莫冰峰,尹東，黃宇，黃曉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

手法整復(fù)小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠端骨折效果對比觀察

莫冰峰,尹東，黃宇，黃曉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

目的 對比觀察手法整復(fù)小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠端骨折的臨床效果。方法 選擇老年橈骨遠端骨折患者60例，隨機分為手法整復(fù)組30例，采用手法復(fù)位小夾板外固定治療；外固定組30例，采用外固定架固定治療。兩組分別于復(fù)位前、復(fù)位當(dāng)天、復(fù)位4周、復(fù)位6周時行影像學(xué)檢查，檢測橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨相對高度及關(guān)節(jié)面塌陷情況，記錄骨折臨床愈合時間；分別于復(fù)位6周及隨訪12個月時評價骨折復(fù)位情況及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。觀察隨訪12個月過程中兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 手法整復(fù)組骨折臨床愈合時間為(6.2±1.3)周，外固定組為(7.7±1.5)周，兩組比較P<0.05。兩組復(fù)位當(dāng)天、復(fù)位4周、復(fù)位6周時橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨相對高度均較同組復(fù)位前增加，關(guān)節(jié)面塌陷均較同組復(fù)位前降低(P均<0.01)；手法整復(fù)組復(fù)位4、6周時橈骨相對高度均小于同組復(fù)位當(dāng)天及外固定組同時間點(P均<0.05)，關(guān)節(jié)面塌陷程度均高于復(fù)位當(dāng)天及外固定組同時間點(P均<0.05)。復(fù)位6周時，手法整復(fù)組骨折復(fù)位優(yōu)良率為80.00%、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為76.67%，外固定組分別為86.67%、83.33%，兩組比較P均<0.05；隨訪12個月時，手法整復(fù)組骨折復(fù)位優(yōu)良率為96.67%、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.67%，外固定組分別為96.67%、90.00%，兩組比較P均>0.05。隨訪12個月時，兩組并發(fā)癥發(fā)生率均為6.67%。結(jié)論 手法整復(fù)小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠端骨折均能獲得較好臨床效果，前者可縮短骨折愈合時間，后者能夠預(yù)防橈骨長度的丟失及關(guān)節(jié)面塌陷，但兩者長期骨折復(fù)位、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相當(dāng)。

橈骨遠端骨折；手法復(fù)位；小夾板固定；外固定支架固定；老年人

橈骨遠端骨折是指發(fā)生在橈骨遠端關(guān)節(jié)面以上3 cm以內(nèi)的骨折，骨折位于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界處的解剖薄弱部位，青少年及老年骨質(zhì)疏松者為高發(fā)人群[1]。橈骨遠端骨折可直接影響腕關(guān)節(jié)功能，治療不當(dāng)可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、僵硬及握力減弱，良好復(fù)位是橈骨遠端骨折治療的關(guān)鍵。手法整復(fù)小夾板固定和外固定架固定是臨床常用的橈骨遠端骨折復(fù)位方法，前者創(chuàng)傷小、臨床操作簡單，但可能存在固定不穩(wěn)、再次移位或骨折愈合畸形等問題[2]；后者可最大程度恢復(fù)骨折的解剖對位，但創(chuàng)傷大，可破壞骨折端血運，影響骨折愈合，亦可引起感染及肌腱粘連、磨損甚至斷裂等并發(fā)癥[3]。本研究對比觀察手法整復(fù)小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠端骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月～2012年6月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的老年橈骨遠端骨折患者60例，男12例、女48例，年齡60～80(68.6±6.7)歲，右側(cè)38例、左側(cè)22例，跌傷33例、車禍傷12例、墜落傷11例， A型6例、A3型6例、B1型4例、B2型3例、C1型6例、C2型13例、C3型22例，均為閉合性骨折，伸直型53例、屈曲型7例?；颊呷朐汉缶M行X線等影像學(xué)檢查，結(jié)合癥狀及體征確診為橈骨遠端骨折[4]。排除病理性骨折或患有代謝性骨病者，伴有患肢關(guān)節(jié)脫位、多發(fā)骨折、神經(jīng)血管損傷及皮膚軟組織缺損或感染者，陳舊性骨折或接受過其他治療者。隨機分為手法整復(fù)組30例、外固定組30例，兩組性別、年齡等具有可比性。

