朱凌峰 譚建明

·臨床論著·

經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)治療體積>60 ml前列腺增生的療效分析*

朱凌峰①譚建明②**

目的 探討經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)(plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP)治療體積>60 ml良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)的近期療效。 方法 回顧性分析2013年9月～2015年8月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院泌尿外科治療87例體積>60 ml的BPH患者的臨床資料與手術(shù)治療效果，其中PKEP組45例，經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)(plasma kinetic resection of prostate，PKRP)組42例。比較2組手術(shù)時間、切除前列腺組織量、術(shù)后第1天血紅蛋白下降值、膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)等指標(biāo)。 結(jié)果 與PKRP組相比，PKEP組切除前列腺腺體組織多[(52.4±15.2) g vs. (40.0±14.1) g,t=3.94,P=0.00]，術(shù)后第1天血紅蛋白下降少[(9±4) g/L vs. (17±6) g/L,t=-7.36,P=0.00]，膀胱沖洗時間短[(1.1±0.3) d vs. (1.4±0.5) d,t=-3.42,P=0.00]，導(dǎo)尿管留置時間短[(3.3±0.5) d vs. (5.5±0.5) d,t=-20.50,P=0.00]。2組手術(shù)時間及術(shù)后血尿、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。2組術(shù)后1、3、6個月IPSS、QOL、PVR、Qmax與術(shù)前比較均有明顯改善(P<0.05)，2組間差異無顯著性(P>0.05)。 結(jié)論 經(jīng)尿道PKEP是一種新型的適用于BPH的微創(chuàng)手術(shù)，療效確切，安全性高。

良性前列腺增生癥； 經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)； 經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)是良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。等離子體技術(shù)用于前列腺切除止血作用明顯，對周圍組織損傷輕微。目前雙極等離子技術(shù)的手術(shù)方式包括經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)(plasma kinetic resection of prostate，PKRP)和雙極等離子前列腺剜除術(shù)(plasma kinetic enucleation of prostate，PKEP)。PKRP的療效與TURP相當(dāng)，但切除前列腺組織不夠徹底[2]。PKEP是在PKRP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，將傳統(tǒng)電切與開放前列腺剜除術(shù)相結(jié)合，經(jīng)尿道進(jìn)行前列腺剜除術(shù)[3]，既能完整剝離增生前列腺腺體，又充分保留雙極電切設(shè)備的微創(chuàng)性。本研究回顧性分析2013年9月～2015年8月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院采用PKEP或PKRP治療體積>60 ml的BPH患者資料，比較2組手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，探討PKEP在體積>60 ml的BPH中的臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：①腹部B超檢查估算前列腺體積，計(jì)算方法為左右徑(cm)×前后徑(cm)×上下徑(cm)×0.52，前列腺體積>60 ml；②伴有膀胱結(jié)石、腎功能異常、尿潴留病史，最大尿流率≤10 ml/s，殘余尿>60 ml，除外其他原因引起的反復(fù)尿路感染或血尿，前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)≤4 μg/L，若PSA>4 μg/L，需活檢穿刺排除前列腺癌并等待3個月；③無認(rèn)知障礙；④無嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥；⑤依從性良好；⑥病人及家屬同意并簽署手術(shù)治療同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺癌；②合并前列腺炎；③膀胱收縮能力下降所致排尿困難(如神經(jīng)源性膀胱等)；④存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；⑤不能按時隨訪；⑥研究者認(rèn)為存在可能影響研究結(jié)果的其他情況。

