張浩，王小虎

(淄博市婦幼保健院，山東淄博255000)

雙水平正壓通氣聯(lián)合珂立蘇治療晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征效果觀察

張浩，王小虎

(淄博市婦幼保健院，山東淄博255000)

目的 探討雙水平正壓通氣(DuoPAP)聯(lián)合牛肺表面活性物質(zhì)珂立蘇在晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇晚期早產(chǎn)RDS患兒38例，隨機(jī)分為DuoPAP組、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(NCPAP)組各19例。兩組均于確診RDS后即刻采用氣管插管內(nèi)單次注射珂立蘇70 mg/kg，然后DuoPAP組采用DuoPAP模式進(jìn)行呼吸支持，NCPAP組采用NCPAP模式進(jìn)行呼吸支持。比較兩組治療前及治療12 h時(shí)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(包括PO2、PCO2)、氧合指數(shù)(OI)、X線胸片評(píng)分。記錄治療期間需行有創(chuàng)呼吸支持的患兒數(shù)、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)發(fā)生率、氧療時(shí)間以及氣胸、腹脹發(fā)生率。 結(jié)果 治療后，兩組PO2、OI均較治療前升高，PCO2、X線胸片評(píng)分均較治療前降低(P均<0.05)。治療后DuoPAP組PO2、OI均高于NCPAP組，PCO2、X線胸片評(píng)分均低于NCPAP組(P均<0.05)。DuoPAP組行有創(chuàng)呼吸支持率低于NCPAP組(P<0.05)。DuoPAP組PPHN的發(fā)生率低于NCPAP組(P<0.05)。兩組療效、氧療時(shí)間、住院時(shí)間及腹脹、氣胸發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 對(duì)于晚期早產(chǎn)兒RDS給予DuoPAP聯(lián)合珂立蘇可明顯改善患兒的氧合功能，減少行有創(chuàng)呼吸支持的比例，且不會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

雙水平正壓通氣；經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣；肺表面活性物質(zhì)；晚期早產(chǎn)兒；呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是因肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致新生兒早期死亡的嚴(yán)重疾病[1]，主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，出生后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。近年來(lái)，晚期早產(chǎn)兒(即出生胎齡在34～36周的早產(chǎn)兒)RDS病例在臨床上出現(xiàn)的越來(lái)越多，相對(duì)于胎齡小于34周的早期早產(chǎn)兒RDS，其表現(xiàn)為病情進(jìn)展快、氧合差、并發(fā)癥多，目前臨床大多仍采取經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(NCPAP)聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)的方式作為初始治療措施。但晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RDS時(shí)使用NCPAP效果并不理想，存在因支持力度不夠、病情進(jìn)展需使用有創(chuàng)呼吸支持及發(fā)生持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)等嚴(yán)重并發(fā)癥的問(wèn)題。2015年1月～2016年1月，我們對(duì)晚期早產(chǎn)RDS患兒采用雙水平正壓通氣(DuoPAP)聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)珂立蘇治療，并與NCPAP聯(lián)合珂立蘇治療方法進(jìn)行比較，探討DuoPAP聯(lián)合珂立蘇對(duì)晚期早產(chǎn)兒RDS的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院NICU收治的晚期早產(chǎn)RDS患兒38例，男20例、女18例，胎齡34～36周，入院時(shí)間為出生24 h內(nèi)，X線胸片評(píng)分<2分。RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》中新生兒RDS診斷依據(jù)[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡34～36周；入院時(shí)間為出生24 h內(nèi)；經(jīng)吸氧吸入氧濃度(FiO2)≥0.4仍有氣促、三凹征；排除重度窒息、先天性心臟病、胎糞吸入、嚴(yán)重感染等引起的呼吸困難及進(jìn)入NICU時(shí)即需使用有創(chuàng)通氣的患兒。按隨機(jī)表法分為DuoPAP組、NCPAP組各19例。兩組患兒性別、胎齡、體質(zhì)量、入院日齡、病變嚴(yán)重程度等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均于確診RDS后即刻采用氣管插管內(nèi)單次注射珂立蘇70 mg/kg，然后使用T組合復(fù)蘇器加壓通氣5～10 min。DuoPAP組使用菲萍新生兒呼吸機(jī)，采用DuoPAP模式，初始參數(shù)吸氣峰壓(PIP)10～12 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)4～6 cmH2O，呼吸頻率(RR) 20～30次/min，吸氣時(shí)間(Ti)0.3～0.4 s，流量(Flow)8～10L/min，F(xiàn)iO20.3～0.45；NCPAP組使用STEPHAN CPAP呼吸機(jī)，采用CPAP模式，初始參數(shù)Flow 8～10 L/min，PEEP 4～6 cmH2O，F(xiàn)iO20.3～0.45。如無(wú)明顯呼吸道阻塞癥狀，用藥后4～6 h內(nèi)不做吸痰操作[3]。治療時(shí)間12 h，病情加重者(X線胸片評(píng)分>3)給予有創(chuàng)通氣并再次給予珂立蘇。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患兒均于治療前及治療12 h時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(包括PO2、PCO2)。記錄呼吸機(jī)參數(shù)，計(jì)算氧合指數(shù)(OI)=PO2/FiO2。拍攝胸片進(jìn)行X線評(píng)分評(píng)價(jià)RDS進(jìn)展，根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》(第四版)中對(duì)胸片標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)為1分，Ⅱ級(jí)為2分，Ⅲ級(jí)為3分，Ⅳ級(jí)為4分，無(wú)RDS為0分。記錄治療期間需行有創(chuàng)呼吸支持的患兒數(shù)、新生兒PPHN發(fā)生數(shù)、氧療時(shí)間以及氣胸、腹脹并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)及X線胸片評(píng)分比較 治療后，兩組PO2、OI均較治療前升高，PCO2、X線評(píng)分均較治療前降低(P均<0.05)。治療后DuoPAP組PO2、OI均高于NCPAP組，PCO2、X線評(píng)分均低于NCPAP組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)及X線胸片評(píng)分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與NCPAP組治療后比較，△P<0.05。

