羅南英

四川護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院 麻醉科 (成都 610100)

·論 著·

硬膜外麻醉與腰麻用于疝修補術的比較研究

羅南英

四川護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院 麻醉科 (成都 610100)

目的 觀察硬膜外麻醉與腰麻在疝修補術中的麻醉管理及相關并發(fā)癥，確定硬膜外麻醉在疝修補術麻醉中的優(yōu)越性。方法 選取2012年10月至2016年9月四川護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院擇期腹股溝疝修補術(包括傳統疝修補和無張力疝修補)的手術患者共100例，美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為硬膜外麻醉組(n=50)和腰麻組(n=50)，記錄患者麻醉前、麻醉后和麻醉結束時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)的變化;術中患者對手術配合情況；術后尿潴留以及頭痛發(fā)生率等。結果 麻醉后硬膜外麻醉組MAP、HR無明顯變化，腰麻組MAP、HR波動明顯(P<0.05)；硬膜外麻醉組能通過咳嗽或憋氣配合醫(yī)生確認疝囊，腰麻組未能成功(P<0.05)；術后尿潴留硬膜外麻醉組明顯少于腰麻組(P<0.05)；術后頭痛發(fā)生率硬膜外麻醉組明顯低于腰麻組(P<0.05)。結論 與腰麻相比，硬膜外麻醉用于疝修補術，患者血壓心率變化小，循環(huán)穩(wěn)定，能更好地配合手術，且相關并發(fā)癥發(fā)生率低，術后無需去枕平臥，患者舒適度增加。

硬膜外麻醉；腰麻；疝修補術

腹股溝疝修補術是在髂前上棘到恥骨聯合線上方約2 cm處作一平行斜切口，術中除了牽拉精索時會有牽拉反射外，手術一般不會造成其他不適感，常規(guī)椎管內麻醉就能滿足手術需要。其中，硬膜外麻醉和腰麻在該手術中的應用各有千秋，為了探討二者在麻醉管理和相關并發(fā)癥方面，哪種方法相對更有優(yōu)勢，本研究對100例擇期腹股溝疝修補術患者分別進行硬膜外麻醉或腰麻，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年10月至2016年9月四川護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院擇期腹股溝疝修補術患者100例，美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級 I～II級，年齡19～80歲，體質量43～76 kg，身高155～178 cm，隨機分為硬膜外麻醉組(n=50)和腰麻組(n=50)。排除標準：1)合并嚴重心肺功能障礙者；2)有泌尿系統疾病(如尿路感染、男性前列腺疾病)伴排尿困難者；3)有慢性頭痛病史者；4)有精神系統疾病者。告知所有入選者相關風險，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h，無麻醉前用藥。入手術室后，建立靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)。兩組均用一次性腰硬聯合麻醉穿刺包，硬膜外麻醉組經T12L1或L1～2(>65歲者)穿刺，針尖斜面向上，置管深度3.0～3.5 cm,局麻藥為1%～2%的利多卡因(>70歲者全程用1%利多卡因)。腰麻組先用硬膜外穿刺針經L3～4穿刺，針尖斜面向上，確定到達硬膜外腔后，再置入腰穿針，遇突破感后拔出腰穿針針芯，回抽腦脊液通暢，緩慢(15～20 s)注入0.75%布比卡因2 mL與10% 葡萄糖注射液1 mL的混合液2～3 mL(>70歲者2 mL)。硬膜外麻醉組根據需要追加局麻藥，并在手術結束前均經硬膜外導管注入1%利多卡因5 mL。 對于兩組中牽拉反射明顯的，常規(guī)給予咪芬合劑。兩組麻醉效果確切,麻醉平面控制在T8以下，無明顯呼吸抑制,循環(huán)穩(wěn)定(腰麻在麻醉平面固定前有波動),肌松良好,為手術提供了良好條件。

1.2.2 監(jiān)測與觀察項目 1)記錄麻醉前、麻醉后、術畢時平均動脈壓(MAP)、HR和SpO2；2)術中患者對手術配合情況：患者清醒，能遵醫(yī)生吩咐咳嗽或憋氣，配合醫(yī)生確認疝囊；患者清醒，但咳嗽或憋氣時，不能使疝囊凸出；3)術后尿潴留診斷標準：術后尿潴留是指術后8 h內，患者不能排尿，膀胱內尿量>600 mL，或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量≥100 mL，即診斷為術后尿潴留。若患者于術前留置導尿管，術后根據患者一般情況及手術情況留置導尿管，第1次拔除尿管后，于當日大量飲水，并積極自主排尿，4～6 h后，囑患者自主排尿并盡量排空膀胱后，即刻B超檢查殘余尿，殘余尿量<100 mL，判定為膀胱功能恢復，若殘余尿量≥100 mL, 診斷為尿潴留[1]；4)術后頭痛發(fā)生率：麻醉后1～3 d出現的體位依賴性頭痛例數占樣本總數的比例。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

硬膜外麻醉組與腰麻組患者的年齡、體質量以及ASA分級差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較(n=50)

