂肪組織和腹橫筋膜間為腹膜外筋膜。將腹橫筋膜延切口方向完全切開，并與腹直肌一并向上向外側(cè)牽拉，用紗墊和拉鉤向下向內(nèi)側(cè)牽拉腹膜外筋膜，兩層筋膜在鈍性作用下便可逐漸分開，有時(shí)可見被牽拉出的絲網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，用電刀將其切斷，逐漸將腹橫筋膜和腹膜外筋膜之間的粘連向外側(cè)分離直至髂窩，這里是手術(shù)所需腹膜外間隙的外側(cè)角，此處的腹橫筋膜外脂肪和腹膜外筋膜下脂肪均極少，是二者粘連最緊密的部分。外側(cè)角與內(nèi)環(huán)口之間的腹橫筋膜外脂肪則較多，兩層筋膜間粘連疏松，很容易分離出向背側(cè)彎轉(zhuǎn)的腹膜和腹膜外筋膜。外側(cè)間隙分離完成后，繼續(xù)分離恥骨后間隙。此處膀胱被腹膜外筋膜包裹，透過腹膜外筋膜可以觸到厚實(shí)的膀胱壁并可見顯露于其表面的粗大的血管網(wǎng)，但一般不容易辨識(shí)出明確的膀胱外側(cè)緣。用拉鉤和紗墊向頭側(cè)和背側(cè)稍作牽壓，結(jié)合銳性離斷，即可將腹膜外筋膜以及被其包裹的膀胱與恥骨及恥骨上支分離，顯露出恥骨后間隙，操作時(shí)要格外小心勿觸碰恥骨梳表面的血管，在器械、紗布與堅(jiān)韌的恥骨(支)的擠壓磨擦下這些血管很容易破裂出血。

1.2.2 疝囊的剝離和精索盆壁化 在外側(cè)間隙和恥骨后間隙建立之后，可見被腹膜外筋膜包裹著的腹膜囊呈漏斗形進(jìn)入內(nèi)環(huán)，向內(nèi)牽拉“漏斗”頸的外上部分(包括腹膜和腹膜外筋膜)，將腹膜外筋膜和精索內(nèi)筋膜分離，此時(shí)透過腹膜外筋膜可以看到其下的精索結(jié)構(gòu)依然黏附在疝囊上，在精索血管的外側(cè)，切開菲薄的腹膜外筋膜，邊切邊將疝囊與精索結(jié)構(gòu)以及疏松的腹膜外脂肪組織分離，并將其從腹股溝管內(nèi)牽拉出來，直至疝囊末端被牽拉至疝環(huán)近端。然后自疝囊末端，在輸精管的內(nèi)側(cè)向近端切開腹膜外筋膜，將疝囊與精索結(jié)構(gòu)完全分離后，用紗墊和拉鉤將其連同腹膜囊一并向頭側(cè)牽拉，繼續(xù)將精索血管和輸精管旁的腹膜外筋膜切線向頭端延伸，并離斷腹膜囊與精索結(jié)構(gòu)間的粘連(圖1)，從而使精索血管和輸精管充分盆壁化。此時(shí)在腹膜囊表面將呈現(xiàn)出一小塊三角形的無腹膜外筋膜和脂肪覆蓋的“裸區(qū)”，三角形的兩個(gè)側(cè)邊長(zhǎng)度要求>5 cm。

圖1 分離腹膜囊(向上箭頭)與精索結(jié)構(gòu)(向右箭頭)間粘連

1.2.3 置入補(bǔ)片 向上提拉腹壁、用紗墊和拉鉤向頭側(cè)和背側(cè)牽拉腹膜囊，肌恥骨孔及寬敞的腹膜外空間便清晰的展露出來。選用美國(guó)巴德公司Kugle補(bǔ)片0010105(11 cm×14 cm)，依肌恥骨孔的曲率貼附于該區(qū)域的表面，放置補(bǔ)片時(shí)須注意使補(bǔ)片的內(nèi)下角位于膀胱和恥骨之間，外側(cè)達(dá)髂肌，下緣和外側(cè)緣不能緊靠腹膜與盆、腹壁粘連處。用長(zhǎng)鑷抵住補(bǔ)片的中心勿使其移動(dòng)，輕輕撤掉拉鉤和紗墊，補(bǔ)片便會(huì)在腹膜囊內(nèi)腸管重力的作用下妥善地固定在肌恥骨孔區(qū)域。將補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)緣與對(duì)側(cè)的腹直肌用3-0可吸收線間斷縫合2針固定。

