阮振興 孫 敏 李雙喜

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科三病區(qū)，昆明 650000)

·臨床研究·

腹腔鏡下不切斷空腸的膽腸吻合術(shù)(Uncut Roux-en-Y)的臨床應(yīng)用*

阮振興 孫 敏**李雙喜

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科三病區(qū)，昆明 650000)

目的 探討腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)的臨床價值。 方法 2014年5月～2016年1月行腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y 18例(Uncut Roux-en-Y組)，把膽管與空腸端側(cè)吻合后用7號絲線距離膽腸吻合口5 cm處結(jié)扎阻斷空腸輸入段，然后距膽腸吻合口40～45 cm處用直線切割閉合器行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合。同期行腹腔鏡下Roux-en-Y 26例(Roux-en-Y組)，比較2組手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后返流性膽管炎發(fā)生率。 結(jié)果 Uncut Roux-en-Y組手術(shù)時間(150±12)min，明顯短于腹腔鏡下Roux-en-Y組(202±45)min(t=-4.771，P=0.000)；腸道功能恢復(fù)時間(41.4±10.3) h，明顯短于腹腔鏡下Roux-en-Y組 (69.2±42.2)h(t=-2.730,P=0.009)；術(shù)后住院時間(9.3±2.4)d，明顯短于腹腔鏡下 Roux-en-Y組(12.3±3.4)d(t=-3.224，P=0.002)。2組術(shù)后返流性膽囊炎發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)無差異[19.2%(5/26) vs. 5.6%(1/18),χ2= 0.727，P=0.394]。 結(jié)論 腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)操作簡單，縮短手術(shù)時間，腸道功能恢復(fù)快，住院時間短，手術(shù)效果確切。

膽道外科手術(shù)； 腹腔鏡下膽總管腸吻合術(shù)； Uncut Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)； Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)

腹腔鏡下膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)已開展十余年[1]，由于切斷空腸的正常解剖結(jié)構(gòu)，破壞電生理活動的連續(xù)性，使其抗返流作用仍不滿意，同時手術(shù)操作繁瑣手術(shù)時間延長。1988年Stiegmann等[2]首次報道新型膽腸吻合術(shù)式——不切斷空腸的Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)(Uncut Roux-en-Y)，能夠更為有效防止返流，并簡化手術(shù)步驟，節(jié)約大量手術(shù)時間。我科2014年5月～2016年1月行腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y 18例(Uncut Roux-en-Y組)，同期行腹腔鏡傳統(tǒng)Roux-en-Y 26例(Roux-en-Y組)，比較2組手術(shù)時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后返流性膽管炎發(fā)生率，探討腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2組患者有明顯的腹痛、寒顫、高熱、黃疸伴食欲不振等癥狀，術(shù)前均行常規(guī)檢查及血清總膽紅素水平、MRI、MRCP檢查。我科2個手術(shù)組分別施行腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y新型膽腸吻合術(shù)(Uncut Roux-en-Y組，n=18)和腹腔鏡下Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)(Roux-en-Y組，n=26)。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①先天性膽道畸形、先天性膽總管囊腫、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、醫(yī)源性膽管損傷、Oddi括約肌功能喪失；②肝功能按照Child-Pugh B級及以上；③患者一般情況能夠耐受手術(shù)，無心、肝、腎、肺功能不全等手術(shù)禁忌。

組別年齡(歲)性別病種男女先天性膽總管囊腫膽總管下段巨大結(jié)石膽總管下段結(jié)石合并Oddi括約肌功能喪失UncutRoux-en-Y組(n=18)49.8±8.68101053Roux-en-Y組(n=26)48.3±8.311151277t(χ2)值t=0.581χ2=0.020χ2=0.683P值0.5640.8880.711

