呂歡歡，呂國(guó)義，盧悅淳

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

閉環(huán)回路麻醉輸注系統(tǒng)在經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)中的應(yīng)用

呂歡歡，呂國(guó)義，盧悅淳

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

目的 探討閉環(huán)輸注異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉在經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)(URL)中的應(yīng)用效果。方法 選擇擇期全麻下行URL的患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組、閉環(huán)回路麻醉輸注系統(tǒng)(CLADS)組各30例。兩組均采用異丙酚和瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及維持。術(shù)中對(duì)照組手動(dòng)調(diào)節(jié)異丙酚的靶濃度,維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)在45～55;CLADS組異丙酚以BIS值45～55為目標(biāo)自動(dòng)閉環(huán)反饋輸注。計(jì)算手術(shù)過(guò)程中異丙酚和瑞芬太尼的用藥量和靶濃度。記錄誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后(T2)、置入喉罩后(T3)、置入輸尿管鏡后1 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)的BIS、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。記錄拔管時(shí)間及拔除喉罩時(shí)的Steward評(píng)分。系統(tǒng)自動(dòng)記錄總體分?jǐn)?shù)(GS)和充分麻醉(BIS40～60)所占時(shí)間比例。結(jié)果 CLADS組術(shù)后拔管時(shí)間少于對(duì)照組，BIS40～60所占時(shí)間比例長(zhǎng)于對(duì)照組，GS低于對(duì)照組(P均<0.05)。CLADS組異丙酚用藥量及靶濃度均低于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組瑞芬太尼用藥量及靶濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T4時(shí)，CLADS組BIS、MAP低于對(duì)照組(P均<0.05)。T2時(shí)，對(duì)照組BIS、MAP低于T4時(shí)(P均<0.05)。結(jié)論 CLADS應(yīng)用于URL中不僅能減少異丙酚及瑞芬太尼的用藥量，而且能保證術(shù)中良好的麻醉深度，使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)、蘇醒更加迅速，具有良好的麻醉效果。

閉環(huán)回路麻醉輸注系統(tǒng)；異丙酚；輸尿管鏡；碎石術(shù)；靶控輸注；麻醉

閉環(huán)回路麻醉輸注系統(tǒng)(CLADS)是通過(guò)控制變量如麻醉深度、血壓或神經(jīng)肌肉阻滯程度調(diào)節(jié)藥品輸出的智能系統(tǒng)，能達(dá)到減少麻醉藥物用量[1]、維持適宜麻醉深度[2]、使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定[3]、蘇醒更加迅速的目的。目前，CLADS已被應(yīng)用于結(jié)腸鏡手術(shù)中，此類手術(shù)時(shí)間短，傷害性刺激程度相對(duì)較小，患者也可保留自主呼吸[4]。但在其他內(nèi)鏡手術(shù)中，CLADS的應(yīng)用效果尚不明確。經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)(URL)是一種腔內(nèi)微創(chuàng)碎石術(shù)，是治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法，涉及尿道、膀胱、輸尿管甚至腎盂等多個(gè)麻醉平面的臟器，涉及T10(輸尿管上段及腎盂)至S4(尿道)節(jié)段較寬的麻醉平面。2015年10月～2016年2月，我們將CLADS應(yīng)用于URL手術(shù)中，探討其麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院擇期行全麻下URL的患者60例，男49例、女11例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，BMI<30 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎功能未見(jiàn)異常；無(wú)高血壓、脊髓疾??；Mallampati分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；張口度>2.5 cm；口咽腔發(fā)育正常或無(wú)合并疾病(如扁桃腺肥大)；無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物過(guò)敏史。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、CLADS組各30例。兩組年齡、BMI、性別構(gòu)成比、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)同意，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(EEG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。輸注乳酸鈉林格液8 mL/(kg·h)。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 兩組中異丙酚和瑞芬太尼均采用血漿靶控輸注模式，異丙酚初始靶濃度為1 μg/mL、每20 s遞增0.3 μg/mL，每次遞增分3步，直至預(yù)設(shè)血漿濃度達(dá)3 μg/mL[5]；瑞芬太尼初始靶濃度為1.5 ng/mL，調(diào)節(jié)幅度為0.5 ng/mL，逐漸遞增至4 ng/mL[6]。待患者意識(shí)消失后由同一麻醉醫(yī)師置入喉罩。