1.2.4 關(guān)閉切口 間斷縫合腹直肌前鞘，縫合皮下組織和皮膚。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間28～55 min，平均37 min。術(shù)后住院時(shí)間1～4 d，平均1.5 d。術(shù)后早期并發(fā)癥：尿儲(chǔ)留3例(2.9%)，皮下、陰囊血清腫和血腫3例(2.9%)，經(jīng)穿刺抽吸后痊愈。95例隨訪6個(gè)月～5年，平均3年，其中>24個(gè)月70例，無慢性疼痛，術(shù)后復(fù)發(fā)斜疝2例(1.9%)，均發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月，采用網(wǎng)塞法行再次修補(bǔ)，其余患者無異常。

3 討論

3.1 腹膜外修補(bǔ)術(shù)的解剖基礎(chǔ)和本術(shù)式的注意點(diǎn)

腹股溝疝開放式腹膜外修補(bǔ)術(shù)目前最多見的是經(jīng)前路的MK術(shù)式和PHS/UHS術(shù)式，經(jīng)后路的Kugel術(shù)式，經(jīng)正中切口的腹膜外修補(bǔ)亦是后路術(shù)式，這些術(shù)式均須在腹膜外間隙操作。腹膜外間隙既往也被稱為Bogros、Retzius間隙，位于腹膜和腹橫筋膜之間。其實(shí)上述概念不甚精確，腹膜外修補(bǔ)時(shí)，我們所創(chuàng)建的膜外間隙大部分是位于腹膜外筋膜和腹橫筋膜間，而不是緊貼在腹膜之外，只有在精索血管、輸精管和內(nèi)環(huán)間的三角形區(qū)域內(nèi)，分離平面是在腹膜和腹膜外筋膜之間，這一小塊區(qū)域才是真正地位于“腹膜外”[3]。

這些術(shù)式涉及到的解剖層面包括腹膜、腹膜外筋膜和腹橫筋膜，腹膜外筋膜和腹橫筋膜都很菲薄，在本術(shù)式的解剖范圍內(nèi)，腹橫筋膜與髂筋膜、盆筋膜相延續(xù)，呈穹隆形襯附于腹直肌、腹橫肌、腹股溝韌帶、髂血管和恥骨等結(jié)構(gòu)的表面[3～5]，腹橫筋膜內(nèi)面依次為腹膜外筋膜和腹膜[4]。腹橫筋膜和腹膜外筋膜有時(shí)被稱為腹橫筋膜的淺層和深層，其實(shí)二者是截然不同的層面。腹壁下血管及其分支走行于腹壁肌肉和腹橫筋膜之間，精索血管和輸精管走行于腹膜和腹膜外筋膜之間[3，6，7]。腹膜外脂肪主要存在于腹膜和腹膜外筋膜之間，在正中線附近及膀胱周圍最為肥厚，在脂肪組織間也可見其滋養(yǎng)血管。腹橫筋膜和腹壁肌肉之間的脂肪組織較少，在腹膜外筋膜和腹橫筋膜之間沒有血管結(jié)構(gòu)，有時(shí)存在小脂肪團(tuán)，尤其好發(fā)生于腹壁下血管附近，這些脂肪團(tuán)原本位于腹橫筋膜外，其向內(nèi)突破稀疏薄弱的腹橫筋而進(jìn)入該間隙。在腹直肌后方、直疝三角和恥骨梳韌帶附近區(qū)域，腹橫筋膜和腹膜外筋膜間的粘連較為疏松，在腹壁下血管的外側(cè)和髂窩處，二者粘連較為致密往往融合。

腹膜、腹膜外筋膜和腹橫筋膜這三層結(jié)構(gòu)都將延續(xù)到精索內(nèi)，此時(shí)，腹橫筋膜改稱為精索內(nèi)筋膜。精索內(nèi)的疝囊容納了內(nèi)容物后呈立體的管狀，血管和輸精管貼附在“疝囊管”外的內(nèi)下方，疝囊管和精索結(jié)構(gòu)一起被腹膜外筋膜包裹，后者在內(nèi)環(huán)處又被稱為第二內(nèi)環(huán)，腹膜外筋膜又被精索內(nèi)筋膜覆蓋[7]。腹膜外筋膜與腹膜粘合較緊密，和精索內(nèi)筋膜粘合則較疏松。

