王 靜， 陳 彪， 馬學(xué)功

(1.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭 014010； 2.包頭醫(yī)學(xué)院)

?

右美托咪定對53例老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

王 靜1， 陳 彪1， 馬學(xué)功2

(1.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古包頭 014010； 2.包頭醫(yī)學(xué)院)

目的：觀察右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)對患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)的影響。方法：收集2012年10月至2014年10月間進(jìn)行手術(shù)的患者106例，其中全髖關(guān)節(jié)置換患者30例，膝關(guān)節(jié)置換患者39例，腹部手術(shù)患者37例。隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組53例。對照組給予相同體積的生理鹽水，觀察組給予DEX靜脈滴注。分別對兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d時簡易智力狀態(tài)進(jìn)行評分，并觀察POCD的發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后患者的智力評分都低于術(shù)前，其中術(shù)后5 d時，觀察組的評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組POCD的發(fā)病率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：DEX能降低麻醉患者術(shù)后POCD的發(fā)病率，提高患者智力評分。

右美托咪定；認(rèn)知功能障礙；老年患者；評分

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是臨床麻醉科常用的一種藥物，它是α2腎上腺素受體激動劑，具有很高的選擇性和特異性，是美托咪定的右旋異構(gòu)體。臨床應(yīng)用于麻醉過程中主要起鎮(zhèn)靜、催眠、輔助鎮(zhèn)痛和抗交感作用，它能有效減少吸入麻醉藥的用量。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指患者在各種手術(shù)后出現(xiàn)定向、思維和記憶等認(rèn)知功能的改變，是老年患者手術(shù)麻醉后常見的并發(fā)癥[1]。POCD在老年患者中的發(fā)病率高，目前普遍認(rèn)為可能的機(jī)制與炎癥反應(yīng)有關(guān)，很多研究證明是由于體內(nèi)的炎性級聯(lián)反應(yīng)和細(xì)胞炎性因子產(chǎn)生所致[2]。為了進(jìn)一步了解該藥與POCD的關(guān)系，我們收集2012年10月至2014年10月間就診于包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的手術(shù)患者106例，麻醉過程中使用DEX，觀察其對POCD的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2012年10月至2014年10月間在我院麻醉科進(jìn)行手術(shù)的患者，共106例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組患者中男性25例，女性28例，年齡51～78歲，平均62.4歲；體重48～73 kg，平均65.2 kg；住院時間7～42 d，平均23.6 d；患者中全髖關(guān)節(jié)置換18例，膝關(guān)節(jié)置換21例，腹部手術(shù)14例。對照組患者男性30例，女性23例，年齡54～81歲，平均63.8歲；體重45～76 kg，平均66.4 kg；住院時間9～34 d，平均22.3 d；其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，腹部手術(shù)23例。兩組患者的性別、年齡、體重、住院時間、手術(shù)類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者或家屬都簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心、肺疾病不能耐受手術(shù)者；(2)有精神疾病史者；(3)有老年癡呆或其它認(rèn)知功能障礙的患者；(4)有肝、腎功能不良者；⑸酗酒，其它長期服用安定、鎮(zhèn)靜類藥物患者。

1.2方法 兩組患者全部采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電、心率、呼吸、血壓、呼吸末二氧化碳及血?dú)怙柡投鹊?。患者誘導(dǎo)麻醉采用芬太尼4 μg/kg加咪唑安定0.04 mg/kg加順阿曲庫銨0.15 mg/kg，患者建立靜脈輸液通道后進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，手術(shù)中以芬太尼0.04～0.4 μg/(kg·min)再加丙泊酚1.5～2.5 mg/(kg·h)進(jìn)行持續(xù)靜脈內(nèi)滴注，手術(shù)過程中保持患者的血壓和心率控制在基礎(chǔ)值的±20 %，二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg之間。觀察組患者在氣管插管穩(wěn)定后，給予鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字HZ00G0251)1 μg/kg于15 min內(nèi)靜脈泵入，以后按0.2～0.7 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，根據(jù)患者的血壓及心率變化隨時調(diào)整輸液速度。對照組患者則在相應(yīng)的時間內(nèi)以靜脈滴注相同量的生理鹽水。

