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經(jīng)尿道不同形狀等離子電極切除淺表膀胱腫瘤效果觀察

2017-01-06 03:20:28蔡文波林勝勇尹曉燕劉新軍曹毅高志云
山東醫(yī)藥 2016年46期
關(guān)鍵詞:針狀淺表電切

蔡文波,林勝勇,尹曉燕,劉新軍,曹毅,高志云

(1衡水市第四人民醫(yī)院,河北衡水053000;2衡水市景縣中醫(yī)院)

經(jīng)尿道不同形狀等離子電極切除淺表膀胱腫瘤效果觀察

蔡文波1,林勝勇2,尹曉燕1,劉新軍1,曹毅1,高志云1

(1衡水市第四人民醫(yī)院,河北衡水053000;2衡水市景縣中醫(yī)院)

目的 觀察應(yīng)用不同形狀等離子電極經(jīng)尿道切除淺表膀胱腫瘤的效果。方法 選擇首發(fā)、單發(fā)淺表膀胱腫瘤患者320例,根據(jù)腫瘤位置、形態(tài)、大小,結(jié)合電極不同形狀,個性化選擇電極切除;其中利用環(huán)狀電極切除124例、鏟狀7例、針狀26例、桿狀54例,綜合應(yīng)用2~3種電極(復(fù)合電極)107例。記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、保留尿管時間、手術(shù)并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 患者均一次完成手術(shù),手術(shù)時間(27.2±6.4)min,術(shù)中出血量(33.3±4.8)mL;術(shù)后膀胱沖洗時間 (12.3±8.6)h,保留尿管時間(24.0±8.0)h;手術(shù)并發(fā)癥包括閉孔神經(jīng)反射(輕微)6 例、穿孔5例、遲發(fā)出血3例,均未發(fā)生電切綜合征;術(shù)后第3、6個月均無原位復(fù)發(fā),第6個月異位復(fù)發(fā)率2.8%(9/320)。結(jié)論 結(jié)合腫瘤形態(tài)特點,個性化選擇不同形狀的電極切除淺表膀胱腫瘤安全、高效,出血少、并發(fā)癥少,能有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射。

膀胱腫瘤;等離子電極;個性化治療

膀胱腫瘤是最常見的泌尿系腫瘤之一,在我國的發(fā)病率約為6.69/10 000[1]。非肌層浸潤性膀胱癌占全部膀胱腫瘤的75%~85%,其中95%以上為尿路上皮細(xì)胞腫瘤,臨床應(yīng)用經(jīng)尿道切除術(shù)后配合膀胱腔內(nèi)灌注化療與免疫治療最廣泛[2]。等離子雙極電切系統(tǒng)是在傳統(tǒng)電切系統(tǒng)基礎(chǔ)上經(jīng)能量創(chuàng)新的一種新設(shè)備,對前列腺切除的優(yōu)勢已得到臨床實踐證實。與傳統(tǒng)的高頻電流電切相比,具有低溫切割(40~70 ℃)、低穿透(深度0.2 cm)、止血可靠、無焦痂、視野清晰、切割精準(zhǔn)等優(yōu)點[3,4]。因此,等離子雙極電切系統(tǒng)也被用于淺表膀胱腫瘤切除,但對不同形狀電極的個性化應(yīng)用缺乏綜合報道。2013年10月~2015年10月,我們采取電極個性化切除淺表膀胱腫瘤患者320例?,F(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,并總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集衡水市第四人民醫(yī)院與景縣中醫(yī)院收治的淺表膀胱腫瘤患者320例,男177例、女143例,年齡41~92(65±11.2)歲;均為首發(fā)、單發(fā)淺表腫瘤,呈乳頭、菜花、水草、苔蘚等形態(tài)。腫瘤位于三角區(qū)及三角后區(qū)125例、側(cè)壁80例、前壁及頂部22例、后壁26例、管口附近44例、頸部23例,腫瘤直徑(27.4±7.6)mm。合并高血壓102例,冠心病42例,慢性肺疾患24例,糖尿病23例,前列腺增生癥11例,多臟器疾患47例,無合并癥者71例。術(shù)后標(biāo)本完整,均為尿路上皮癌,其中Tis 39例、Ta 127例、T1154例;病理分級G185例、G2178例、G357例。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉,取截石位。采用珠海司邁科技有限公司等離子電切系統(tǒng)(SM機型,F(xiàn)24鞘,目鏡30°各種形狀電極,顯示器),工作遞質(zhì)為生理鹽水。全面鏡檢膀胱各壁,明確腫瘤位置及在一定膀胱容量下的解剖特點;根據(jù)個人操作習(xí)慣及熟練程度,結(jié)合各種電極的切除優(yōu)勢進(jìn)行整合分析。原則為以環(huán)狀電極為主,個性化使用異形電極,取長補短,獨立或階段性綜合應(yīng)用,計劃切除策略。本組患者利用環(huán)狀電極切除124例、鏟狀7例、針狀26例、桿狀54例、綜合應(yīng)用2~3種電極(復(fù)合電極)107例。各種電極使用方法:①環(huán)狀電極:直視下將電極伸出達(dá)瘤體遠(yuǎn)端,套住(固定)漂浮的瘤冠;采取下壓、回拉動作挖切,或自近端對準(zhǔn)瘤體或瘤蒂實施推切;瘤體小者瘤蒂、瘤冠一并切除,瘤體大者先切瘤冠,再切瘤蒂,最后切除距瘤蒂2.0 cm范圍的黏膜,深達(dá)淺肌層。輔助切割其他電極游離后的大塊組織。②鏟狀電極:鏟切與環(huán)狀電極的推切類似,電極與視線平行,多由瘤體近端開始向遠(yuǎn)端鏟除,或左右、前后削切懸垂組織及顯露出血點。③針狀電極:與視線垂直,點、線狀切開,距瘤蒂1.0~2.0 cm處切開,可達(dá)全層,使腫瘤呈孤立的島狀,再沿基底切割直至腫瘤完整切除,其中鉤切,先鉤起組織再切;點切,點狀切開,探查解剖結(jié)構(gòu)與深度,并結(jié)合其形態(tài)特點,鉤、拉、撥機械分離。④桿狀電極:與視線平行,點、線狀切開,與針狀電極切割相似,只是視角不同,基底部以點切為主,技巧性挑切可達(dá)深肌層,并進(jìn)行撬、撥、推機械分離。電極選擇與使用技巧見表1。