3.2 經(jīng)正中切口腹膜外修補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)和局限

通過正中切口進(jìn)入腹膜前間隙，在分開腹直肌和錐狀肌后，便和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)一樣，是在無結(jié)構(gòu)的間隙內(nèi)進(jìn)行分離，不需要干擾腹股溝區(qū)的腱膜、神經(jīng)和精索結(jié)構(gòu)，能最大限度地維持提睪肌的功能，使術(shù)后腹股溝區(qū)無明顯腫脹和不適，更避免了慢性神經(jīng)痛的可能，這些都是其超越前路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。除此之外，與經(jīng)前路的腹膜外間隙修補(bǔ)手術(shù)相比，正中入路提供直視下操作的手術(shù)視野，可以有效避免腹壁下血管和閉孔血管的交通支亦或死冠血管的損傷，又可以方便地分離出足夠大的間隙并從容地鋪平補(bǔ)片。Kugel手術(shù)因切口的限制，有的手術(shù)步驟尚不能在直視下進(jìn)行，掌握起來難度較大。相比腔鏡手術(shù)，正中切口入路提供舒適的操作空間，能更容易地辨識(shí)和進(jìn)入正確的解剖層次，進(jìn)而創(chuàng)建結(jié)構(gòu)清晰、術(shù)野更加干凈的腹膜外間隙，且開放手術(shù)對(duì)設(shè)備和人員的要求較低，容易推廣和掌握[8，9]。

開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)提供良好的入路和肌恥骨孔視野，還有如下優(yōu)勢(shì)[10]：在復(fù)發(fā)疝中可以避開已經(jīng)遭到破壞的前路解剖結(jié)構(gòu)；雙側(cè)疝時(shí)，單切口更加微創(chuàng)；可以發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的隱匿性疝；在絞窄性斜疝和股疝的處理過程中，能從容地檢視和處理絞窄的腸管，方便地進(jìn)行腸切除和腸吻合。

作為一種近似于TEP的手術(shù)方式，正中切口入路的腹膜外修補(bǔ)術(shù)與前路手術(shù)的解剖學(xué)視角有明顯的不同，需要一定數(shù)量的病例來學(xué)習(xí)其中的解剖層次和手術(shù)技巧[11]，本組2例復(fù)發(fā)即發(fā)生于本術(shù)式開展的早期，均是外側(cè)間隙分離范圍不充分導(dǎo)致。熟練掌握后，就會(huì)體會(huì)本術(shù)式在操作步驟上的便捷，其手術(shù)時(shí)間明顯少于經(jīng)前路的各種手術(shù)方式，比如Lichtenstein、網(wǎng)塞、MK、PHS等手術(shù)[12]。

對(duì)于有下腹部、盆腔和泌尿系手術(shù)史的患者，因可能造成腹膜外間隙粘連，未納入本手術(shù)方式；對(duì)于未育的年輕女性，考慮到本切口可能干擾以后剖腹產(chǎn)切口的選擇，亦未采用本方法。本術(shù)式對(duì)肌松要求高，不適合局麻，也是該術(shù)式的局限。

綜合以上特點(diǎn)，經(jīng)正中切口腹膜外修補(bǔ)可以作為開放的疝修補(bǔ)術(shù)的一種理想選擇，更可以作為操作難度更高的TEP和TAPP的墊腳石，利于日后腔鏡手術(shù)的開展。

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(修回日期：2016-04-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Inguinal Hernia Extraperitoneal Repair Through Midline Incision:a Report of 102 Cases

SunRongxun,ChenJiang,ZhangDawei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,JinshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai201508,China

LiXiaoyan,E-mail:lixiaoyan888222@126.com

Objective To summarize anatomic landmarks and operative techniques in the extraperitoneal repair through midline incision for inguinal hernia. Methods From February 2011 to August 2015,102 patients with inguinal hernia received extraperitoneal herniorrhaphy through a midline incision. After separating the rectus abdominis muscles,the adhesion between the extroperitoneal fascia and the transvasalis fascia was dissected,and the preperitoneal space was established. Then the hernia sac was isolated. The prosthesis patch was placed on the myopectineal orifice,with the hernia ring locating at the center of the patch. Finally,the patch rim was fixed to the rectus. Results The operative time was 28-55 min (mean,37.2 min). The postoperative hospital stay was 1-4 d (mean,1.5 d). Urinary retention occurred in 3 cases (2.9%). Seroma occurred in 3 cases (2.9%). A total of 95 cases were followed up for 6 months-5 years,with an average of 3 years. There was no patient developing chronic pain. Postoperative recurrence was noted in 2 cases (1.9%),both occurring within 6 months after operation,and were treated with reoperations with plug method. The other patients were normal. Conclusion The extraperitoneal repair through midline incision has advantages of convenient procedure and less postoperative groin discomfort.

Extraperitoneal repair; Inguinal hernia; Midline incision

*通訊作者，E-mail：lixiaoyan888222@126.com

A

1009-6604(2016)08-0746-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.019

2015-10-27)