王博，楊群，王文孝，張銳，張德強，張哲美，吳濤

(1大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116011；2葫蘆島市中心醫(yī)院)

內窺鏡下經直徑22 mm Quadrant通道行微創(chuàng)椎體間融合術治療腰椎退行性疾病效果觀察

王博1，楊群1，王文孝2，張銳1，張德強1，張哲美2，吳濤1

(1大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116011；2葫蘆島市中心醫(yī)院)

目的 探討內窺鏡下經直徑22 mm Quadrant通道行微創(chuàng)椎體間融合術治療腰椎退行性疾病的效果。方法 選取腰椎退行性疾病患者52例，根據病情及患者意愿分為改良組22例和對照組30例，改良組在內窺鏡下經直徑22 mm Quadrant通道行椎體間融合術，對照組行微創(chuàng)經椎間孔入路腰椎椎間融合術(MIS-TLIF)。兩組分別于術前、術后1周、術后6個月、術后12個月時進行疼痛視覺模擬(VAS)評分和 Oswestry功能障礙指數(ODI)評分；統(tǒng)計兩組術后1個月內并發(fā)癥發(fā)生情況；術后1、6個月時評定臨床療效。結果 改良組術后1個月內出現(xiàn)并發(fā)癥2例(9.0%)，對照組出現(xiàn)并發(fā)癥3例(10%)，兩組比較P>0.05。兩組術前及術后12個月時VAS評分和ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術后1周和術后6個月時改良組VAS評分和ODI評分均低于對照組(P均<0.05)。改良組及對照組術后1、6個月優(yōu)良率均≥90.0%，兩組比較P均>0.05。結論 內窺鏡下經直徑22 mm Quadrant通道行微創(chuàng)椎體間融合術對減輕腰椎退行性疾病患者疼痛及改善其腰椎功能障礙效果好于傳統(tǒng)微創(chuàng)MIS-TLIF，且未增加并發(fā)癥。

腰椎退行性疾病；經椎間孔入路腰椎椎間融合術；Quadrant通道

腰椎退行性疾病臨床常見，手術減壓并腰椎融合術是其常用治療方法[1,2]，但手術創(chuàng)傷較大。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)腰椎椎間融合術逐漸應用于治療腰椎退變性疾病[3]，創(chuàng)傷小、恢復快是其主要優(yōu)點，但不宜應用于病變節(jié)段較多、病情嚴重的患者。2013年6月～2014年10月，我們于內窺鏡下經直徑22 mm Quadrant通道行微創(chuàng)椎體間融合術治療腰椎退行性疾病，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的腰椎退行性疾病患者52例，男27例、女25例，年齡36～76歲、平均55.6歲；其中腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)22例，腰椎管狹窄癥13例，Ⅰ度腰椎滑脫癥10例，腰椎間盤突出癥術后復發(fā)7例；病變節(jié)段為L3/49例、L4/532例、L5/S111例；均伴有典型腰腿痛和神經定位體征；以MRI結合椎間盤造影及X線片綜合分級，其中A級15例、B級24例、C級13例。納入標準：①腰椎退行性疾病診斷明確[4]，需行減壓融合者；②單節(jié)段腰椎退變性疾病，Ⅰ度腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)者；③既往無腰椎開放性手術史；④臨床資料和隨訪資料完整；⑤具有腰腿痛及下肢麻木等癥狀，影響工作和生活，經3個月以上保守治療無明顯療效。排除標準：①腰椎滑脫大于Ⅱ度；②腰椎退變性側彎>10°，腰椎結構存在嚴重異常；③嚴重骨質疏松；④重要臟器功能障礙或嚴重內科疾病，不能耐受手術；⑤精神或神經性疾病。根據病情及患者意愿分為改良組22例和對照組30例，兩組性別、年齡、病變節(jié)段及類型等均具有可比性。

1.2 手術方法 改良組于內窺鏡下經直徑22 mm Quadrant通道行椎體間融合術：患者全麻后俯臥，腹部懸空。C型臂X線透視下定位病變椎間隙及上下椎弓根根部，克氏針標記，于主要癥狀側沿上下椎弓根連線做縱行2～3 cm切口，探及椎板間隙，逐級擴張?zhí)坠?，放入直?2 mm Quadrant通道(本課題組自制)到達脊柱間隙，暴露椎板、關節(jié)突關節(jié)及椎板間隙。經Quadrant通道擴張術野直徑至8～9 cm，擴大神經根管，顯露神經根及椎間盤，摘除髓核組織，用逐級絞刀徹底清除椎間盤組織，并刮除終板軟骨。經工作套管植松質骨粒于椎間隙，并打壓至椎間隙前緣，斜向內側置入1枚含自體碎骨的Cage(亦可用同種異體骨代替)。使用Sextant經皮微創(chuàng)脊柱內固定系統(tǒng)行椎弓根螺釘植入術。X線透視確認螺釘位置良好。確保無活動性出血，放置引流管，逐層嚴密縫合筋膜及皮膚。對照組行微創(chuàng)經椎間孔入路腰椎椎間融合術(MIS-TLIF)及椎弓根螺釘內固定術治療，具體手術方法參照文獻[5,6]。上述手術由同一組醫(yī)師完成，術前準備、用藥均無明顯差別，術后均常規(guī)應用抗生素、激素、脫水劑、神經營養(yǎng)藥物等治療，均常規(guī)進行功能鍛煉。

