陳海蓮 紀托 尚小珂 武凌寧

臨床研究

冷凍球囊導管消融術(shù)的臨床療效及安全性分析

陳海蓮 紀托 尚小珂 武凌寧

目的 評價冷凍球囊導管消融術(shù)的臨床療效及安全性。方法 選擇2014年6月至2015年6月華中科技大學附屬同濟醫(yī)院就診的38例陣發(fā)性房顫患者，采用冷凍球囊技術(shù)進行房顫消融治療。結(jié)果房顫消融手術(shù)平均時間（125.5±38.2）min，平均透視時間（27.4±13.0）min，平均冷凍消融時間（36.9±12.8）min，導管消融即時成功率92.7%，平均每根肺靜脈冷凍次數(shù)2～6（4.0±1.2）次/根。各肺靜脈即時成功率：左上肺靜脈95.3%，左下肺靜脈92.5%，右上肺靜脈93.2%，右下肺靜脈89.7%。術(shù)中行右上肺靜脈消融時，并發(fā)膈神經(jīng)麻痹1例，發(fā)生率2.6%；術(shù)后回訪，1例患者12個月內(nèi)復發(fā)，復發(fā)率3%。結(jié)論 冷凍球囊消融術(shù)安全性高，具有良好的臨床療效

冷凍球囊； 心房顫動； 消融

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年6月至2015年6月在華中科技大學同濟醫(yī)學院接受冷凍球囊消融治療的38例陣發(fā)性房顫患者的住院病歷資料、手術(shù)記錄和隨訪資料，其中男性22例、女性16例，年齡40～68（57.3±7.4）歲，陣發(fā)性房顫病史 2～5 年。入選對象無心房撲動及其他心律失常病史，口服多種抗心律失常藥物效果欠佳，術(shù)前24～48 h行經(jīng)食管超聲檢查證實無心房血栓，行左心房及肺靜脈CT排除肺靜脈狹窄及畸形，符合2014美國房顫管理指南[3]規(guī)定的診斷標準及房顫介入治療指征。術(shù)前常規(guī)低分子肝素抗凝5～7 d以上，術(shù)前12 h停用。

1.2 冷凍球囊消融方法 靜脈運用咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率等生命體征。行頸靜脈穿刺，置入10極冠狀靜脈竇電極；穿刺右股靜脈二次，分別置入6 F鞘及SL1房間隔穿刺鞘。經(jīng)6 F鞘置入4極電極至上腔靜脈或高位右心房，備用起搏。房間隔穿刺后，送SL1至左心房，予負荷量肝素鈉100 U/kg，監(jiān)測活化凝血酶時間（ACT）在 250～350 s。退出 SL1鞘管，留置導絲在左上肺靜脈（leftsuperior pulmonary vein，LSPV），經(jīng)導絲送入15 F可調(diào)彎鞘管至左心房，連接高壓生理鹽水持續(xù)沖洗鞘管，以20 ml/h的速度持續(xù)泵入。依次對4根肺靜脈行左前斜45度和右前斜30度體位造影。在體外將Achieve標測電極送入冷凍球囊（美國美敦力公司Arctic Front冷凍球囊，直徑28 mm）中心腔至頭部，將球囊和Achieve電極同時經(jīng)15 F可調(diào)彎鞘管送至左心房。將Achieve標測電極送入靶肺靜脈，待冷凍球囊完全推送至左心房后充盈擴張，對靶肺靜脈前庭進行封堵。經(jīng)冷凍球囊導管的中心腔注入造影劑，同時觀察達到完全封堵后開始冷凍消融。預設溫度為-61℃，消融時間240～300 s，溫度高于－35℃即終止冷凍。每次冷凍結(jié)束后，球囊溫度恢復到正常體溫，球囊自動抽氣收縮。重新定位、充氣、冷凍，最終達到肺靜脈電位完全隔離。依次對左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈和右下肺靜脈行冷凍消融。