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y 膽腸吻合術(shù) 在行膽腸吻合時不需要橫斷空腸，找到Treitz韌帶,提起空腸在距曲氏韌帶15～20 cm處直接與膽總管行端側(cè)吻合,吻合口應(yīng)達(dá)到2.0～2.5 cm，吻合用3-0免打結(jié)可吸收縫合線。然后將距膽腸吻合口40～45 cm處的膽汁引流空腸襻于距離Treitz韌帶10 cm的空腸腸襻再做空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合(即Brauns吻合)，用60 mm腔鏡切割閉合器。 然后距膽總管-空腸吻合口5 cm處用7號不可吸收線直接捆扎閉合空腸，松緊度要適合，此方法避免食物和胰液經(jīng)過膽腸吻合口，同時又保留空腸段解剖和電生理的完整性(圖1)。

圖1 A.膽總管-空腸吻合口；B.空腸-空腸吻合口；T.Treitz韌帶；O.空腸結(jié)扎處。輸出襻A-B的距離為40 cm，A-T的距離為15～20 cm，B-T的距離為10 cm，O-A的距離為5 cm

1.2.2 腹腔鏡下Roux-en-Y膽腸吻合術(shù) 常規(guī)切除膽囊后，用電極鉤或超聲刀游離擴(kuò)張膽管，橫斷膽管，4-0可吸收線縫合膽總管殘端或直線閉合器直接閉合。近端待吻合膽管以腔鏡小紗條覆蓋，防止膽汁溢出污染腹腔。找到 Treitz 韌帶后，在距Treitz 韌帶 20 cm 空腸處用線型閉合器切斷空腸，在距遠(yuǎn)端空腸斷端 50 cm 處，用直線閉合器與近端空腸系膜緣行側(cè)-側(cè)吻合(即Brauns吻合)。將遠(yuǎn)端空腸提至肝門部，切開空腸對系膜緣 2 cm，用3-0免打結(jié)線與肝總管行端側(cè)吻合術(shù)。吻合處放置小紗方，觀察 5～10 min 后無膽漏和腸漏后在溫氏孔和腸腸吻合處放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(從建立氣腹開始到穿刺孔縫合完畢)、腸功能恢復(fù)時間、住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者切口愈合，無腹痛、寒顫、高熱等癥狀，恢復(fù)正常飲食)、術(shù)后返流性膽管炎(術(shù)后有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛、寒顫、高熱，甚至黃疸，患者返院行X線鋇餐檢查)。

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，無一例再手術(shù)。2組手術(shù)時間、腸功能恢復(fù)時間和住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。2組術(shù)后6個月隨訪：Uncut Roux-en-Y組1例發(fā)生術(shù)后返流膽管炎，但癥狀較輕，應(yīng)用口服解痙、利膽、抗感染類藥物后控制良好；Roux-en-Y組5例發(fā)生術(shù)后返流性膽管炎，其中4例癥狀較輕，口服解痙、利膽、抗感染類藥物后控制良好，1例返流嚴(yán)重，住院行鋇餐檢查提示膽腸吻合口輕度狹窄，經(jīng)解痙、利膽、抗感染等非手術(shù)治療后明顯好轉(zhuǎn)；其余患者術(shù)后恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

組別手術(shù)時間(min)腸功能恢復(fù)時間(h)住院時間(d)術(shù)后返流性膽管炎發(fā)生率UncutRoux-en-Y組(n=18)150±1241.4±10.39.3±2.45.6%(1/18)Roux-en-Y組(n=26)202±4569.2±42.212.3±3.419.2%(5/26)t(χ2)值t=-4.771t=-2.730t=-3.224χ2=0.727P值0.0000.0090.0020.394

