劉 廣 邊 遠(yuǎn) 魯立峰 鄒德勝 朱盈峰

(浙江省紹興市中心醫(yī)院肛腸外科，紹興 312030)

·臨床研究·

末段回腸置管造口預(yù)防中低位直腸癌術(shù)后吻合口漏

劉 廣*邊 遠(yuǎn) 魯立峰 鄒德勝 朱盈峰

(浙江省紹興市中心醫(yī)院肛腸外科，紹興 312030)

目的 探討末段回腸置管保護(hù)性造口預(yù)防中低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的臨床價(jià)值。方法2011年3月～2014年3月完成22例保護(hù)性造口，行直腸前切除術(shù)結(jié)直腸吻合后經(jīng)末段回腸置入氣管導(dǎo)管，經(jīng)右下腹壁引出固定并粘帖造口袋，觀察術(shù)后腸內(nèi)容轉(zhuǎn)流、吻合口漏及造口閉合情況。結(jié)果留置導(dǎo)管時(shí)間16～35 d，平均24 d。拔管后造瘺口全部自行愈合，閉合時(shí)間5～24 d，平均11.6 d。無(wú)死亡和再手術(shù)病例，腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流效果良好，未發(fā)現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。吻合口漏1例，經(jīng)保守治療后愈合。結(jié)論末段回腸置管操作簡(jiǎn)單，能有效預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，避免傳統(tǒng)回腸造口或結(jié)腸造口的再次手術(shù)。

保護(hù)性造口； 吻合口漏； 直腸癌； 末段回腸

目前，全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)已成為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于多數(shù)手術(shù)需要做中低位的結(jié)直腸吻合，盡管吻合器械質(zhì)量及安全性能不斷完善提高，手術(shù)醫(yī)生操作技能也日臻成熟，但術(shù)后吻合口漏仍是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。由于保護(hù)性造口可以轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，為吻合口愈合創(chuàng)造最佳的內(nèi)環(huán)境，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但造口也帶來(lái)一些并發(fā)癥并且需要再次手術(shù)回納，常給術(shù)者和病人造成兩難選擇。2011年3月～2014年3月我們采用末段回腸置入氣管導(dǎo)管造口的方法完成22例中低位直腸前切除術(shù)，無(wú)須再次手術(shù)回納造口，全部造口自行閉合，取得良好的臨床預(yù)期，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并取得醫(yī)院及上級(jí)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)：2011002)。本組22例，男14例，女8例。年齡48～81歲，平均66.8歲。經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確為直腸單發(fā)腫瘤，病理學(xué)診斷直腸腺癌；腹腔CT及MRI檢查明確腫瘤分期并能完整切除；腫瘤下緣距肛緣4～9 cm，平均6.8 cm。合并糖尿病7例，原發(fā)性高血壓10例，冠心病4例，慢性阻塞性肺病4例，新輔助放化療后5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：中低位直腸癌手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)前充分告知可能需要末段回腸置管預(yù)防性造口的方法，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①估計(jì)腫瘤無(wú)法完整切除；②有腸梗阻、穿孔、活動(dòng)性出血；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受該術(shù)式；④病人及家屬選擇傳統(tǒng)預(yù)防性造口方法。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 10例腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)采用常規(guī)五孔法操作[1]，12例開(kāi)腹直腸癌前切除術(shù)采用腹正中切口。手術(shù)完全遵循TME要求和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)叢。結(jié)直腸吻合均采用雙吻合技術(shù)，保證吻合口無(wú)張力，血運(yùn)無(wú)障礙。