2013年9月～2014年5月行PKRP 42例，2014年8月～2015年8月行PKEP 45例。均行國際前列腺癥狀評分(IPSS)和生活質(zhì)量(QOL)評分測定，并行尿動力學(xué)檢查以測定最大尿流率(Qmax)和殘余尿量(PVR)。PKEP組合并冠心病5例，高血壓12例，糖尿病3例，膀胱結(jié)石8例，上尿路積水5例。PKRP組合并冠心病4例，高血壓14例，糖尿病4例，膀胱結(jié)石6例，上尿路積水4例。2組術(shù)前前列腺體積、IPSS、QOL、Qmax、PVR等差異均無顯著性(P>0.05，表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一位具有80例以上PKRP及PKEP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。2組采用同一套設(shè)備。硬膜外麻醉，截石位，合并膀胱結(jié)石者先行膀胱鏡鈥激光碎石術(shù)。在監(jiān)視器直視下，27F電切鏡鞘進(jìn)入尿道，邊進(jìn)邊觀察尿道、外括約肌、精阜、前列腺、膀胱頸，了解膀胱內(nèi)有無病變、雙側(cè)輸尿管口位置、膀胱頸至精阜的距離，以及前列腺各葉增生情況。

PKEP手術(shù)過程：①增生腺體逆行剝離。以精阜為標(biāo)志，于5～7點(diǎn)處以點(diǎn)切結(jié)合電切襻逆推方式找到增生腺體與外科包膜的間隙。用襻將中葉及一側(cè)葉腺體組織沿包膜向膀胱頸方向逆行剝離。若遇較大阻力，可用電切鏡鏡鞘進(jìn)行剝離。此時可見腺體向膀胱方向上翻并顯露出外科包膜的剝離面，剝離面可清晰見到血管走行，用電切襻電凝剝離面血管，并切斷纖維粘連帶。將腺體剝離至近膀胱頸環(huán)形纖維處停止剝離，以免腺體完全脫入膀胱內(nèi)。②腺體組織切除。已被逆行剝離的腺體僅在5點(diǎn)和7點(diǎn)處有少許組織和膀胱頸部相連，血供已斷，周圍標(biāo)志清晰，可快速將腺體切碎。對于較大的腺體，切除一側(cè)葉后再剝離另一側(cè)葉。③在關(guān)閉沖洗液的情況下，徹底電凝出血點(diǎn)，用Ellik吸出組織碎塊，檢查腺窩內(nèi)無活動性出血，膀胱內(nèi)無明顯切除腺體組織碎片，留置22F三腔導(dǎo)尿管尿管，氣囊內(nèi)注射30 ml生理鹽水壓迫止血，接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

PKRP手術(shù)過程：先選定精阜為遠(yuǎn)端標(biāo)志，于膀胱頸部6點(diǎn)處切出標(biāo)志溝，近端始于頸部，遠(yuǎn)端止于精阜附近，深度至包膜，依次切割右葉、左葉及頸部12點(diǎn)處的腺體，最后做精阜附近修整。腺窩徹底止血后，用沖洗球吸出切下的前列腺組織塊，留置22F三腔導(dǎo)尿管尿管，氣囊內(nèi)注射30 ml生理鹽水以壓迫止血，并接生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

術(shù)后處理：①生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗，防止手術(shù)創(chuàng)面滲血形成血塊，堵塞引流管，沖洗速度取決于沖洗液顏色，直至膀胱沖洗液清澈，前列腺創(chuàng)面無明顯出血，大多數(shù)術(shù)后第1天即可停止沖洗。②常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)儀，觀察患者生命體征變化。③常規(guī)使用廣譜抗生素，一般靜脈注射抗生素3天左右，體溫正常后改用口服抗生素。④手術(shù)當(dāng)日平臥，次日改半臥位，膀胱沖洗結(jié)束后可適當(dāng)下床活動。⑤一般術(shù)后3～7天拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

查閱手術(shù)記錄及病理報(bào)告等相關(guān)病歷，記錄手術(shù)時間，術(shù)后血紅蛋白下降值(術(shù)前與術(shù)后第1天靜脈血血紅蛋白的差值)，切除前列腺組織質(zhì)量，膀胱沖洗時間，術(shù)后留置尿管時間，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月IPSS、QOL[1]、PVR、Qmax等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