1.2 治療方法 手法整復(fù)組行手法復(fù)位小夾板外固定術(shù)。于患者血腫處局部注射麻醉劑，肩稍向外伸展，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，助手站立于患側(cè)前臂端，握住前臂肘關(guān)節(jié)以遠，術(shù)者兩手緊握患者手掌，用力沿前臂長軸方向持續(xù)對位牽引5 min，解除重疊移位，再整復(fù)側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，使用雙掌按壓橈骨遠端掌側(cè)，用力擠壓骨折處使分離骨塊擠緊，雙手十指折頂使腕關(guān)節(jié)掌屈，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)平整，選擇規(guī)格適合的小夾板固定。伸直型骨折患者于背側(cè)夾板遠端和掌側(cè)夾板近端放一紙壓襯墊，夾板的近心端至少應(yīng)達到前臂中、上1/3處，橈、背側(cè)夾板遠端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)。屈曲型骨折患者于掌側(cè)夾板遠端和背側(cè)夾板近端各放一紙壓襯墊，使用掌、背、橈、尺側(cè)四塊夾板固定患側(cè)前臂，再使用束縛帶綁緊，松緊度以束縛帶可上下活動1 cm為宜，橈、背側(cè)夾板遠端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，C臂下透視骨折復(fù)位滿意后，使用三角巾懸吊于胸前，并保持患肢處于屈肘中立位。術(shù)后詳細交代注意事項，并定期復(fù)查，如有不適立即復(fù)診。外固定組行外固定架固定術(shù)。術(shù)前完善常規(guī)檢查，腫脹明顯者先給予消腫藥物治療2～5 d，術(shù)前1天均預(yù)防性給予抗生素。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，驅(qū)血帶驅(qū)血后止血帶充氣，分別在第二掌骨背橈側(cè)的掌骨近側(cè)干骺端及骨干處做2個長約8 mm的縱形切口，鈍性分離伸指肌腱，垂直掌骨干置入2枚直徑3 mm的外固定針，再分別于橈骨背橈側(cè)骨折近端近側(cè)4～8 cm處做2個長約1 cm的縱形切口，鈍性分離橈側(cè)腕長短伸肌，垂直橈骨干置入2枚直徑4 mm的外固定針，連接外固定架，松開所有固定螺母，手法復(fù)位滿意后，擰緊螺母，固定外固定架，根據(jù)患者骨折方向差異，將腕關(guān)節(jié)固定在輕度尺偏掌屈或尺偏背伸位，關(guān)節(jié)面有塌陷者再使用克氏針固定，骨質(zhì)缺損者實施人工同種異體骨置入。兩組術(shù)后均給予抗生素、中藥熏洗及關(guān)節(jié)功能鍛煉等治療。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①骨折愈合情況：兩組分別于復(fù)位前、復(fù)位當(dāng)天、復(fù)位4周、復(fù)位6周時拍攝腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，測量橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨相對高度及關(guān)節(jié)面塌陷情況，記錄骨折臨床愈合時間。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛及縱向叩擊痛、無異常活動； X線檢測顯示，骨折線模糊、連續(xù)性骨痂通過骨折線；固定拆除后可平舉1 kg以上重物1 min以上；觀察2周骨折無變形。②骨折復(fù)位效果及腕關(guān)節(jié)功能：兩組分別于復(fù)位6周及隨訪12個月時采用在Steward基礎(chǔ)上結(jié)合ARO等測量方法制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]評價復(fù)位質(zhì)量，0分為優(yōu)、1～3分為良、4～6分為可、7分為差，統(tǒng)計骨折復(fù)位優(yōu)良率；采用Garland-Werley法[6]進行腕關(guān)節(jié)功能評定，1～2分為優(yōu)、3～8分為良、9～20分為一般、<21分為差，統(tǒng)計腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。③并發(fā)癥：隨訪12個月，記錄隨訪期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如延遲愈合、畸形愈合、神經(jīng)血管損傷等，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況 手法整復(fù)組骨折臨床愈合時間為(6.2±1.3)周，外固定組為(7.7±1.5)周，兩組比較P<0.05。兩組復(fù)位當(dāng)天、復(fù)位4周、復(fù)位6周時橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨相對高度均較同組復(fù)位前增加，關(guān)節(jié)面塌陷均較同組復(fù)位前降低(P均<0.01)；手法整復(fù)組復(fù)位4、6周時橈骨相對高度均短于同組復(fù)位當(dāng)天及外固定組同時間點(P均<0.05)，關(guān)節(jié)面塌陷程度均高于復(fù)位當(dāng)天及外固定組同時間點(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點影像學(xué)檢查相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組復(fù)位前比較，*P<0.01；與同組復(fù)位當(dāng)天比較，△P<0.05；與外固定組同時間點比較，#P<0.05。

2.2 骨折復(fù)位效果及腕關(guān)節(jié)功能 復(fù)位6周時，手法整復(fù)組骨折復(fù)位優(yōu)良率為80.00%、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為76.67%，外固定組分別為86.67%、83.33%，兩組比較P均<0.05；隨訪12個月時，手法整復(fù)組骨折復(fù)位優(yōu)良率為96.67%、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.67%，外固定組分別為96.67%、90.00%，兩組比較P均>0.05。見表2。