1.3 膈神經(jīng)麻痹及迷走神經(jīng)反射的預防 對右側(cè)肺靜脈進行冷凍消融，當溫度下降至－15℃時，持續(xù)起搏上腔靜脈內(nèi)電極導管（1500～2000 ms，15～20 mA），刺激右側(cè)膈神經(jīng)，若出現(xiàn)膈神經(jīng)失奪獲則立即終止消融，直至膈肌運動恢復正常。對靶肺靜脈進行冷凍消融，出現(xiàn)心率低于50次/min時，以1000 ms起搏高位右心房或冠狀竇電極。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后心電監(jiān)護；口服華法林3個月（2.5～5 mg/d），根據(jù)患者卒中風險積分確定是否停用；口服埃索美拉唑4周（20 mg/d），預防食管并發(fā)癥；口服抗心律失常藥至術(shù)后3個月，若心律持續(xù)為竇性則停用。

1.5 術(shù)后隨訪 患者每3個月返回醫(yī)院門診隨訪，詢問有無房顫復發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥的相關癥狀發(fā)生，進行常規(guī)心電圖和24 h動態(tài)心電圖檢查，以判斷是否出現(xiàn)快速型房性心律失常。如果術(shù)后3個月之后有房撲、房顫及房性心動過速等復發(fā)的相關心電學證據(jù)，則判定為冷凍球囊消融治療失敗。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 入選患者38例，男性22例，女性16例，平均年齡（57.3±7.4）歲，房顫病史 2～5年，合并高血壓3例、冠心病8例、糖尿病1例。超聲心動圖結(jié)果：左房直徑為（43.6±4.0）mm，左室射血分數(shù)為（61±8）%。

2.2 房顫患者導管消融參數(shù) 房顫消融手術(shù)平均時間（125.5±38.2）min，平均透視時間（27.4±13.0）min，平均冷凍消融時間（36.9±12.8）min，導管消融即時成功率92.7%，平均每根肺靜脈冷凍次數(shù)2～6（4.0±1.2）次/根。各肺靜脈即時成功率：左上肺靜脈95.3%，左下肺靜脈92.5%，右上肺靜脈93.2%，右下肺靜脈89.7%。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中行右上肺靜脈消融時，并發(fā)膈神經(jīng)麻痹1例，發(fā)生率2.6%，立即停止消融1 min后恢復跳動。調(diào)整球囊位置，于－47℃、230 s肺靜脈電隔離成功，并在該條件鞏固消融。術(shù)后3個月X線透視下評估膈肌運動情況證實痊愈。無肺靜脈狹窄及其他并發(fā)癥。

2.4 隨訪 術(shù)后回訪12個月，37例患者癥狀顯著緩解；1例患者12個月內(nèi)復發(fā)，復發(fā)率2.6%。

3 討論

房顫是一種臨床常見的快速型房性心律失常，在我國的患病率約為0.77%，隨著老齡化趨勢日益加劇，房顫的發(fā)病率也逐年增加[4]，可導致心力衰竭、冠心病、缺血性腦卒中等并發(fā)癥，致死及致殘率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存率。目前，房顫的傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療、外科迷宮術(shù)及導管消融術(shù)等手段?？剐穆墒СＫ幬镏委熗M程緩慢，效果欠佳，有效率僅40%～60%[5]。隨著科技的發(fā)展，射頻導管消融術(shù)成為房顫的一線治療手段，但由于手術(shù)操作復雜、手術(shù)時間較長、圍術(shù)期相關并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]，限制了這一技術(shù)的普及。

近年來，一種新的技術(shù)——冷凍球囊消融術(shù)逐漸受到人們的關注和青睞。其原理是通過液態(tài)制冷劑的吸熱蒸發(fā)帶走目標組織的熱量，使該病變部位溫度降低，異常電生理性質(zhì)的組織遭到破壞，從而消除房顫的根源[7]。

自2006年第一代冷凍球囊導管首次用于房顫患者的臨床治療以來，已在全球范圍累積了近8萬例臨床病例，肺靜脈電隔離即刻成功率可達97%～98%[8]，具有操作相對簡單、患者痛苦小、成功率高等特點[9,10]。本研究38例陣發(fā)性房顫患者手術(shù)操作時間短，平均消融時間（125.5±38.2）min，導管消融即時成功率92.7%，術(shù)后37例癥狀顯著緩解，成功率達97.4%，無肺靜脈狹窄及其他并發(fā)癥發(fā)生，表明該技術(shù)安全性高，治療效果好。