1.2.3 術(shù)中維持 對(duì)照組：手動(dòng)調(diào)節(jié)異丙酚，每次調(diào)節(jié)幅度為0.2 μg/mL，維持BIS在50左右。CLADS組：設(shè)置BIS的目標(biāo)值為50，根據(jù)BIS誤差(真實(shí)值與目標(biāo)值間的誤差)自動(dòng)調(diào)節(jié)異丙酚靶控濃度。兩組瑞芬太尼的靶控濃度根據(jù)術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)的值手動(dòng)調(diào)節(jié)，維持MAP在術(shù)前基礎(chǔ)值的±20%，HR>50次/min。當(dāng)MAP或HR低于下限時(shí)停止瑞芬太尼的靶控輸注，若頻繁停止提示瑞芬太尼的靶濃度設(shè)置過(guò)高或MAP和HR對(duì)瑞芬太尼的反應(yīng)較敏感，以0.2 ng/mL的幅度降低；當(dāng)MAP高于上限時(shí)，以0.2 ng/mL的幅度增加。待取出結(jié)石留置導(dǎo)尿管時(shí)，停止異丙酚和瑞芬太尼的輸注，BIS>70后靜脈給予氟馬西尼0.5 mg。當(dāng)意識(shí)清楚、自主呼吸恢復(fù)滿意、呼吸頻率規(guī)律、咳嗽及吞咽反射恢復(fù)后，拔除喉罩。

1.3 麻醉效果評(píng)價(jià) 記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、總監(jiān)測(cè)時(shí)間。計(jì)算手術(shù)過(guò)程中異丙酚和瑞芬太尼的用藥量和靶濃度。記錄誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后(T2)、置入喉罩后(T3)、置入輸尿管鏡后1 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)的BIS、HR、MAP。記錄患者的拔管時(shí)間及拔除喉罩時(shí)的Steward評(píng)分。Steward蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：清醒程度方面，2分為完全清醒，1分為對(duì)刺激有反應(yīng)，0分為對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)；呼吸道通暢程度方面，2分為可按醫(yī)師吩咐咳嗽，1分為可自主維持呼吸道通暢，0分為呼吸道需予以支持；肢體活動(dòng)程度方面，2分為肢體能做有意識(shí)的活動(dòng)，1分為肢體無(wú)意識(shí)活動(dòng)，0分為肢體無(wú)活動(dòng)。系統(tǒng)自動(dòng)記錄總體分?jǐn)?shù)(GS)和充分麻醉(BIS40～60)所占時(shí)間比例。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及麻醉相關(guān)時(shí)間、麻醉效果評(píng)分比較 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、總監(jiān)測(cè)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CLADS組術(shù)后拔管時(shí)間短于對(duì)照組，BIS40～60所占時(shí)間比例長(zhǎng)于對(duì)照組，GS低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及麻醉相關(guān)時(shí)間、麻醉效果評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組異丙酚、瑞芬太尼用藥量及靶濃度比較 CLADS組異丙酚用藥量及靶濃度均低于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組瑞芬太尼用藥量及靶濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組異丙酚、瑞芬太尼平均用藥量及平均靶濃度比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組不同麻醉時(shí)點(diǎn)BIS、HR、MAP比較 T4時(shí)CLADS組BIS、MAP均低于對(duì)照組。T2時(shí)對(duì)照組BIS、MAP均低于T4時(shí)(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同麻醉時(shí)點(diǎn)BIS、HR、MAP比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與T4時(shí)相比，#P<0.05。

3 討論

隨著異丙酚和瑞芬太尼等短效麻醉藥的快速發(fā)展，全憑靜脈麻醉(TIVA)已經(jīng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)TIVA的輸注方式包括經(jīng)驗(yàn)恒速型和靶控輸注型(TCI)，但兩者均有一定的局限性。經(jīng)驗(yàn)恒速型是在麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)下，人工計(jì)算麻醉藥物的誘導(dǎo)劑量和維持劑量，同時(shí)自行評(píng)估及實(shí)施麻醉藥物的輸注速度，導(dǎo)致輸注速度不精確，血藥濃度不穩(wěn)定。靶控輸注型是以人群的平均藥效動(dòng)力學(xué)的統(tǒng)計(jì)效應(yīng)為算法基礎(chǔ)，忽略了麻醉藥物對(duì)不同個(gè)體作用的差異性，影響該模式的準(zhǔn)確性和輸注效果。CLADS是以控制變量(CV)為反饋信號(hào)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化調(diào)控的閉環(huán)靶控輸注方式，有效避免了以上兩種類型藥代動(dòng)力學(xué)模式的局限性。研究指出，CLADS已被成功應(yīng)用于多種手術(shù)中，如血管和胸部手術(shù)[7]、肺移植手術(shù)[3]和開(kāi)放心臟手術(shù)[8]等，且證明與手動(dòng)輸注方式相比，CLADS的調(diào)控更加精確，能夠使患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定、麻醉深度更加適宜、麻醉藥物用量更少，并且減少了麻醉醫(yī)師的工作量。