3 討論

3.1 腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)式的優(yōu)勢

腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y比傳統(tǒng)腹腔鏡下Roux-en-Y膽腸吻合主要有以下優(yōu)勢：①未切斷空腸，僅用7號絲線行結(jié)扎處理，保留了空腸的完整性。由于消化道平滑肌收縮的節(jié)律是由“慢波”決定的，而慢波是消化道平滑肌在靜息電位的基礎(chǔ)上自發(fā)的周期性產(chǎn)生去極化和復(fù)極化的過程，目前認(rèn)為節(jié)律性慢波起源于胃體、胃竇、幽門部環(huán)形肌和縱形肌交接的Cajal細(xì)胞，能夠節(jié)律性啟動電活動，因而被認(rèn)為是消化道起搏細(xì)胞[3]。傳統(tǒng)腹腔鏡下Roux-en-Y膽腸吻合手術(shù)方式切斷空腸，破壞腸道的電生理傳導(dǎo)的連續(xù)性，Cajal細(xì)胞正常起搏電位無法正常傳導(dǎo)，此時胃腸道則發(fā)生異位起搏[4]。如果異位起搏細(xì)胞位于膽腸吻合口遠(yuǎn)端，必然使空膽腸吻合口遠(yuǎn)端發(fā)生逆蠕動而至返流。該手術(shù)方式有利于術(shù)后胃腸道的恢復(fù)[5]，并能夠大大減低術(shù)后返流[6],但是本研究2組術(shù)后返流率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.727，P=0.394)，可能由于病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時間短。②腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y膽腸吻合手術(shù)方式操作更為簡便，大大節(jié)約手術(shù)時間。Uncut Roux-en-Y組手術(shù)時間(150±12)min，明顯短于Roux-en-Y組(202±45)min (t=-4.771，P=0.000)。③腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y膽腸吻合組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間(41.4±10.3)h，明顯短于腹腔鏡下Roux-en-Y膽腸吻合組(69.2±42.2)h(t=-2.730，P=0.009)，這是由于該手術(shù)方電生理傳播未受到破壞，從而使其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。④腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y膽腸吻合住院時間(9.3±2.4)d，明顯短于腹腔鏡下Roux-en-Y吻合術(shù)(12.3±3.4)d(t=-3.224，P=0.002)。

3.2 腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)特有的并發(fā)癥及解決方案

每一種手術(shù)方式都存在著一些弊端，有其特有的術(shù)后并發(fā)癥，本術(shù)式特有的并發(fā)癥是術(shù)后7號絲線結(jié)扎的輸入段發(fā)生再通而致嚴(yán)重返流的問題。本研究Uncut Roux-en-Y組術(shù)后無一例發(fā)生，但確實(shí)存在這種風(fēng)險，盡管發(fā)生率很低。我們可以通過以下措施降低這一并發(fā)癥的發(fā)生，閉合部位以3-0絲線間斷縫合后，再用7號絲線結(jié)扎1次[7]，以防止術(shù)后再通，也可以使用一種聚乙烯的裝訂器進(jìn)行閉合[8]。

3.3 手術(shù)注意事項

①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，適應(yīng)證與傳統(tǒng)腹腔鏡下Roux-en-Y手術(shù)適應(yīng)證相同，甚至可以適當(dāng)放寬，因為該術(shù)式手術(shù)耗時更短，使患者耐受手術(shù)的能力相對增大。②膽總管-空腸吻合口用免打結(jié)線“雙半圓”連續(xù)縫合可大大減少手術(shù)時間[9]。③輸出段不宜過長，過長容易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)而發(fā)生輸出段梗阻，輸出段超過41 cm即會發(fā)生返流，<36 cm返流的機(jī)會大大減小[10]，長度控制在20～30 cm(以膽總管-空腸吻合口無張力為主)。④閉合位置應(yīng)盡量靠近膽總管-空腸吻合口，以防止膽汁在此淤積發(fā)生膽道感染，以距吻合口5 cm為宜。⑤閉合部位以3-0絲線間斷縫合后，再以7號絲線結(jié)扎1次以防止術(shù)后再通，也可以使用聚乙烯的裝訂器(直線閉合器)。

總之，腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)手術(shù)操作簡單、易行、安全、可靠，術(shù)后療效確切。

1 朱安東,陳德興,周金銘.腹腔鏡下膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)在膽系手術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2):120-122.

