莊園+柳鵬程+馬愛霞

摘 要：發(fā)改委取消對大部分藥品的限價，拉開藥品價格改革的序幕。據(jù)此，通過對江蘇省醫(yī)保目錄招標(biāo)價格和最高限價的比較，反映出藥品招標(biāo)采購和最高限價對不同競爭市場藥品價格管制效果的差異，并根據(jù)經(jīng)濟學(xué)原理進行解釋。指出建立合理的藥品價格形成機制，可通過減少企業(yè)從研發(fā)到上市所需成本以及實施藥品價格談判機制降低壟斷藥品價格，且不影響其研發(fā)積極性；對非壟斷藥品可通過進一步完善招標(biāo)采購制度形成合理的市場價格。

關(guān)鍵詞：藥品價格改革；藥價放開；政策建議

中圖分類號：F27

文獻標(biāo)識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.08.033

根據(jù)國家發(fā)改委會同國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部等部門聯(lián)合發(fā)出的《推進藥品價格改革的意見》，從2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。此次改革，取消了絕大多數(shù)藥品的政府定價，僅保留對麻醉藥品和第一類精神藥品的最高出廠價格和最高零售價格管理，改變了十余年來藥品定價的機制，可謂是“一石激起千層浪”。取消藥品限價對藥品價格將帶來哪些影響？藥品價格改革需要哪些配套措施呢？本文將藥品市場根據(jù)不同的藥品種類簡單地分為完全競爭市場和壟斷市場，并對不同的藥品市場分別討論。

1 藥品價格政策對藥價的控制能力

自2000年以來，藥品價格主管部門對醫(yī)保目錄藥品和除醫(yī)保目錄外的特殊藥品實施政府指導(dǎo)價，又稱“天花板價”。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷深化改革，公立醫(yī)院的集中招標(biāo)采購制度建立完善，醫(yī)院藥品價格全部通過藥品招標(biāo)采購確立。新政策出臺前，我國對藥品價格的管控主要是通過發(fā)改委定價和地方招標(biāo)采購制度。即藥品價格不能高于政府指導(dǎo)價，藥品進入醫(yī)院在集中招標(biāo)采購過程中確定中標(biāo)價格?，F(xiàn)在政府定價取消后，主要通過地方招標(biāo)采購來對藥品價格管控。發(fā)改委定價是否可以取消，地方招標(biāo)采購制度是否能作為有效的管控工具呢？我們將利用2010年版江蘇省醫(yī)保目錄的中標(biāo)價格和政府最高零售價之間的關(guān)系做比較，反映政府定價和招標(biāo)采購制度對藥品價格管控的實際情況。定義招采控價能力（Ablity）=中標(biāo)價/政府最高零售價格，反映了招標(biāo)采購制度對藥品實際管控情況，具體見表1。

在2010年版江蘇省醫(yī)保目錄，共有31084個藥品，其中有9664個既有最高限價又有中標(biāo)價。求得Ablity平均值為66.52%，遠遠低于政府最高零售限價。但針對于不同的種類的藥品，招采限價能力不同。我們將《醫(yī)保目錄》中189個原研藥單獨列出，計算其平均值為85.29%。最小值和最大值分別為47.61%和98.28%。這里原研藥是按照國家發(fā)改委的定義，指化合物專利過期（包括行政保護期結(jié)束）的專利藥品和同類藥品（未能申請中國專利保護，但在國內(nèi)首次上市的藥品）共同構(gòu)成“原研類”藥品。在我國，已經(jīng)過了專利保護期的藥品，依然被當(dāng)作“原研藥”享有不同于一般仿制藥的待遇。除原研藥以外的仿制藥，計算其平均值為66.16%，最大值最小值分別為99.78%，0.39%。

