林麗，陸瀅，劉旭輝，陳冬，曹俊杰，陳列光，裴仁治

原發(fā)乳腺彌漫大B細胞淋巴瘤13例臨床分析

林麗，陸瀅，劉旭輝，陳冬，曹俊杰，陳列光，裴仁治

目的探討原發(fā)乳腺彌漫大B細胞淋巴瘤（PB-DLBCL）的臨床特點及預后因素。方法回顧性分析13例PB-DLBCL的臨床表現(xiàn)、病理特征及治療方法等，并分析其預后因素。結(jié)果13例患者均以乳腺腫塊為臨床表現(xiàn)，其中女12例，男1例；發(fā)病年齡34～92歲；行手術(shù)治療9例，全身化療12例，放棄治療1例，9例患者聯(lián)合放療。隨訪時間8～114個月。復發(fā)6例；死亡5例，死于淋巴瘤播散4例，3年生存率67.3%，5年生存率33.7%。結(jié)論PB-DLBCL多見于老年女性，預后與腫瘤分期、國際預后指數(shù)、乳酸脫氫酶及腫塊大小有關(guān)，治療方法建議采取含蒽環(huán)類的化療聯(lián)合放療的綜合治療模式，對高危患者需行中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防性鞘內(nèi)化療。

乳腺腫瘤；淋巴瘤，彌漫大B細胞；化療；預后因素

原發(fā)乳腺淋巴瘤（PBL）是一種少見的原發(fā)于結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，占乳腺惡性腫瘤的0.5%，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的1%，占結(jié)外淋巴瘤的0.85%～2.2%[1]。原發(fā)乳腺彌漫大B細胞淋巴瘤（PB-DLBCL）是其主要的病理類型，占56%～84%，其他少見的病理類型包括黏膜相關(guān)淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、伯基特淋巴瘤及T細胞淋巴瘤等[2-3]。本病臨床發(fā)病率低，目前尚無統(tǒng)一的治療策略，本文總結(jié)了13例PB-DLBCL患者的臨床資料，探討其臨床特點及預后因素，為臨床診治工作提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2003年1月至

2015年11月寧波市鄞州人民醫(yī)院收治的PB-DLBCL患者13例，均經(jīng)乳腺病理學檢查，符合1972年Wiseman提出的PBL診斷標準[4]；除外妊娠或哺乳者。其中女12例，男1例；年齡34～92歲，中位年齡56歲。

1.2 臨床表現(xiàn)患者均有乳腺腫塊，其中左乳2例，右乳10例，雙乳1例；伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)受累3例，伴有B癥狀2例，血乳酸脫氫酶（LDH）升高3例。腫塊直徑1.3～8.0cm，平均3.4 cm。根據(jù)Ann Arbor分期標準[5]，IE期8例，IIE期 4例，IVE期1例。國際預后指數(shù)（IPI）評分0～1分10例，≥2分3例。

1.3 病理檢查來源于乳腺腫塊切除9例，粗針穿刺活檢3例，全乳切除1例。根據(jù)Hans等[6]提出的分型標準分為生發(fā)中心型（GCB）3例，非生發(fā)中心型（non-GCB）10例。

1.4 治療方法行手術(shù)治療9例，其中行根治術(shù)1例，腫塊切除術(shù)8例。行全身化療12例，放棄治療1例。7例患者行CHOP方案化療（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+地塞米松），療程4～8周期；5例患者行利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案（R-CHOP），療程4～6周期。聯(lián)合放療9例，放療劑量30～45Gy，放療野包括患側(cè)乳腺、同側(cè)腋下及鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)。行預防性鞘內(nèi)化療4例，療程2～4次，1例患者行自體造血干細胞移植?；颊呔@隨訪，隨訪時間8～114個月，中位時間49個月。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，因素間比較采用Log-rank檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