2.2 兩組行有創(chuàng)通氣支持率比較 DuoPAP組、NCPAP組行有創(chuàng)呼吸支持的例數(shù)分別為3、10例，DuoPAP組行有創(chuàng)呼吸支持率低于NCPAP組(P<0.05)。

2.3 兩組療效比較 DuoPAP組、NCPAP組治愈例數(shù)分別為19、16例，兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DuoPAP組、NCPAP組氧療時(shí)間分別為(6.7±1.5)、(8.2±2.1)d，住院時(shí)間分別為(10.8±1.9)、(9.2±2.3)d，兩組氧療時(shí)間、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 DuoPAP組發(fā)生腹脹7例、PPHN 2例、氣胸2例，NCPAP組分別為5、8、2例，DuoPAP組PPHN的發(fā)生率低于NCPAP組(P<0.05)。兩組腹脹、氣胸發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

新生兒RDS是由于出生時(shí)或生后短期內(nèi)肺泡功能不成熟，導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)缺乏及肺結(jié)構(gòu)不成熟所致的疾病。在最初2 d逐漸加重，如果處理不及時(shí)，可因進(jìn)行性缺氧、呼吸衰竭而死亡，存活者在生后2～4 d內(nèi)得以改善。管理目的是通過(guò)治療，最大限度地提高存活率，同時(shí)將可能的風(fēng)險(xiǎn)降至最低[4]。晚期早產(chǎn)兒是指出生胎齡在34～36周的早產(chǎn)兒[5]。近年來(lái)，晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)[6]。多項(xiàng)研究顯示，男性新生兒、產(chǎn)婦妊娠糖尿病、剖宮產(chǎn)、感染等是晚期早產(chǎn)兒RDS發(fā)生的高危因素[7]。晚期早產(chǎn)兒發(fā)生RDS時(shí)，因呼吸系統(tǒng)代償能力相對(duì)較強(qiáng)，故RDS早期癥狀相對(duì)不典型，但一旦病情進(jìn)展往往迅速發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭，引起PPHN等并發(fā)癥。目前臨床上對(duì)晚期早產(chǎn)兒RDS病情發(fā)展的認(rèn)識(shí)不足，大多仍采取NCPAP模式聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)做為首選呼吸支持方式。NCPAP可增加功能殘氣量、改善肺順應(yīng)性，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，因此在臨床被廣泛用于RDS患兒的初始治療。使用足量外源性肺表面活性物質(zhì)可改善晚期早產(chǎn)RDS患兒的氧合功能，縮短用氧和機(jī)械通氣時(shí)間[8]。但臨床治療中發(fā)現(xiàn)，對(duì)一些晚期早產(chǎn)RDS患兒，在使用NCPAP及給予足量肺表面活性物質(zhì)后，仍可能因支持力度不夠而導(dǎo)致需使用有創(chuàng)呼吸支持，臨床療效欠佳，因此在其發(fā)病初期給予更為有效的治療方式，對(duì)于防止發(fā)生失代償性呼吸衰竭具有重要意義。