2.2 麻醉后兩組生命體征比較

麻醉后，兩組患者HR、MAP均下降(具體變化用△HR、△MAP表示)，其中，硬膜外麻醉組△HR、△MAP明顯小于腰麻組,差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 麻醉前、后HR和MAP變化

2.3 兩組手術配合情況比較

術中硬膜外麻醉組有8例患者需要配合醫(yī)生確認疝囊，全部能通過咳嗽或憋氣使疝囊凸出，腰麻組有6例需要配合醫(yī)生確認疝囊，但均未成功，差異有統計學意義(P<0.001)。

2.4 兩組術后尿潴留情況比較

硬膜外麻醉組發(fā)生術后尿潴留患者11例(22.00%)，腰麻組術后尿潴留患者43例(86.00%)，硬膜外麻醉組明顯少于腰麻組，差異有統計學意義(P<0.001)。

2.5 兩組術后頭痛發(fā)生率比較

術后硬膜外麻醉組無1例患者出現頭痛，腰麻組嚴格要求患者去枕平臥6 h，有5例(10.00%)患者出現了體位相關性頭痛，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

椎管內麻醉是將藥物注入椎管內某一腔隙，可逆性阻斷脊神經傳導功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法，包括蛛網膜下腔阻滯(簡稱腰麻)和硬膜外腔阻滯[1]。硬膜外麻醉，是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區(qū)域產生麻痹。腰麻是將局麻藥物經腰椎間隙注入蛛網膜下腔，阻斷部分脊神經的傳導功能而麻醉相應支配區(qū)域。兩種麻醉方法由于局麻藥進入椎管內的腔隙不同，其發(fā)揮麻醉作用的機理也不盡相同。采用硬膜外麻醉時，局麻藥經多種途徑發(fā)生作用，其中以椎旁阻滯、經蛛網膜絨毛阻滯脊神經根為主要方式。因此，硬膜外麻醉比腰麻需要更多的麻藥容量[2]。腰麻則是通過腰穿，把局麻藥注入蛛網膜下腔的腦脊液中，通過腦脊液阻滯脊髓的前根和后根，導致感覺、交感神經及運動神經被阻滯，且交感神經總是先被阻滯[2]，所以麻醉起效后很快便出現血壓下降、HR減慢。雖然兩組麻醉后，血壓和HR均有下降，但腰麻組較硬膜外麻醉組下降幅度大，其中，有9例不能通過加速輸液得到糾正，出現惡心、嘔吐，給予麻黃堿治療后，恢復正常。

腰麻將麻藥注入蛛網膜下腔后，麻醉作用起效迅速，很快T7以下運動神經纖維被阻滯，導致腹肌松弛，患者咳嗽時腹肌只能松軟膨起[3]，不能產生足夠壓力使疝囊凸出，所以當手術醫(yī)生需要患者通過咳嗽或憋氣配合確認疝囊位置時，患者是無能為力的。而硬膜外麻醉則有明顯的阻滯順序，先是自主神經纖維被阻滯，感覺神經纖維次之，運動神經及本體感覺纖維最后被阻滯，而一般相應的感覺神經阻滯后便可開始手術。當手術進行到確認疝囊時，歷時很短，運動神經纖維還未完全被阻滯，因此患者能配合醫(yī)生確認疝囊。本試驗中，硬膜外麻醉組8例均能根據需要配合醫(yī)生，而腰麻組需要配合的6例患者都無法通過增加腹內壓使疝囊凸出。

尿潴留是椎管內麻醉患者術后常見的并發(fā)癥之一，有研究[4]發(fā)現，39%的術后患者不能自行排尿，手術后尿潴留發(fā)生率高達44%。在正常情況下，人的排尿功能受兩個神經中樞控制，比較重要的神經中樞位于S2～4，形成排尿反射；另一中樞在大腦，隨人的意志活動而控制排尿。椎管內麻醉對盆骶神經、會陰部和排尿低級中樞有抑制作用，阻礙了排尿反射。這是術后早期尿潴留的主要原因[1]。硬膜外麻醉的麻藥容量決定阻滯范圍，而濃度則決定阻滯程度，高濃度的局麻藥能阻滯運動、感覺及自主神經功能。相反，可通過稀釋局麻藥，獲得分離阻滯，即僅阻滯感覺神經而保留運動神經功能[2]。所以，在手術結束前，硬膜外麻醉組追加1%利多卡因，既能用于術后鎮(zhèn)痛，又能減小對膀胱平滑肌收縮功能的影響，很少引起尿潴留的發(fā)生。而腰麻則由于麻醉阻滯完善，S2～4的阻滯，使膀胱張力喪失，致膀胱發(fā)生過度充盈，特別是男性患者[3]。疝修補術患者絕大多數都是男性，因此術后尿潴留機率大，腰麻組術后86%患者需要放置導尿管，不但增加患者痛苦，同時還增加了尿路逆行感染機會。硬膜外麻醉組則僅22%放置了導尿管。文琳釗等[5]研究表明，術前通過膀胱擠壓、腹壁緊張訓練、腹內壓提升等膀胱反射功能訓練5 d以上，對減少硬膜外麻醉術后尿潴留發(fā)生有效率達97.73%。所以，對于硬膜外麻醉者，如果術前加強膀胱功能訓練，術后尿潴留的機率會進一步降低。另有研究[6]證明，麻醉前尿液排泄針對術后尿潴留是保護性的因素，因此術前讓患者盡量排空膀胱，也能有效地減少術后尿潴留的發(fā)生。