1.3 相關指標觀察 兩組分別于術前、術后l周、術后6個月、術后12個月(末次隨訪)時進行疼痛視覺模擬(VAS)評分和 Oswestry功能障礙指數(ODI)評分；統(tǒng)計兩組術后1個月內并發(fā)癥發(fā)生情況；術后1、6個月時采用Macnab標準[5,6]評定臨床療效。

2 結果

兩組均獲12個月隨訪，腰腿痛癥狀均明顯緩解或消失，18例(改良組7例、對照組11例)術后仍有患肢麻木感，未經特殊治療于術后1～3個月明顯好轉或消失。改良組術后1個月內發(fā)生并發(fā)癥2例(9.0%)，其中腦脊液漏1例，經保守治療痊愈；手術切口皮緣局限性壞死1例，經清創(chuàng)換藥傷口愈合。對照組出現(xiàn)并發(fā)癥3例(10%)，術中硬膜囊撕裂2例，經保守治療痊愈；術后傷口淺表感染1例，經換藥傷口愈合；兩組均未出現(xiàn)神經損傷癥狀。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術前及術后12個月時VAS評分和ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術后1周和術后6個月時改良組VAS評分和ODI評分均低于對照組(P均<0.05)，見表1。改良組術后1、6個月優(yōu)良率分別為90.9%、95.5%，對照組分別為90.0%、93.3%，兩組比較P均>0.05，見表2。

表1 兩組各時間點VAS評分、ODI評分比較(分，

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

3 討論

腰椎退行性疾病是臨床常見病、多發(fā)病，主要包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥、腰椎失穩(wěn)癥、腰椎滑脫等；保守治療無效時需手術治療。目前治療腰椎退行性疾病的手術方法主要有椎管減壓、 髓核摘除、植骨融合與內固定等，主要治療目的是解除產生癥狀的因素并維持脊柱穩(wěn)定，恢復和保持椎間關節(jié)正常的相對關系、載荷能力與生理性運動功能。

表2 兩組術后1、6個月臨床療效(例)

傳統(tǒng)開放經椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)是由Hams等于上世紀80年代在后路腰椎椎體間融合術(PLIF)基礎上發(fā)展起來的脊柱融合技術，由于剝離肌肉廣泛及長時間牽拉，手術創(chuàng)傷大、術中出血多、術后恢復慢，且部分患者術后仍有持續(xù)性腰背痛癥狀。隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)TLIF逐漸應用于臨床，且效果較好[3,7～9]。2003年Foley等[10]首先報道了MIS-TLIF，其利用管狀牽開器，經肌間隙通過切除一側椎間小關節(jié)和暴露椎間隙的后外側來完成手術操作，減少了腰椎后路常規(guī)手術對椎旁肌的牽拉和剝離，創(chuàng)傷更小。但內鏡下完成手術需要特殊設備和工具，價格昂貴，手術費用高，不利于普及推廣；手術視野較小，技術要求高[11,12]；硬膜囊及神經根損傷等早期并發(fā)癥發(fā)生率高[13]；患者及醫(yī)務人員的射線暴露時間長[14]。本研究對已有的MIS-TLIF技術進行改良，采用內窺鏡下經自制的直徑22 mm Quadrant通道行椎體間融合術治療腰椎退行性疾病。直徑22 mm Quadrant通道可擴張工作通道，術者直視下操作，可避免內窺鏡下操作及手眼分離訓練，能降低MIS-TLIF學習曲線；采用C型臂X光機透視輔助，用克氏針標記上下腰椎椎弓根體表投影，較易達到準確術前定位；在切口長度略大于工作通道撐開器直徑基礎上潛行切開腰背筋膜，便于術中適度上下移動工作通道和調整工作通道角度，減少對脊柱正常結構的破壞；使用Sextant經皮微創(chuàng)脊柱內固定系統(tǒng)，更易于置入椎弓根釘，經Quadrant通道單側MIS-TLIF手術時對側不需要廣泛切開暴露及剝離肌肉，可較完整保留后路的穩(wěn)定結構。本研究改良組術后1周和術后6個月時VAS評分、ODI評分均低于開放組，說明該術式對減輕腰椎退行性疾病患者疼痛及改善其腰椎功能障礙效果更好；兩組術后1個月內并發(fā)癥發(fā)生率及術后1、6個月時臨床療效比較均無明顯差異，提示改良術式未增加不良反應，且療效穩(wěn)定。

綜上所述，內窺鏡下經直徑22 mm Quadrant通道行微創(chuàng)椎體間融合術對減輕腰椎退行性疾病患者疼痛及改善其腰椎功能障礙效果好于傳統(tǒng)MIS-TLIF，且未增加并發(fā)癥。

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2016-04-09)