1.2.2 末端回腸置管造口方法 術(shù)中結(jié)直腸吻合完成后，將末段回腸提出腹外，距回盲部15～20 cm處對(duì)系膜緣腸壁用3-0可吸收腸線荷包縫合，切開(kāi)腸壁后逆蠕動(dòng)方向插入1根麻醉用7.5號(hào)氣管導(dǎo)管，收緊荷包縫線結(jié)扎，距離第一荷包線0.5 cm處再次腸管荷包縫合，使腸壁完全內(nèi)翻緊密包繞導(dǎo)管，保留荷包縫針及縫線備用。向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入生理鹽水8～12 ml，充盈后的氣囊使腸壁略變蒼白為度，再用2-0可吸收縫線緊貼氣囊穿過(guò)回腸系膜綁扎腸壁1周打結(jié)，結(jié)扎扣松緊以可沿腸壁平移0.5 cm,漿膜無(wú)腸線切跡為度，剪去氣管導(dǎo)管末端，注意保護(hù)氣囊注氣管完整，最后使導(dǎo)管末端僅高出腹壁皮膚2 cm。右下腹壁或腹腔鏡輔助切口處引出導(dǎo)管末端，并與腹壁縫合固定，用縫合荷包包埋處保留下來(lái)的腸線與相鄰腹膜縫合2針加強(qiáng)固定(圖1)。手術(shù)結(jié)束關(guān)腹后經(jīng)末端氣管導(dǎo)管直接置造口袋，底盤(pán)圓周無(wú)須再次修剪。

圖1 末段回腸置管造口示意圖

1.2.3 術(shù)后導(dǎo)管管理 直腸癌前切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理，待腸功能恢復(fù)，造口袋有氣體或糞液排出后即可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡至半流質(zhì)低渣飲食，進(jìn)食含較多粗纖維食物可能會(huì)阻塞導(dǎo)管。3周后若沒(méi)有吻合口相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)即可拔管，剪斷氣囊注氣管放出囊內(nèi)鹽水緩慢退出導(dǎo)管，腹壁瘺口外置造口袋。門(mén)診復(fù)查腹壁瘺口愈合情況，若沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥，瘺口不必特殊處理。術(shù)后觀察記錄回腸留置導(dǎo)管引流腸液性狀和24 h引流量。

2 結(jié)果

無(wú)死亡、再手術(shù)病例。術(shù)后1周造口袋內(nèi)一般為深棕色或褐色水樣糞液，每日100～1500 ml,1周后多為糊狀糞便。留置導(dǎo)管時(shí)間16～35 d，平均24 d。拔管后造瘺口全部自行愈合，閉合時(shí)間5～24 d，平均11.6 d。無(wú)導(dǎo)管有關(guān)的腸梗阻及腹腔感染并發(fā)癥。2例導(dǎo)管阻塞，均為病人過(guò)早進(jìn)食有渣食物引起，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注石蠟油沖洗后當(dāng)天即排出阻塞糞便。發(fā)生吻合口漏1例，81歲男性，合并高血壓和糖尿病，術(shù)后第5天骶前引流管引出渾濁糞水樣液60 ml，無(wú)腹膜炎體征，經(jīng)骶前引流管沖洗，保持引流管及造口導(dǎo)管通暢，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，骶前引流液逐漸減少，經(jīng)引流管瘺道造影確定腸吻合漏口愈合后，術(shù)后35 d分別拔出造口導(dǎo)管和骶前引流管。