1.3觀察指標(biāo) 患者分別于手術(shù)前1 d(T0)、手術(shù)后的第1 d(T1)、手術(shù)后第3 d(T2)及手術(shù)后第5 d(T3)進(jìn)行簡易智力狀態(tài)量表測試(mini mental state examination，MMSE)，測試內(nèi)容包括：患者定向力10分，識別記憶3分，注意力和計算力5分，記憶力3分，語言空間結(jié)構(gòu)能力9分，總共30分。術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分診斷為POCD，測試均由同一名醫(yī)護(hù)人員完成。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)處理，采用t檢驗，計量資料用率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者M(jìn)MSE評分比較 與術(shù)前(T0)比較，術(shù)后1 d對照組與觀察組MMSE評分都明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者在第5 d(T3)時，MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者的POCD發(fā)生情況 觀察組患者中術(shù)后第1 d的POCD發(fā)病率低于對照組(P<0.05)；術(shù)后第3 d觀察組POCD的發(fā)病率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者不同時間點(diǎn)MMSE評分(分

表2 兩組患者POCD發(fā)病率

3 討論

POCD在老年患者中的發(fā)病率較高，可能的機(jī)制目前普遍認(rèn)為與炎癥反應(yīng)有關(guān)，很多研究證明是由于體內(nèi)的炎性級聯(lián)反應(yīng)和細(xì)胞炎性因子產(chǎn)生所致[2]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用DEX的觀察組患者POCD的發(fā)病率要低于對照組，術(shù)后第5 d觀察組的MMSE評分高于對照組，表明DEX可提高患者M(jìn)MSE評分，有利于減少術(shù)后患者POCD的發(fā)病率的作用，與國內(nèi)的其它研究結(jié)果相似[3]。

POCD的原因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，目前的大部分研究認(rèn)為是因為多數(shù)老年患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在退行性改變，在患者進(jìn)行手術(shù)過程中，麻醉、手術(shù)等創(chuàng)傷刺激使其本身的神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變進(jìn)一步加重，從而更容易導(dǎo)致POCD的發(fā)生[4]。另外手術(shù)造成的炎癥反應(yīng)也被認(rèn)為是引起POCD的重要因素。應(yīng)激后皮質(zhì)醇的分泌可增加POCD的發(fā)生率。手術(shù)應(yīng)激引起下丘腦-垂體一腎上腺皮質(zhì)軸的活動增強(qiáng)，使糖皮質(zhì)激素合成增加，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的釋放，使血中的皮質(zhì)醇濃度迅速升高。術(shù)后的創(chuàng)傷等因素會延遲糖皮質(zhì)激素的下降，早期大量研究已證實，高糖皮質(zhì)激素血癥與認(rèn)知功能受損有關(guān)。

右美托咪定是臨床麻醉科常用的一種藥物，它是α2腎上腺素受體激動劑，具有很高的選擇性和特異性，是美托咪定的右旋異構(gòu)體。DEX主要激動α2受體后抑制突觸前去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性以發(fā)揮其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、抗焦慮等作用，該藥還能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時減少圍術(shù)期麻醉藥的用量，減弱麻醉時對患者的呼吸抑制作用。另外本藥物還具有抑制腺體分泌，利尿和減弱寒顫的作用。有研究認(rèn)為DEX通過激活藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體以及脊髓背角α2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，DEX通過抑制應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)過度興奮從而有效防止心肌缺血的發(fā)生。本研究結(jié)果證實，DEX可提高患者M(jìn)MSE評分，降低手術(shù)后患者的COPD發(fā)生率，徝得臨床推廣應(yīng)用。但本研究尚有以下一些不足，如樣本量較小，需要更大樣本量的臨床研究進(jìn)行統(tǒng)計分析，得出更為有說服力的研究，另外關(guān)于DEX的作用機(jī)制也需要進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。

[1] 李平.全麻復(fù)合右美托咪定或硬膜外阻滯對腹部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,31(8):21-22.

[2] 李建鋼,楊紅華,陳璧.右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者前列腺手術(shù)的臨床觀察[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015,31(8):66-68.

[3] 謝鵑,施海濱,朱彬,等.右美托咪定對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(2):334-335.

[4] 朱波,劉慶.右美托咪定與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015,12(1):176-178.

2015-11-15)