表1 電極選擇與使用技巧

1.3 術(shù)后輔助治療 術(shù)后留置F18三腔尿管,根據(jù)病情決定是否膀胱沖洗。無穿孔并發(fā)癥者術(shù)后2 h內(nèi)膀胱灌注第1次化療藥,絲裂霉素40 mg或表柔比星50 mg,盡量保留2 h;以后每周1次,兩藥交替灌注,8次后每月1次,至術(shù)后2年。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間、保留尿管時間及手術(shù)并發(fā)癥,并發(fā)癥包括術(shù)中穿孔、閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后活動性出血、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)等。術(shù)后第3、6個月隨訪,觀察腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

本組患者均一次完成手術(shù),手術(shù)時間(27.2±6.4)min,術(shù)中出血量(33.3±4.8)mL;術(shù)后膀胱沖洗時間0~24 (12.3±8.6)h,保留尿管時間24~48(24.0±8.0)h;手術(shù)并發(fā)癥包括閉孔神經(jīng)反射(輕微)6 例、穿孔5例、遲發(fā)出血3例,均未發(fā)生TURS;術(shù)后第3、6個月均無原位復(fù)發(fā),第6個月異位復(fù)發(fā)率2.8%(9/320)。

3 討論

基于前列腺電切的影響,術(shù)者多習(xí)慣以單一環(huán)狀電極為工作電極進(jìn)行膀胱淺表腫瘤切除,切割深度不易掌握,常以小輸出能量工作,頂壁、后側(cè)壁操作困難,側(cè)壁常因閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致并發(fā)癥[5]。本研究選擇個性化電極切割淺表膀胱腫瘤,結(jié)合結(jié)果我們有以下體會。

第一,操作方便、減少意外膀胱穿孔,降低復(fù)發(fā)率。經(jīng)尿道電切鏡一般只有一個角度25°(或30°),與環(huán)狀電極組合,最適于前列腺電切。當(dāng)用于膀胱腫瘤切除時,因膀胱體積的改變,某些區(qū)域可能出現(xiàn)盲區(qū),也有一些雖為非盲區(qū)但操作困難,勉強切割常導(dǎo)致穿孔、出血及瘤細(xì)胞殘留等。針對這種情況,我們利用不同形狀電極切割視角的不同,來彌補環(huán)狀電切鏡的不足。本組通過針狀、桿狀電極的應(yīng)用實現(xiàn)精細(xì)切割,采用復(fù)合電極切除107例,約占全部患者的1/3,術(shù)中穿孔率1.6%。我們認(rèn)為,除技術(shù)因素外,單一使用環(huán)狀電極時對一些特殊部位進(jìn)行勉強切割可能造成穿孔。與尤曉明等[6]研究結(jié)論一致。