見表2。2組手術(shù)時間差異無顯著性。PKEP組術(shù)前血鈉(140.2±2.1)mmol/L，術(shù)后(139.5±1.8)mmol/L，PKRP組術(shù)前血鈉(139.5±1.9)mmol/L，術(shù)后(139.4±1.4)mmol/L，均處于正常值范圍內(nèi)，2組均未輸血，無前列腺包膜穿孔及經(jīng)尿道電切綜合征。PKEP組切除前列腺腺體多，術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間短，術(shù)后血紅蛋白下降少(P<0.05)。拔除尿管后暫時性尿失禁PKEP組15例，PKRP組18例，均未做特殊處理，尿管拔除后1周內(nèi)自行恢復(fù)。尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀PKEP組5例，PKRP組4例，均予抗感染治療后緩解。尿管拔除后輕微肉眼血尿PKEP組6例，PKRP組10例，均未發(fā)生中重度肉眼血尿，均在1周內(nèi)消失。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。

表2 2組手術(shù)療效比較

隨訪時間6～12個月，平均10.2月，無失訪，無死亡。2組均未出現(xiàn)排尿困難，無尿道狹窄。2組術(shù)后1、3、6個月IPSS、QOL、Qmax、PVR均呈逐步改善的趨勢，較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后1、3、6個月時療效比較

3 討論

雙極等離子切割系統(tǒng)是泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)治療BPH的第三代技術(shù)。與傳統(tǒng)TURP相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①電凝止血效果好，術(shù)中出血少；②電極表面溫度40～70 ℃，減少熱穿透對周圍組織損傷，術(shù)后尿失禁發(fā)生率低；③用生理鹽水作為沖洗介質(zhì)，術(shù)中水吸收少，經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生率低；④局部回路，減少閉孔神經(jīng)反射和對前列腺膜性神經(jīng)的損傷。Mamoulakis等[4]對1406例PKRP術(shù)后療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示PKRP與單極TURP 1年內(nèi)的臨床療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但PKRP的經(jīng)尿道電切綜合征發(fā)生率更低，膀胱沖洗及尿管放置的時間更短。Sinanoglu等[5]報(bào)道PKRP與單極TURP術(shù)后IPSS改善程度、術(shù)后最大尿流率相近，PKRP低鈉血癥發(fā)生率更低，術(shù)中出血更少，留置尿管時間和住院時間更短。Muslumanoglu等[6]對傳統(tǒng)單極TURP和PKRP隨訪100個月，PKRP術(shù)后早期并發(fā)癥為16.3%，TURP 8.5%，且PKRP術(shù)后更易發(fā)生嚴(yán)重尿路刺激癥狀；術(shù)后12個月時最大尿流率2組大致相當(dāng)，PKRP術(shù)后癥狀改善比例更高，但PKRP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率(6.1%)高于傳統(tǒng)TURP(2.1%)，因尿道梗阻需要再次手術(shù)者PKRP 9%，TURP 11.8%?？梢奝KRP近、遠(yuǎn)期療效確切，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較TURP更低，對性功能的影響更小，對高齡和合并其他疾病患者安全性高，PKRP逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)單極TURP作為臨床一線手術(shù)方式。

PKEP是在PKRP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。劉春曉等[3]將傳統(tǒng)電切與開放前列腺剜除術(shù)相結(jié)合，提出經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)，在使用新的雙極等離子電切系統(tǒng)之后，可以用微創(chuàng)的方式達(dá)到開放手術(shù)切除前列腺的“徹底”程度。PKEP利用電切鏡的鏡鞘當(dāng)“手指”，結(jié)合雙極優(yōu)良的止血特點(diǎn)，直視下真正沿前列腺外科包膜將增生的腺體逐漸剝離下來再分塊切除[7]。PKEP具有微創(chuàng)、安全、手術(shù)時間短、手術(shù)效果良好、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率極低等優(yōu)點(diǎn)，既保持電切術(shù)的微創(chuàng)性，又避免經(jīng)尿道電切綜合征出現(xiàn)，安全系數(shù)大大增加[8]。Liao等[9]報(bào)道PKEP或PKRP治療303例BPH，術(shù)后3個月，2組IPSS、QOL、Qmax、殘余尿量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組手術(shù)時間、切除的前列腺腺體體積、尿管放置時間、住院時間也無明顯差異，但PKEP的術(shù)中失血量遠(yuǎn)比PKRP少(P<0.0001)，短暫性尿失禁的發(fā)生率明顯比PKRP低(P=0.03)。