3 討論

對(duì)于中低位直腸癌患者，保留肛門(mén)的直腸前切除術(shù)成為手術(shù)首選方式。對(duì)于術(shù)者即使術(shù)中強(qiáng)調(diào)規(guī)范或精細(xì)化操作，也不能完全避免術(shù)后腸吻合相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄等。TME術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為11%～16%[2]。吻合口漏作為直腸癌術(shù)后較嚴(yán)重并發(fā)癥常導(dǎo)致病情遷延不愈，臨床治療處理不當(dāng)將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括病人因素和術(shù)者的專(zhuān)業(yè)化程度。目前，普遍認(rèn)為出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏的主要因素是：①吻合口存在張力或血運(yùn)不良；②術(shù)中吻合器械操作不當(dāng)；③術(shù)前盆腔輔助性放射治療；④術(shù)前基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況較差。其中直腸癌手術(shù)前的低白蛋白水平和術(shù)中低位吻合是吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3，4]。為降低吻合口漏發(fā)生機(jī)率，國(guó)外學(xué)者建議對(duì)術(shù)前行新輔助放化療以及低位、超低位結(jié)直腸吻合術(shù)患者實(shí)施預(yù)防性造口[5，6]。一方面糞便轉(zhuǎn)流后使吻合口處于相對(duì)清潔和低壓力狀態(tài)，有助于吻合口的力學(xué)愈合期順利過(guò)渡至組織學(xué)愈合期及成熟期；另一方面能夠減少吻合口漏帶來(lái)的危害，有助于改善術(shù)后病人的肛門(mén)功能，提高控便能力。腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)操作器械不同,腹腔鏡直腸癌手中腫瘤遠(yuǎn)端直腸需要多次切割閉合，理論上可能增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，然而于愛(ài)軍等[7]meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡與開(kāi)腹TME術(shù)后吻合口漏發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于高齡、合并糖尿病、全身營(yíng)養(yǎng)狀況差和術(shù)前輔助放化療的低位直腸癌手術(shù)患者，實(shí)施預(yù)防性造口已被外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師普遍接受。常用的預(yù)防性造口為襻式回腸造口和襻式橫結(jié)腸造口，共同缺點(diǎn)是腸造口可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，如腸梗阻、造口疝等，而且需要二次手術(shù)回納腸造口，無(wú)疑給病人帶來(lái)進(jìn)一步創(chuàng)傷，同時(shí)增加醫(yī)療成本和病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。應(yīng)用一種可以避免再次手術(shù)的有效造口方法成為當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)下值得深入研究的課題。葛步軍等[8]應(yīng)用可降解吻合環(huán)、避孕套和引流管制做成“組合裝置”，行回腸末端內(nèi)置管造口的方法預(yù)防吻合口漏。該方法制作較復(fù)雜，腸內(nèi)容物容易阻塞較長(zhǎng)的管腔導(dǎo)致其轉(zhuǎn)流不暢或不完全，可能難以達(dá)到保護(hù)吻合口最佳愈合的目的。采用結(jié)腸內(nèi)旁路技術(shù)預(yù)防低位直腸吻合口漏[9]，操作并不復(fù)雜，不需要造口，但遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)置入可降解吻合環(huán)等于增加一個(gè)腸吻合，可能會(huì)造成結(jié)直腸吻合口血供障礙；另外，如果吻合環(huán)過(guò)早降解碎裂排出必然對(duì)直腸吻合口造成機(jī)械損傷，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性吻合口漏。

我們應(yīng)用氣管導(dǎo)管置入回腸末段行保護(hù)性造口，制作流程簡(jiǎn)單容易掌握。導(dǎo)管球囊機(jī)械性阻擋腸腔，迫使近端回腸內(nèi)容物經(jīng)導(dǎo)管排出體外，由于導(dǎo)管水囊中央部位腸管綁扎可吸收縫線1周，可阻擋糞便從水囊周?chē)g隙通過(guò)，能更好地起到轉(zhuǎn)流糞便作用，但不會(huì)影響該部位回腸的血液循環(huán)，其轉(zhuǎn)流效果與襻式回腸造口相當(dāng)。術(shù)中結(jié)直腸吻合完成后將導(dǎo)管修剪至末端僅多出腹壁皮膚2 cm，使導(dǎo)管總長(zhǎng)度一般不超過(guò)20 cm，腸道排氣排便阻力明顯減少，同時(shí)方便造口袋收集糞便。即使病人進(jìn)食后可能發(fā)生糞便阻塞，也方便放入導(dǎo)尿管沖洗。該造口方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①7.5號(hào)氣管導(dǎo)管較粗，管壁不會(huì)塌陷變形，可修剪至最短易于排出腸內(nèi)容物；②術(shù)后早期流質(zhì)飲食過(guò)度到半流質(zhì)，盡早促進(jìn)腸功能恢復(fù)，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況；③術(shù)后3周后導(dǎo)管周?chē)M織竇道形成，拔管后不會(huì)造成腹腔感染，瘺口一般不需特殊處理會(huì)自行愈合；④造口袋糞便收集方便，護(hù)理更容易。本組術(shù)后1例吻合口漏，經(jīng)骶前膠管引流沖洗同時(shí)保持導(dǎo)管造口通暢，確定吻合口愈合后拔出氣管導(dǎo)管和骶前引流管。考慮引起吻合口漏原因：病人為高齡男性合并原發(fā)性高血壓、糖尿病，吻合口距肛緣4 cm，具有引起吻合口漏的多種高危因素。