12例患者中，復發(fā)6例，同側(cè)乳腺復發(fā)3例，對側(cè)乳腺復發(fā)1例，胃腸道復發(fā)1例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)復發(fā)1例。死亡5例，死于淋巴瘤播撒4例，死于非腫瘤相關(guān)疾病1例。3年生存率67.3%，5年生存率33.7%。手術(shù)治療者10例，5年生存率26.9%，7例行CHOP方案化療，5年生存率14.8%，5例行R-CHOP方案化療，5年生存率62.5%。見圖1。腫塊大小、腫瘤分期、IPI評分、LDH水平與預后有關(guān)（均＜0.05），B癥狀、年齡、病變部位、病理類型、手術(shù)方式、是否聯(lián)合利妥昔單抗化療及是否放療與預后無關(guān)（均＞0.05），見表1。

3 討論

PB-DLBCL多見于老年女性，中位發(fā)病年齡62～64歲[7]，男性極罕見，但性別并不影響疾病預后[3]。PBL右乳的發(fā)病率高于左乳，B癥狀發(fā)生率小于5%，在IV期患者中B癥狀更常見[8]。本文顯示，B癥狀與預后無關(guān)。

文獻報道約70%PBL患者為IE期，30%為IIE期，雙側(cè)乳腺受累罕見[3]。鑒于雙乳受累預后極差，多數(shù)文獻將其定義為Ⅳ期，本組1例雙乳受累患者，預后差。本文顯示IE期患者生存期較IIE期患者明顯延長，提示分期對預后有影響。

圖1 生存曲線

表1 原發(fā)乳腺彌漫大B細胞性淋巴瘤患者預后單因素分析

PB-DLBCL臨床發(fā)病率低，目前尚無統(tǒng)一的治療策略，多主張含蒽環(huán)類的化療方案聯(lián)合放療的綜合治療模式[3,7]。雖然本病以單純?nèi)橄偌皡^(qū)域淋巴結(jié)受累為主要表現(xiàn)，但單純手術(shù)切除腫塊無法有效控制乳腺淋巴瘤，單純行手術(shù)治療，患者預后差[3]。本組R-CHOP化療生存率高于CHOP化療。目前對R-CHOP方案是否優(yōu)于CHOP方案尚無定論，但鑒于利妥昔單抗在DLBCL中的明確價值及近年國外部分研究發(fā)現(xiàn)通過不少于4周期的R-CHOP方案聯(lián)合放療，能提高患者的總生存率[3,7-8]，2016年歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）建議對于PB-DLBCL患者行6周期R-CHOP方案化療[9]。目前沒有數(shù)據(jù)支持更強烈的化療方案作為乳腺DLBCL的初始治療。本文聯(lián)合放療組5年生存率與未放療組差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），與目前研究不符，可能與病例數(shù)少有關(guān)。國際結(jié)外淋巴瘤協(xié)作組研究發(fā)現(xiàn)化療后行全乳放療能提高患者生存時間[3]。ESMO亦建議化療后聯(lián)合全乳及受累淋巴結(jié)放療（30～36 Gy）[9]。但仍有一些專家認為僅行受累部位放療能夠減少局部復發(fā)[10]，最佳放療野仍需進一步研究。

與結(jié)內(nèi)DLBCL比較，PB-DLBCL更易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、胃腸道等結(jié)外器官[9,11-12]。本組6例復發(fā)患者均為結(jié)外復發(fā)，復發(fā)患者預后差，中位生存期15個月。由于研究規(guī)模局限，中樞神經(jīng)系統(tǒng)復發(fā)率較難估算，有研究報道復發(fā)率為5%～16%[9]，目前建議對存在預后不良因素的患者行預防性鞘內(nèi)化療。

PB-DLBCL的預后與IPI指數(shù)、局部腫塊直徑大于4～5cm及雙側(cè)乳腺受累有關(guān)[13]，本文結(jié)果與之相似。PB-DLBCL發(fā)病率低，目前在治療上尚缺乏大型、隨機、前瞻性的研究，有爭議的問題仍然很多，本研究病例數(shù)少，未來仍需大量的循證醫(yī)學證據(jù)進一步證實。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.005

R733.4；R737.9

A

1671-0800(2016)12-1558-02

2016-09-15

（本文編輯：孫海兒）

315000寧波，寧波市鄞州人民醫(yī)院

陸瀅，Email：luying741107@qq.com