腰椎穿刺后頭痛(PDPH)是椎管內麻醉后常發(fā)生的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高，常在術后出現，嚴重影響術后患者的康復[7]。腰麻后頭痛的平均發(fā)生率外科手術為13%，婦產科為18%。典型頭痛可在穿刺后的6～12 h內發(fā)生，多數發(fā)病于腰麻后1～3 d，75%病例持續(xù)4 d，10%患者持續(xù)1周，個別可遷延1～5個月或更長時間。PDPH發(fā)生率變異度大，是由于許多因素在其中發(fā)揮著作用，如年齡、性別、穿刺針類型、穿刺針粗細、手術類型以及穿刺的目的[8]。腰麻后頭痛的主要原因系腦脊液經穿刺孔漏出，引起顱內壓降低和顱內血管擴張所致，故穿刺針粗細與頭痛發(fā)生率明顯相關[3]。現在，由于腰硬聯合麻醉包的廣泛應用，針內針穿刺技術明顯減少了腰麻后頭痛的發(fā)生率。腰麻后，常規(guī)要求患者去枕平臥6 h，減少腦脊液外漏，改善腦壓，從而減少頭痛的發(fā)生。本研究腰麻組有5例發(fā)生了頭痛，未經特殊處理，3～5 d后緩解。而去枕平臥是一種強迫體位，會加重病人術后的不適感，造成病人的心理緊張，不符合術后科學護理規(guī)范，亦不符合生理習慣，影響腦的灌流平衡，患者的舒適度降低，尤其伴有心肺疾病的患者甚至會影響呼吸。硬膜外麻醉未穿破硬脊膜，不與蛛網膜下腔相通，不存在腦脊液外漏，無頭痛風險(意外穿破硬脊膜除外)，術后不必去枕平臥，患者舒適度增加。金燕峰等[9]研究證實，語言暗示在患者發(fā)生PDPH中發(fā)揮著一定作用，特別是在患者無意識的抬頭過程中，提醒可能會術后頭痛，則會增加術后頭痛的發(fā)生，所以醫(yī)務人員需謹言慎行，避免人為因素增加椎管內麻醉術后頭痛的發(fā)生率。

在臨床工作中，選擇腰麻主要是因為腰麻起效快、阻滯完善，而實際上，雖然腰麻只要腦脊液回抽通暢，注藥后很快便會出現麻醉作用，但還需要5～10 min調節(jié)麻醉平面，通常15 min后麻醉平面才固定，各項生命體征也趨穩(wěn)定。而硬膜外麻醉試驗劑量后，觀察3～5 min再注入首次劑量，一般5～10 min便可有明顯的麻醉平面，即真正麻醉起效時間為10～15 min。所以，對于擇期手術來說，硬膜外麻醉和腰麻從麻醉到手術開始時間是相當的。

綜上所述，對于腹股溝疝修補術患者，硬膜外麻醉是一種相對理想的椎管內麻醉方式。

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A Comparative Study of Epidural Anesthesia with Spinal Anesthesia in Hernia Repair

LuoNanying.

DepartmentofAnesthesia,TheAffiliatedHospitalofSichuanNursingVocationalCollege,Chengdu610100,China

Objective To explore the superiority of epidural anesthesia in the anesthesia of hernia repair by analyzing the anesthesia management and related complications of epidural anesthesia (EA) and spinal anesthesia (SA). Methods 100 patients, who were rated as class Ⅱ and Ⅱ risk by American Society of Anesthesiologists (ASA) criteria and underwent elective inguinal hernia repair including traditional hernia repair and tension-free hernia repair from October of 2012 to September of 2016 in The Affiliated Hospital of Sichuan Nursing Vocational College, were randomly divided into the EA group (n=50) and the SA group (n=50). The changes of mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), blood oxygen saturation (SpO2) were recorded before and after anesthesia and at the end of operation respectively. The other data including the condition of patients during operation, the postoperative urinary retention and the incidence of headache after operation were also recorded and analyzed. Results The MAP and HR of the EA group didn′t change obviously, while those of the SA group fluctuated significantly, and the difference between the two groups was significant (P<0.05). The patients in the EA group could cooperate with the doctor to identify hernial sac by coughing or choking, while the patients in the SP group couldn′t, and the difference was significant (P<0.05). The postoperative urinary retention of the EA group was less than that of the SA group and the incidence of headache after operation in the EA group was also lower than that in the SA group, and the differences were significant between the two groups (P<0.05). Conclusion Compared with spinal anesthesia, epidural anesthesia in the hernia repair has many advantages including fewer changes in blood pressure and heart rate, more stability in circulation, better cooperation between patients and doctors, lower rate in complication incidence, no need to lie after operation, and more comfort for patients.

Epidural anesthesia; Spinal anesthesia; Hernia repair

R614.4

A