整體來看，藥品招采制度確定的藥品中標(biāo)價是遠遠低于發(fā)改委制定的最高限價的，即使發(fā)改委放開藥品價格，也會通過招標(biāo)采購制度限制藥價虛高。藥品招標(biāo)采購一方面保障醫(yī)院用藥安全，杜絕假劣藥流入醫(yī)院。另一方面降低藥品虛高價格，減輕患者和社會不合理醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。涉及到具體不同品種的藥品，可以看出，對原研藥，招標(biāo)采購的控價能力明顯降低。政府放開藥價后，藥價由市場調(diào)節(jié)，原研藥市場競爭力強，價格較一般藥品高。目前取消了發(fā)改委的最高零售限價，勢必會削弱對這部分藥品的價格控制。由此可以看出，對于普通的藥品，依靠招采機制限價是可行的，目前取消對政府限價對這類藥品影響不大。而對于原研藥，招采機構(gòu)管控的效果大打折扣，需要采用其他方式限價。

2 完全競爭市場的價格決定機制

2.1 完全競爭市場

完全競爭市場是指市場中有大量的買者和賣者，并且賣者所提供的產(chǎn)品大體上是相同的。在完全競爭市場，均衡價格由供需雙方確定。每個生產(chǎn)者和消費者只能是市場價格的接受者，而不是價格的決定者。在藥品市場中，如果一個治療領(lǐng)域有不同的治療方案，而且同一藥物治療方案中又有大量的已過專利期的通用名藥品生產(chǎn)廠商時，市場狀態(tài)也接近于完全競爭。

2.2 發(fā)改委定價機制的效果

發(fā)改委制定的藥品指導(dǎo)價Q相當(dāng)于價格上限。對大部分藥品，發(fā)改委制定的指導(dǎo)價遠高于市場的均衡價格已是不爭的事實，實際的價格就是由市場自由競爭形成的均衡價格P。那么現(xiàn)在發(fā)改委放開這部分藥品價格，對實際的價格P也是沒有影響的。因為這部分藥品的價格已經(jīng)是由市場充分競爭決定出的，并且低于發(fā)改委所規(guī)定的價格上限。如圖1所示，均衡價格P位于價格上限Q下。S表示供求曲線，D表示需求曲線。P表示均衡價格，Q表示政府指導(dǎo)價。

當(dāng)發(fā)改委制定的藥品指導(dǎo)價Q低于市場均衡價P時，消費者愿意購買的數(shù)量為D2，但是生產(chǎn)者愿意提供的數(shù)量為D2，價格上限造成了供應(yīng)的短缺，短缺量為D2-D1，如圖2所示。我們可以看到之前藥品價格不斷降低導(dǎo)致部分低價藥開始在市場上漸漸消失，最終產(chǎn)生了臨床治療無藥可用的困境，例如魚精蛋白、復(fù)方磺胺甲噁唑注射劑、紅霉素注射劑等。此次藥品改革對于這部分被政府強制干預(yù)，嚴(yán)重背離市場規(guī)律的藥品明顯利好，這部分藥品的價格會隨著改革上漲，回到合理的范圍，并且臨床用藥將得到保障。

2.3 招標(biāo)采購機制的效果

對完全競爭市場，采用制定價格上限的方法，要么是高于市場均衡價格導(dǎo)致政策失靈，要么是低于均衡價格導(dǎo)致供應(yīng)短缺，可及性降低。但如果政府能通過縮短藥品流通環(huán)節(jié)，降低藥品從出廠到患者手中的成本，那么藥品的供應(yīng)曲線S會向右移動，以藥養(yǎng)醫(yī)造成藥價虛高飽受指責(zé)，招標(biāo)采購機制設(shè)立的初衷就是希望能夠減少藥品的流通環(huán)節(jié)，以集中采購的方式杜絕醫(yī)院醫(yī)生的回扣，降低藥品的流通成本。

3 壟斷市場的價格決定機制

3.1 壟斷市場

壟斷市場是指當(dāng)企業(yè)開發(fā)一種新藥時，專利法使企業(yè)壟斷了那種藥品的銷售。市場上僅有一家企業(yè)銷售該藥品，并且沒有療效相似的其他醫(yī)療替代品（如手術(shù)），這就構(gòu)成了壟斷。當(dāng)企業(yè)的專利過期后，任何公司都可以生產(chǎn)并銷售這種藥品，市場就從壟斷變成競爭。