術(shù)后復(fù)發(fā)作為評價經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除效果的主要指標(biāo),除與腫瘤生物學(xué)特性有關(guān)外,與手術(shù)技術(shù)也關(guān)系重大;尤其原位復(fù)發(fā),其根本因素決定于切除的徹底性。本組隨訪6個月無原位復(fù)發(fā),異位復(fù)發(fā)率2.8%。有如下體會:①針狀電極能精準(zhǔn)切除緊鄰輸尿管口腫瘤,防止顧此失彼,既保護(hù)了管口又不殘留腫瘤,與宋偉寧等[5]觀點一致。②桿狀電極可完全避免閉孔神經(jīng)反射,消除反射導(dǎo)致的穿孔、出血造成切除不徹底,消除因術(shù)者對反射的恐懼心理。③電極個性化選擇,使操作者得心應(yīng)手,防止勉強切割造成腫瘤殘留,防止穿孔造成腫瘤種植。④個性化電極,精細(xì)切割視野清晰是辨認(rèn)腫瘤基底結(jié)構(gòu)、保證切除范圍與深度的重要條件。

第二,防控閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。傳統(tǒng)電切膀胱側(cè)壁腫瘤時常誘發(fā)強烈的閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔、出血并發(fā)癥。盡管理論上超脈沖等離子電切沒有電流通過機體,就不會發(fā)生閉孔反射,但當(dāng)應(yīng)用環(huán)狀電極電切時仍可能發(fā)生強力反射[7~9]。有報道在閉孔神經(jīng)阻滯及周圍神經(jīng)刺激定位器監(jiān)視下行閉孔神經(jīng)阻滯來避免閉孔反射[10],也有采取氣管插管全身麻醉聯(lián)合肌松或閉孔神經(jīng)阻滯[11],也有試圖通過降低功率采取點切、點凝來降低反射強度[12]等,但這些方法因創(chuàng)傷大、存在技術(shù)難度或費用高等均不理想。本組患者閉孔反射發(fā)生率為2.2%,均發(fā)生于復(fù)合電極組;5例是環(huán)狀電極切除瘤冠時發(fā)生,2例是針狀電極切割基底周邊時發(fā)生,反射較弱,無穿孔。我們體會到側(cè)壁腫瘤根據(jù)瘤體大小,環(huán)狀電極僅切瘤冠,基底或小的腫瘤利用稈狀電極“點切”加機械分離,使電極遠(yuǎn)離閉孔神經(jīng),或針狀電極鉤起后切割,均能很好地防控閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。

第三,易獲取完整標(biāo)本,有利分期和指導(dǎo)治療。指南[13]要求膀胱腫瘤電切的標(biāo)本必須含有肌纖維,才能診斷是否有肌層浸潤。本組均獲得指南要求的腫瘤病理標(biāo)本,得到正確的分期、分級。對如何獲得完整標(biāo)本我們體會是:①個性化電極有利術(shù)者操作順手,這是容易獲得標(biāo)本的重要環(huán)節(jié);②推、鉤、撥、撬等機械分離,輔以鉤切、挑切是避免小體積標(biāo)本組織變性與焦痂的有效方法;③尤其利用針狀電極的精準(zhǔn)切割及推、拉、頂、鉤等動作,可以切除膀胱全層,獲得與開放手術(shù)類似的效果,與孔祥斌等[14]觀點一致。

綜上所述,我們認(rèn)為應(yīng)用等離子不同形狀電極結(jié)合腫瘤形態(tài)、位置、大小,進(jìn)行整合分析,立體適形個性化選擇,綜合利用各自優(yōu)點,并恰當(dāng)利用離子能與機械能相結(jié)合進(jìn)行淺表膀胱腫瘤切除,更加安全、徹底,是值得推薦的方法。

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河北省衡水市科技計劃項目(15060)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.46.031

R737.14

B

1002-266X(2016)46-0099-03

2016-08-19)

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