2.3 并發(fā)癥 隨訪期間手法整復(fù)組出現(xiàn)橈神經(jīng)皮支損傷1例，對癥治療后均獲痊愈；畸形愈合1例，但無明顯疼痛，腕關(guān)節(jié)功能尚可；并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。外固定組出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷1例，對癥治療后均獲痊愈；骨折延遲愈合1例，骨折愈合時間為術(shù)后41周；并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。

表2 兩組復(fù)位6周及隨訪12個月時骨折復(fù)位及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(例)

3 討論

橈骨遠端骨折多由跌倒時手掌用力撐地引起。老年患者因伴有骨質(zhì)疏松，其橈骨遠端骨折常表現(xiàn)為粉碎性骨折，且波及下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)，給復(fù)位及固定造成一定難度。保持橈尺骨相對長度、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及掌傾角、尺偏角是復(fù)位的關(guān)鍵，如復(fù)位不良則會引起腕關(guān)節(jié)畸形、慢性疼痛、關(guān)節(jié)炎、活動障礙等并發(fā)癥，尤其是骨折后橈骨短縮引起腕關(guān)節(jié)功能障礙臨床常見。目前，橈骨遠端骨折治療方法主要包括手法復(fù)位保守治療和手術(shù)治療，但其手術(shù)效果未形成定論[7]。

手法復(fù)位小夾板外固定是利用中醫(yī)正骨摸、接、端、提、推、拿、按、摩等手法將骨折復(fù)位，再利用縛帶、夾板、紙壓墊達到平衡肢體重力和肌肉張力引起的骨折再移位，操作簡單、費用低廉，患者痛苦小、依從性好，但仍有部分患者出現(xiàn)骨折再移位，導(dǎo)致骨折畸形愈合的發(fā)生，可能原因為小夾板外固定對骨折端無牽引作用，固定相對不牢固。外固定支架治療是通過手術(shù)牽引關(guān)節(jié)周圍韌帶，實現(xiàn)間接復(fù)位，使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)固定立體，并持續(xù)維持骨折端軸向牽引，能夠有效維持復(fù)位后橈骨長度，糾正骨折端短縮畸形，具有固定穩(wěn)定可靠、拆除簡單等優(yōu)點[8]，尤其適用于骨質(zhì)疏松癥及橈骨遠端嚴(yán)重粉碎性并伴有橈骨短縮移位患者，但仍可出現(xiàn)感染、固定松動或斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[9～11]。

本研究結(jié)果顯示，手法整復(fù)組骨折臨床愈合時間短于外固定組。早期骨折斷端可反復(fù)釋放成骨因子，促進軟骨細胞和成骨細胞增殖，誘發(fā)骨折斷端骨痂生長從而促進骨折愈合。良好的血運是斷端骨痂橋接的關(guān)鍵。外固定架固定對骨折局部血腫、骨膜及軟組織損傷相對較小，最大限度地保留了骨折斷端的血運，促進骨折愈合[12]。兩種方法治療后橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨相對高度及關(guān)節(jié)面塌陷均較治療前明顯改善，提示二者對恢復(fù)掌傾角、尺偏角、橈骨相對高度及關(guān)節(jié)面塌陷效果均較好。手法整復(fù)組小夾板固定治療4、6周時橈骨相對長度明顯短于復(fù)位當(dāng)天，關(guān)節(jié)面塌陷程度明顯高于復(fù)位當(dāng)天，提示手法整復(fù)小夾板固定位復(fù)位后橈骨長度逐漸丟失，關(guān)節(jié)面逐漸塌陷；但外固定架固定復(fù)位后橈骨長度、關(guān)節(jié)面塌陷無明顯變化，原因可能為外固定架固定能通過牽引關(guān)節(jié)周圍韌帶間接復(fù)位，保持骨折端軸向牽引，故對抑制橈骨長度丟失具有積極意義；對于合并骨缺損的患者，通過做有限切口實施骨抑制，能避免關(guān)節(jié)面塌陷的發(fā)生。復(fù)位6周骨折復(fù)位優(yōu)良率、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯低于外固定組，但隨訪12個月時兩組骨折復(fù)位優(yōu)良率、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率差異不明顯，與文獻研究相符[13]；提示手法整復(fù)小夾板固定短期效果不及外固定架固定，但兩種方法長期療效兩者相當(dāng)。兩組隨訪期間均發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，但癥狀均較輕，對癥處理后均痊愈，與文獻[14]報道結(jié)果相符。

分析本研究結(jié)果，手法整復(fù)小夾板固定與外固定架固定治療老年橈骨遠端骨折的臨床效果均較好，手法整復(fù)小夾板固定能夠縮短骨折愈合時間，外固定架固定能夠預(yù)防橈骨長度丟失及關(guān)節(jié)面塌陷，兩種方法對于骨折復(fù)位、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的長期效果相當(dāng)。

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