在壟斷市場中，由于只有一家企業(yè)，它的需求曲線就是市場需求曲線，如圖4。壟斷者將會調(diào)整產(chǎn)量使自身利潤最大化，當(dāng)邊際收益等于邊際成本時，即A點，壟斷企業(yè)將獲得最大利潤。如果多增加或多減少一單位的產(chǎn)量，利潤都將減少。與完全競爭市場不同的是，壟斷市場中P>MR=MC，而完全競爭市場中，P=MC=MR。由于P>MR=MC，壟斷市場相比完全競爭市場賺取了超額的利潤，也正是因為創(chuàng)新藥能為企業(yè)帶來巨額的利潤，企業(yè)才有動力去投入大量的人力物力進行研發(fā)。

3.2 發(fā)改委定價和招采機制的效果

從整個社會的經(jīng)濟福利來看，完全競爭市場資源配置最充分，而在壟斷市場中三角形ABC是由壟斷而造成的社會的福利損失，這部分消費者支付的價格在邊際成本之上，但是卻無法購買到藥品。那么政府可以通過對壟斷藥品價格干預(yù)，來使得更多的患者能夠用到藥品。相對的，政府需要把握價格控制的尺度，如果政府的價格控制在均衡價格之上，則沒有幫助。政府定價在均衡價格之下，將會增大消費者剩余，減少壟斷者剩余，通過壓縮企業(yè)的利潤使得更多的消費者能用上藥品。然而當(dāng)藥品價格控制低到一定程度，壟斷藥品所獲得利潤無異于完全競爭藥品時，企業(yè)的積極性將被大大挫傷，企業(yè)將減少對研發(fā)的投入，創(chuàng)新藥的數(shù)量減少，最終會損害患者的利益。對于壟斷商品，價格上限過高無效，價格上限低于平均生產(chǎn)成本則會影響生產(chǎn)。但是由于壟斷商品比較完全競爭品是可以獲得超額利潤的，有一定的空間，因而政府可以通過建立藥品價格談判機制，平衡企業(yè)和消費者之間的利益。同樣對于壟斷市場，政府可以通過招采機構(gòu)降低藥品的流通成本。

4 政策建議

對整個藥品市場，應(yīng)通過完善招標(biāo)采購制度降低藥品的流通成本?，F(xiàn)有的招標(biāo)采購制度中，中間環(huán)節(jié)的成本并沒有被壓縮，反而一定程度上擴大了，招標(biāo)入場費、回扣等問題層出不窮。招采機構(gòu)只招不采，是否用藥的決定權(quán)仍在醫(yī)生手上，為了增大藥品的用量，企業(yè)打通醫(yī)院關(guān)系上仍要公關(guān)。這些費用的產(chǎn)生使得招標(biāo)采購沒有能發(fā)揮出應(yīng)有的降低流通成本的作用，政府應(yīng)完善藥品招標(biāo)采購制度，招采結(jié)合，加強綜合監(jiān)管，杜絕暗箱操作和灰色收入。

綜上，對市場競爭充分的藥品，政府放開藥價，簡政放權(quán)，能充分發(fā)揮市場資源配置作用。對于壟斷商品可建立藥品價格談判機制降低企業(yè)超額利潤，平衡醫(yī)藥企業(yè)和患者的利益。也可以通過完善市場，降低企業(yè)研發(fā)成本降低藥價。不論是完全競爭市場還是壟斷市場都可以通過降低藥品流通成本降低藥價。政府放開藥品價格只是改革的第一步，除此以外，還需建立談判機制，完善藥品招標(biāo)采購機制、對醫(yī)療服務(wù)方的約束激勵機制、醫(yī)保支付的控費機制、藥品價格形成機制等。

參考文獻

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