冷凍球囊消融術(shù)的主要并發(fā)癥為膈神經(jīng)損傷。據(jù)Andrade等[11]報道，冷凍消融隔離肺靜脈造成膈神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為6.38%，一旦出現(xiàn)膈神經(jīng)受損，只要立即停止冷凍操作，多數(shù)可在術(shù)中或術(shù)后恢復。術(shù)中膈神經(jīng)刺激、記錄膈復合肌肉動作電位（compound motoraction potential，CMAP） 等是識別膈神經(jīng)早期變化的有效方法[12,13]。本研究在術(shù)中行右上肺靜脈消融時發(fā)生膈肌麻痹1例，發(fā)生率2.6%，低于相關報道，立即停止消融后1 min恢復運動，術(shù)后3個月X線透視下評估膈肌運動情況證實痊愈。

術(shù)后復發(fā)也是冷凍球囊消融術(shù)不容忽視的問題。據(jù)Neumann等[14]報道，163例陣發(fā)性房顫患者單次冷凍消融治療隨訪5年成功率為53%，而術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)明顯。本研究1例患者于術(shù)后12個月內(nèi)復發(fā)，抗心律失常藥物治療效果較差，擬行二次手術(shù)，仍需更長時間隨訪，以觀察遠期療效。

總之，冷凍球囊消融術(shù)安全性高，具有良好的臨床療效，但仍需大規(guī)模的前瞻性及長效研究，以趨利避害，促進該技術(shù)在我國的普及推廣。

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The analysis of clinical efficacy and safety by cryoballoon catheter ablation surgery

CHEN Hai-lian＊，JI Tuo，SHANG Xiao-ke，et al.＊Center for Disease Control and Prevention Huangshi of Hubei,Huangshi 435000,China

JI Tuo，E-mail：jtchl@sina.com

Cryoballoon； Atrial fibrillation； Ablation心房顫動（房顫）是臨床上常見的一種心律失常。環(huán)肺靜脈電隔離是治療房顫的基石，采取的主要能源是射頻電流，該術(shù)式廣泛應用于臨床，并取得良好的療效[1,2]。但其手術(shù)復雜，對操作者要求高，學習曲線較長。近年來，一種新的冷凍球囊導管消融技術(shù)在國內(nèi)逐漸開展，具有操作簡單、不干擾組織架構(gòu)、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究回顧性分析華中科技大學同濟醫(yī)學院2014年6月至2015年6月采用冷凍球囊導管消融技術(shù)治療陣發(fā)性房顫患者的病歷等相關資料，并對其臨床療效及安全性進行分析。

武漢市中青年醫(yī)學骨干人才專項基金（項目編號：武衛(wèi)生計生[2014]77號）

435000 湖北省黃石市，黃石市疾病預防控制中心（陳海蓮）；湖北省黃石人福醫(yī)院普內(nèi)科（紀托、武凌寧）；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胸心外科（尚小珂）

紀托，E-mail：jtchl@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.016

R541.7

B

1672-5301（2017）06-0542-04

2016-11-23）

【Abstract】 ObjectiveTo evaluate the cryoballoon catheter ablation surgery clinical efficacy and safety.MethodsSelected 38 patients with paroxysmal atrial fibrillation by the cryoballoon catheter ablation surgery for atrial fibrillation ablation between June 2014 to June 2015 in Tongji hospital affiliated to Huazhong university of science and technology.ResultsOf atrial fibrillation ablation procedures the average time（125.5 ± 38.2）min，average fluoroscopy time（27.4±13.0）min，average cryoablation time（36.9±12.8）min，catheter ablation immediate success rate of 92.7%，the average pulmonary veins freezing times 2-6（4.0±1.2）beats/root.Each pulmonary vein immediate success:left superior pulmonary vein was 95.3%，lower left pulmonary vein 92.5%，right superior pulmonary vein 93.2%，right inferior pulmonary vein 89.7%.When intraoperative right superior pulmonary vein ablation，merge one phrenic nerve palsy patient，the incidence was 2.6%；one patient relapsed from return visit within 12 months after surgery，the recurrence rate was 3%in.ConclusionThe cryoballoon catheter ablation surgery is safe，and has a good clinical efficacy.