目前將BIS作為CLADS中麻醉深度的反饋指標(biāo)已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，不僅可以定量、持續(xù)、同步反映患者的鎮(zhèn)靜程度[9]，而且有助于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，改善與鎮(zhèn)靜深度相關(guān)的并發(fā)癥[10]。BIS40～60代表患者有足夠的麻醉深度，時(shí)間越長(zhǎng)或比例越高提示異丙酚的調(diào)節(jié)越精確[11]。本研究顯示，CLADS組BIS40～60的比例較對(duì)照組高。分析原因主要為：術(shù)中BIS值隨著手術(shù)刺激的改變而實(shí)時(shí)改變，當(dāng)BIS值超出設(shè)定范圍時(shí)，對(duì)照組因異丙酚靶濃度的相對(duì)固定，需要人為逐步增加或減少靶濃度的值，而CLADS組自動(dòng)每5秒收集1次BIS值，每3分鐘計(jì)算1次BIS的平均值，根據(jù)BIS平均值的不同水平自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)異丙酚的靶濃度，給藥系統(tǒng)的精確性保證了患者麻醉深度的適宜。

在本研究中，雖然兩組患者的BIS和MAP總的趨勢(shì)比較平穩(wěn)，但在輸尿管鏡置入這個(gè)步驟上，對(duì)照組的波動(dòng)比CLADS組明顯?？紤]在置入輸尿管鏡的過(guò)程中，當(dāng)CLADS組BIS超過(guò)50時(shí)，系統(tǒng)的反饋調(diào)控被啟動(dòng)，丙泊酚輸注量增加，BIS和MAP變化趨緩；而對(duì)照組短時(shí)間內(nèi)無(wú)法大劑量推注從而引起B(yǎng)IS和血壓驟增，造成麻醉深度控制不滿意，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

瑞芬太尼是一種短效的阿片類藥物激動(dòng)劑，持續(xù)輸注半衰期極短并與輸注劑量和輸注時(shí)間無(wú)關(guān)，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用已成為T(mén)IVA的主要藥物，提高了臨床麻醉的可控性和安全性。但有研究指出，瑞芬太尼對(duì)異丙酚的用藥量和患者術(shù)中的BIS有一定的影響。如Smith等[12]和Vuyk等[13]提出增加阿片類藥物靶濃度可適當(dāng)降低異丙酚睡眠的半數(shù)有效濃度。Iselin-Chaves等[14]指出催眠麻醉藥和BIS值之間的關(guān)系不依賴于阿片類藥物的存在，但意識(shí)水平(即BIS)受疼痛刺激的影響，該刺激又可通過(guò)應(yīng)用阿片類藥物或增加異丙酚的靶濃度消除。在本研究中，兩組瑞芬太尼的用藥量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示瑞芬太尼對(duì)異丙酚用量和血流動(dòng)力學(xué)的影響沒(méi)有差異。CLADS組異丙酚用藥量及靶濃度均低于對(duì)照組，可能原因?yàn)镃LADS組受閉環(huán)調(diào)節(jié)控制。當(dāng)BIS>60時(shí)，異丙酚輸注量增加，當(dāng)BIS<40時(shí)停止輸注，故麻醉過(guò)程并非處于持續(xù)輸注狀態(tài)，異丙酚用藥量較對(duì)照組更加精確。

GS是CLADS自身附帶的穩(wěn)定性評(píng)價(jià)參數(shù)，能夠反映閉環(huán)回路系統(tǒng)的整體性能，包括BIS的波動(dòng)情況、BIS40～60所占時(shí)間的比例、BIS誤差的精度等[15]。GS越低代表系統(tǒng)的整體性能越好。本研究發(fā)現(xiàn)，CLADS組GS低于對(duì)照組，提示CLADS組由于系統(tǒng)調(diào)控的精確性，手術(shù)操作期間BIS的穩(wěn)定性更好。

拔管時(shí)間是患者恢復(fù)質(zhì)量的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，CLADS組術(shù)后拔管時(shí)間少于對(duì)照組，主要因?yàn)镃LADS組術(shù)中異丙酚靶濃度的調(diào)控更加精確，麻醉深度更加適宜，當(dāng)藥物停止輸注后，患者能較快蘇醒。

綜上所述，CLADS應(yīng)用于URL中，不僅能減少鎮(zhèn)靜藥的用藥量，而且能保證術(shù)中良好的麻醉深度，使得血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)、蘇醒更加迅速，具有良好的麻醉效果。

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盧悅淳(E-mail： luyuechun@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.46.028

R614.2

B

1002-266X(2016)46-0091-04

2016-06-19)