本研究中PKEP具有術(shù)中出血量少、切除組織更完全、術(shù)后膀胱沖洗時間及導(dǎo)尿管留置時間更短等優(yōu)點(diǎn)，2組術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、殘余尿等較術(shù)前明顯改善，無明顯并發(fā)癥，取得良好的臨床療效，說明PKEP、PKRP是治療大體積前列腺增生安全有效的手術(shù)方式，但長期結(jié)果需進(jìn)一步研究。PKRP組術(shù)后18例暫時性尿失禁，可能與下面幾個因素有關(guān)：①術(shù)后前列腺窩局部炎癥水腫，導(dǎo)致外括約肌機(jī)制失靈；②增生腺體的長期壓迫，使括約肌處于過度伸長狀態(tài)；③導(dǎo)尿管球囊誤置于前列腺窩內(nèi)，壓迫外括約??；④在處理前列腺尖部時，高頻電流對括約肌造成輕度損傷[10]。

PKEP與PKRP比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中出血更少。沿前列腺外科包膜剝離腺體，并阻斷剝離腺體的血供，故切除腺體不易出血，手術(shù)視野清晰，不易損傷鄰近組織。②增生腺體切除更徹底。術(shù)中利用電切鏡的鏡鞘沿外科包膜將增生前列腺組織完整剝離，理論上與開放手術(shù)剝除范圍相同，降低再次手術(shù)率。③安全性高。手術(shù)過程基本無出血，術(shù)野清晰，不易切穿包膜與靜脈竇。④剜除到前列腺尖部時，主要采用鈍性分離，不需修剪前列腺尖部，可有效避免尿道外括約肌損傷，減少術(shù)后尿失禁發(fā)生率。

對于體積>60 ml的前列腺增生，PKEP的操作過程中先阻斷增生腺體的血供，縮短術(shù)中止血過程，從而減少出血及縮短手術(shù)時間，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。本組術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、殘余尿較術(shù)前明顯改善，術(shù)中出血、切除腺體組織量優(yōu)于PKRP組，且術(shù)后膀胱沖洗和導(dǎo)尿管放置時間更短，術(shù)后1、3、6個月IPSS、QOL、殘余尿、Qmax逐步改善，但PKEP也有一定的局限性，對合并炎癥患者，增生前列腺腺體與外科包膜緊密粘連，強(qiáng)行剝離容易造成出血，因此本研究將前列腺炎列為排除標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后仍有15例暫時性尿失禁，提示技術(shù)上仍有待進(jìn)一步改良。隨著這項(xiàng)技術(shù)的日漸成熟，技術(shù)的不斷改進(jìn)，PKEP有可能成為治療體積>60 ml前列腺增生的新的金標(biāo)準(zhǔn)。

本研究屬于回顧性病例分析，樣本量偏少，隨訪時間較短。另一方面，以術(shù)后血紅蛋白下降程度來反映術(shù)中出血量可能存在一定的誤差，特別是輸液導(dǎo)致血液稀釋時無法準(zhǔn)確估算實(shí)際出血量。PKEP長期臨床療效尚需進(jìn)一步研究，尚缺少PKEP與開放手術(shù)的臨床對照。此外，受客觀條件所限，以及多數(shù)患者術(shù)后不愿提及性功能，故本研究未觀察PKEP對性功能的影響。

經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，治療體積>60 ml前列腺增生近期療效良好，安全性高，與PKRP相比，術(shù)中出血更少，前列腺組織切除更徹底，膀胱沖洗時間和導(dǎo)尿管留置時間更短，值得推廣。

1 孫穎浩,侯建國,許傳亮．銩激光前列腺切除術(shù)治療良性前列腺增生(附32例報(bào)道)．中國微創(chuàng)外科雜志，2007,7(8)：740-742.