Duo PAP是一種新型的呼吸支持模式，其工作原理是兩級(jí)CPAP水平，呼吸機(jī)上顯示的PEEP就是基礎(chǔ)CPAP壓力，PIP就是間歇疊加的上限壓力[9,10]；RR是每分鐘疊加PIP的次數(shù)，PIP/PEEP切換由時(shí)間決定，患兒可在兩種壓力下自由呼吸，類(lèi)似于雙相氣道正壓(BIPAP)模式[11]。在DuoPAP模式中，呼吸機(jī)會(huì)在正氣道壓力(PIP)和CPAP之間轉(zhuǎn)換，可以設(shè)定呼吸次數(shù)及吸氣時(shí)間等，使吸氣和呼氣時(shí)都有壓力支持。研究表明，DuoPAP較NCPAP可更好地防止人機(jī)對(duì)抗和二氧化碳潴留，產(chǎn)生更好的呼吸支持作用[12]。在治療新生兒RDS時(shí)，nDuo PAP在nCPAP的基礎(chǔ)上增加一定頻率的間歇正壓通氣，提高平均氣道壓，增加潮氣量和分鐘通氣量，能有效改善低氧血癥和CO2潴留[13]，同時(shí)保持呼吸道的擴(kuò)張狀態(tài)，防止小氣道塌陷，減少呼吸作功，屬于nIPPV模式，治療效果與nSIMV相似[14]。本研究顯示，治療后DuoPAP組PO2、OI均高于NCPAP組，PCO2、X線評(píng)分均低于NCPAP組，提示DuoPAP組在治療晚期早產(chǎn)兒RDS時(shí)可以以更低的FiO2提高患兒PaO2，從而使患兒的氧合指數(shù)提高，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。

有創(chuàng)呼吸支持是RDS患兒病情進(jìn)展后的治療手段，相對(duì)于無(wú)創(chuàng)模式其可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、氣漏等。因此在治療RDS時(shí)行有創(chuàng)通氣支持率是評(píng)價(jià)治療方法有效性的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，DuoPAP組行有創(chuàng)呼吸支持的發(fā)生率低于NCPAP組，提示DuoPAP聯(lián)合珂立蘇較NCPAP聯(lián)合珂立蘇可顯著降低總有創(chuàng)呼吸支持率，從而降低感染、減少氣壓傷，縮短通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及住院時(shí)間[15]。

PPHN是RDS的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生往往會(huì)導(dǎo)致治療費(fèi)用增加甚至使治療失敗，其發(fā)生機(jī)制與生后缺氧、酸中毒等導(dǎo)致的肺循環(huán)阻力增加有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，DuoPAP組PPHN的發(fā)生率均較NCPAP組低，考慮DuoPAP組PPHN發(fā)生率降低的原因可能與雙相壓力支持使患兒呼吸做功更低、缺氧酸中毒等改善更快有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組氣胸、腹脹發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DuoPAP聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)沒(méi)有增加發(fā)生氣胸、腹脹等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，晚期早產(chǎn)兒 RDS在發(fā)病早期給予足量肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合DuoPAP進(jìn)行呼吸支持，與NCPAP相比可以更快地改善患兒氧合，降低有創(chuàng)呼吸支持率及PPHN發(fā)生率，并且不會(huì)增加發(fā)生腹脹、氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)其操作簡(jiǎn)單，易于在基層醫(yī)院推廣使用。

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2016-05-30)