總之，實(shí)施保護(hù)性造口的臨床意義越來(lái)越受到學(xué)者們的關(guān)注。對(duì)于直腸癌根治術(shù)病人是否實(shí)施預(yù)防性造口一直以來(lái)爭(zhēng)議不斷，持反對(duì)意見(jiàn)的學(xué)者認(rèn)為保護(hù)性造口不能降低吻合口漏的發(fā)生概率，但能減輕吻合口漏的癥狀，降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。作為術(shù)者完全依靠保護(hù)性造口來(lái)預(yù)防吻合口漏的做法是有失嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估病人的全身情況，術(shù)中根據(jù)腸吻合口局部狀態(tài)決定是否行保護(hù)性造口，積極征求病人家屬意見(jiàn)并充分知情告知，以減少直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的發(fā)生機(jī)率和危害。作為預(yù)防吻合口漏的唯一評(píng)價(jià)指標(biāo)，襻式回腸造口的作用目前尚無(wú)其他有效術(shù)式可以取代。回腸置管造口雖然可以避免二次手術(shù)回納且造口可自閉等優(yōu)勢(shì)，但預(yù)防吻合口漏的作用目前尚不能取代傳統(tǒng)的造口方式，其價(jià)值優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步臨床觀察和總結(jié)。

1 王永鵬，佟 昕，張慶彤，等.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)472例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015,15(3):215-219.

2 Carlsen E,Schlichting E,Guldvog I,et al. Effect of the introduction of total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer.Br J Surg,1998,5(4):526-529.

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4 王 新，周建平，張丹華，等.直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(9):876-879.

5 Warschkow R,Steffen T,Thierbuch J,et al. Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction with colorectostomy. A retrospective study with bootstrap analysis. Ann Surg Oncol,2011,18(10):2772-2782.

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7 于愛(ài)軍，謝海艇，崔 龍，等.腹腔鏡與開(kāi)腹全直腸系膜切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的meta分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(8):724-728.

8 葛步軍,黃 琦,陳泉寧,等.無(wú)需還納的保護(hù)性回腸造口技術(shù)的再優(yōu)化.中華胃腸外科雜志,2013,16(10):981-984.

9 屠世良,鄧高里,董全進(jìn),等.新型腸內(nèi)引流預(yù)防低位直腸吻合口瘺的臨床研究.中華胃腸外科雜志,2008,11(3):223-227.

10 Gastinger I,Marusch F,Steinert R,et al. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma.Br J Surg,2005,92(9):1137-1142.

(修回日期：2016-04-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Prevention of Anastomotic Leakage by Using Terminal Ileum Intubation After Middle-low Rectal Cancer Surgery

LiuGuang,BianYuan,LuLifeng,etal.

DepartmentofColorectalSurgery,CentralHospitalofShaoxing,Shaoxing312030,China

LiuGuang,E-mail:liuguang216@163.com

Objective To investigate the clinical value of terminal ileum intubation to prevent anastomotic leakage after middle-low rectal cancer surgery. Methods From March 2011 to March 2014,22 patients with protective stoma were included in this study. All the patients underwent rectal anterior resection with colorectal anastomosis. After the surgery,a tracheal catheter was inserted in terminal ileum,then drawn out from the right lower abdomen wall and fixed on there. An ostomy bag was made and pasted outside. Intestinal contents transit was measured and the occurrence of postoperative anastomotic leakage and stoma closure were observed. Results The time of indwelling catheter was 16-35 d (mean,24 d). All of the stoma closed spontaneously after removing the catheter,with a closing time of 5-24 d (mean,11.6 d). The intestinal contents transit was very effective in those patients,and no complications related to the catheter were found. One case of anastomotic leakage was found and cured after conservative treatment. Conclusion Terminal ileum intubation is simple and effective to prevent anastomotic leakage after middle-low rectal cancer surgery,avoiding the reoperation of traditional ileostomy or colostomy.

Protective stoma; Anastomotic leakage; Rectal cancer; Terminal ileum

*通訊作者，E-mail:liuguang216@163.com

A

1009-6604(2016)08-0743-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.018

2016-03-03)