2 Stiegmann G, Goff J. An alternative to Roux-en-Y for treatment of bile reflux gastritis. Surg Gynecol Obstet,1988,166(1):69-70.

3 朱大年，主編.生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.165.

4 Kiciak A, Wolinski J, Borycka K, et al. Roux-en-Y or ‘uncut’ roux procedure? Relation of intestinal migrating motor complex recovery to the preservation of the network of interstitial cells of Cajal in pigs. Exp Physiol,2007,92(2):399-408.

5 Post M, Wrzesinski M, Klek R, et al. Pancreatoduodenectomy with subtotal stomach-preserving and uncut Roux reconstruction. Eur Surg Res,2011,47(1):1-4.

6 李防璇，張汝鵬，趙敬柱，等.非離斷式Roux-en-Y吻合在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志，2011,14(6):411-414.

7 Chul Y, Jung C，Yeon P, et al. Total laparoscopic uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy after distal gastrectomy. Am Surg,2014,80(2):E51-E53.

8 Richardson W, Spivak H, Hudson J, et al. Teflon buttress inhibits recanalization of uncut stapled bowel. J Gastrointest Surg,2000,4(4):424-429.

9 侯文英,劉 垚,張艷霞.雙半圓單層連續(xù)縫合法在腹腔鏡膽腸吻合術(shù)中的應(yīng)用. 中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(11):1036-1038.

10 Gustavsson S, Ilstrup DM, Morrison P, et al. Roux-en-Y stasis syndrome after gastrectomy. Am J Surg,1988,155(3):490-494.

(修回日期：2016-04-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Standard Roux-en-Y Laparoscopic Choledochojejunostomy Versus Uncut Roux-en-Y Laparoscopic Choledochojejunostomy: a Matched Cohort Study

RuanZhenxing,SunMin,LiShuangxi.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650000,China

SunMin,E-mail:13888907312@163.com

Objective To evaluate the clinical value of "uncut Roux-en-Y" laparoscopic choledochojejunostomy. MethodsFrom May 2015 to January 2016, we performed "uncut Roux-en-Y" laparoscopic choledochojejunostomy in 18 patients. After end-to-side chocingojejunostomy, the jejunum input was ligated with 7-0 silk string at the location 5 cm from the anastomosis. Another 26 patients at the same period were given standard Roux-en-Y laparoscopic choledochojejunostomy. The operation time, recovery time of gastrointestinal functions after operation, postoperative hospital stay, and postoperative biliary reflux rate were compared between the two groups. Results As compared to the Roux-en-Y laparoscopic choledochojejunostomy group, the "uncut Roux-en-Y" laparoscopic choledochojejunostomy group had significantly shorter operation time [(150±12) min vs. (202±45) min,t=-4.771,P=0.000], shorter recovery time of gastrointestinal functions [(41.4±10.3) h vs. (69.2±42.2) h,t=-2.730,P=0.009] and shorter postoperative hospital stay [(9.3±2.4) d vs. (12.3±3.4) d,t=-3.224,P=0.002]. No significant difference was detected in the rate of biliary reflux between the two groups [19.2% (5/26) vs. 5.6% (1/18),χ2=0.727,P=0.394].Conclusion The "uncut Roux-en-Y" laparoscopic choledochojejunostomy has advantages of simple performance, short operative time, quick recovery of gastrointestinal functions, and satisfactory outcomes.

Biliary tract surgical procedures; Uncut Roux-en-Y laparoscopic choledochojejunostomy; Roux-en-Y choledochojejunostomy

*昆明醫(yī)科大學(xué)研究生創(chuàng)新基金(項目編號：2015S107)

A

1009-6604(2016)06-0514-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.010

2015-10-18)

**通訊作者，E-mail：13888907312@163.com