2 紀(jì)必磊,劉小麗,張 晶.經(jīng)尿道等離子雙極前列腺切除術(shù)治療大體積前列腺增生的臨床效果.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(10):69-71.

3 Liu CX,Xu AB,Zheng SB,et al.Real endo-enucleation of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia.J Urol,2006,17(4 Supp1):453.

4 Mamoulakis C,Ubbink DT,de la Rosette JJ.Bipolar versus mono polar transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Eur Urol,2009,56(5):798-809.

5 Sinanoglu O,Ekici S,Tatar MN,et al.Postoperative outcomes of plasmakinetic transurethral resection of the prostate compared to mono polar transurethral resection of the prostate in patients with comorbidities.Urology,2012,80(2):402-406.

6 Muslumanoglu AY,Yuruk E,Binbay M,et al.Transurethral resection of prostate with plasmakinetic energy:100 months results of a prospective randomized trial.BJU Int,2012,110(4):546-549.

7 楊帝寬,劉春曉.經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù).中華腔鏡泌尿外科雜志,2011，5(6)：516-518.

8 白忠原,楊江根.等離子前列腺剜除術(shù)與前列腺電切術(shù)的臨床療效對比分析.中國老年學(xué)雜志,2010,11(30):1483-1485.

9 Liao N,Yu J.A study comparing plasmakinetic enucleation with bipolar plasmakinetic resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia.J Endourol,2012,26(7):884-888.

10 劉俊峰,劉春曉,譚朝暉,等.經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)后尿失禁發(fā)生率的隨機(jī)對照研究.中華男科學(xué)雜志,2014,20(2):165-168.

(修回日期：2016-03-09)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Effectiveness of Transurethral Plasma Kinetic Enucleation of Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia Larger Than 60 ml

ZhuLingfeng①,TanJianming②.

①TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China;②DepartmentofUrology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou350025,China

TanJianming,E-mail:tanjm156@xmu.edu.cn

Objective To evaluate the short-term safety and efficacy of transurethral plasma kinetic enucleation of the prostate (PKEP) for benign prostatic hyperplasia (BPH) larger than 60 ml. Methods A retrospective analysis was carried out on clinical data and treatment outcomes of 87 cases of BPH with prostate volume larger than 60 ml in Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command from September 2013 to August 2015. The patients were divided into either PKEP group (45 cases) or plasma kinetic resection of prostate(PKRP) group (42 cases). The operation time, resected adenoma weight, decline in hemoglobin 1 day after operation, and catheterization and irrigation duration were recorded and analyzed. The international prostate symptom score (IPSS), quality of life score (QOL), post-void residual urine volume (PVR), maximum urinary flow rate (Qmax) before surgery and 1, 3, 6 months after operation respectively were evaluated. Results As compared with the PKRP group, the PKEP group excelled in greater resected prostate weight [(52.4±15.2) g vs. (40.0±14.1) g,t=3.94,P=0.00], less decline in hemoglobin [(9±4) g/L vs. (17±6) g/L,t=-7.36,P=0.00], shorter irrigation duration [(1.1±0.3) d vs. (1.4±0.5) d,t=-3.42,P=0.00], and shorter catheterization duration [(3.3±0.5) d vs. (5.5±0.5) d,t=-20.50,P=0.00]. There were no significant differences between the two groups in terms of operation time and operative complications such as transient incontinence and hematuria (P>0.05). Postoperative improvements in IPSS, QOL, PVR, and Qmax were similar between the two groups (P>0.05) but significantly improved as compared with before operation (P<0.05). Conclusion PKEP is a new, safe, and effective minimal invasive surgical option for the treatment of BPH larger than 60 ml.

Benign prostatic hyperplasia; Transurethral plasma kinetic enucleation of prostate; Transurethral plasma kinetic resection of prostate

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81370948)；福建省科技計(jì)劃重大專項(xiàng)專題(2012YZ0001-1)

A

1009-6604(2016)05-0394-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.003

2015-12-14)

**通訊作者，E-mail：tanjm156@xmu.edu.cn

①(第二軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433)

②(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院泌尿外科，福州 350025)