全生炳 陳建華 鮑義章

袢鋼板重建喙鎖韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)融合術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

全生炳 陳建華 鮑義章

目的探討袢鋼板重建喙鎖韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)融合術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位（AJD）的療效。方法 針對AJD患者68例，隨機(jī)分為板合組和鉤板組，每組34例。鉤板組給予鎖骨鉤鋼板聯(lián)合韌帶修復(fù)，板合組行袢鋼板重建喙鎖韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥、Constant-Murley肩功能評分及肩功能恢復(fù)效果。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較無明顯差異（P＞0.05）；板合組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鉤板組（P＜0.05）；板合組術(shù)后 3、6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能（ROM）、日常生活能力（ADL）得分明顯高于鉤板組（P＜0.05），但兩組地疼痛、肌力無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論袢鋼板重建喙鎖韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)融合術(shù)更符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)要求，可有效減少AJD患者的并發(fā)癥，促進(jìn)肩功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

袢鋼板 喙鎖韌帶 關(guān)節(jié)融合術(shù) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 肩功能

肩鎖關(guān)節(jié)脫位（AJD）臨床較常見，多由肩部遭受直接暴力所致，其中Rockwood分型為Ⅲ型、Ⅴ型的關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞，常需手術(shù)治療[1]。目前，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)是最常用的方法，術(shù)中聯(lián)合修復(fù)韌帶，其療效已被認(rèn)可[2]。袢鋼板技術(shù)是一種新型的AJD術(shù)式，更符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求[3]。本研究通過給予AJD患者袢鋼板重建喙鎖韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，并與鎖骨鉤鋼板聯(lián)合韌帶修復(fù)術(shù)比較，探討其對患者肩功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年1月，共有AJD患者68例。所有患者均經(jīng)確診為AJD[4]；均為外傷所致的閉合性損傷；年齡＞18歲，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙或有惡性腫瘤；既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾?。痪芙^或中途退出本次研究。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

68例隨機(jī)分為板合組和鉤板組（n=34），均在傷后1～5 d就診。板合組：男16例、女18例，年齡32～64歲；交通傷18例、高墜傷10例、碰摔傷6例；左側(cè)20例、右側(cè)14例；Rockwood分型Ⅲ型28例，Ⅴ型6例。鉤板組：男18例、女16例，年齡30～65歲；交通傷20例、高墜傷9例、碰摔傷5例；左側(cè)18例、右側(cè)16例；Rockwood分型Ⅲ型26例、Ⅴ型8例。兩組在性別、年齡、Rockwood分型、就診時(shí)間、患側(cè)、致傷原因等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 袢鋼板重建喙鎖韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)融合術(shù)

板合組于患肩作一倒L形切口，起自喙突垂直向近端至鎖骨、向外側(cè)延長至骨折端、鈍性分離至喙突基底、牽拉肩鎖關(guān)節(jié)囊、清除肩鎖關(guān)節(jié)軟骨及增生肉芽組織。導(dǎo)向器引導(dǎo)下2.5 mm克氏針經(jīng)鎖骨垂直向喙突基底中央鉆孔，C臂機(jī)確認(rèn)后，4.5 mm空心鉆擴(kuò)大骨隧道、壓緊鎖骨復(fù)位骨折、測深尺測量深度，選擇相應(yīng)長度袢鋼板（美國施樂輝公司）并通過愛惜幫縫線對其進(jìn)行處理。A線用來固定鎖骨端鋼板、B線用來重建斜方束、C線為牽引線、D為袢鋼板，將袢鋼板從喙突下穿過、牽拉C線將纖維袢從鎖骨骨隧道拉出，取另1枚紐扣鋼板從纖維袢下方穿過，將A線穿過紐扣鋼板孔、拉緊打結(jié)、重建錐狀束。對骨折線距離肩鎖關(guān)節(jié)＞10 mm者提示斜方束完整則不作處理，若≤10 mm者則在距離鎖骨遠(yuǎn)端1 cm處鉆孔、將B線引出、拉緊打結(jié)、重建斜方束。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板聯(lián)合韌帶修復(fù)術(shù)

鉤板組沿鎖骨遠(yuǎn)端向肩鎖關(guān)節(jié)作一直切口、顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端骨折、復(fù)位骨折并由C臂機(jī)確認(rèn)后，予克氏針固定、選擇合適的鎖骨鉤鋼板（瑞士辛迪斯公司），向肩峰下插入鋼板鉤，鋼板壓在鎖骨表面，旋入1枚螺釘固定，在C形臂X線機(jī)下調(diào)整并確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好、鎖骨鉤鋼板固定位置正確后，旋入剩余所有螺釘，酌情修復(fù)關(guān)節(jié)囊和韌帶。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)畢常規(guī)抗感染處理，次日即在疼痛允許范圍內(nèi)行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（30 min/d）、5 d后逐漸指導(dǎo)功能鍛煉，其余時(shí)間三角吊帶制動(dòng)2～4周，依據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)進(jìn)行抗阻、伸展、旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥、Constant-Murley肩功能評分（CM）及肩功能恢復(fù)效果。其中并發(fā)癥包括肩峰撞擊、肩痛、內(nèi)固定異常等；CM評分[5]于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行，采用人工計(jì)分法，包括40分肩關(guān)節(jié)功能（ROM）、20 分日常生活能力（ADL）、25 分肌力、15分疼痛，得分越高表示恢復(fù)越好；肩功能恢復(fù)效果按Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)[6]：即術(shù)后X線示骨折愈合、肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位正常和肩活動(dòng)無礙、無畸形、無疼痛為優(yōu)，骨折愈合、肩鎖關(guān)節(jié)間隙＜8 mm、無畸形但肩活動(dòng)有輕度受礙或有輕微疼痛為良，肩鎖關(guān)節(jié)間隙≥8 mm、肩活動(dòng)明顯受限或有明顯疼痛或畸形為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；對多組資料采用重復(fù)測量方差分析F檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

板合組、鉤板組手術(shù)時(shí)間分別為（43.28±5.07）min、（42.06±5.03） min；術(shù)中出血量分別為（90.24±9.56） mL、（91.67±9.65） mL；住院時(shí)間分別為（11.50±1.66） d、（11.58±1.69） d；住院費(fèi)用分別為（1.52±0.33）萬元、（1.46±0.31）萬元。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥比較

板合組并發(fā)癥3例（8.82%），其中肩痛2例、內(nèi)固定異常1例；鉤板組并發(fā)癥10例（29.40%），其中肩峰撞擊4例、肩痛4例、內(nèi)固定異常2例。板合組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鉤板組（P＜0.05）。

2.3 各項(xiàng)CM得分比較

板合組和鉤板組術(shù)前各項(xiàng)CM得分基本相同（P＞0.05）；術(shù)后3、6個(gè)月各項(xiàng)CM得分明顯高于術(shù)前（P＜0.05），板合組術(shù)后 3、6個(gè)月 CM 中肩關(guān)節(jié)功能（ROM）、日常生活能力（ADL）得分明顯高于鉤板組（P＜0.05），兩組術(shù)后 3、6 個(gè)月 CM 中疼痛、肌力得分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 肩功能比較

按Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后6個(gè)月板合組肩功能優(yōu)17例、良15例、差2例；鉤板組肩功能優(yōu)14例、良12例、差8例。板合組肩功能優(yōu)良率明顯高于鉤板組（P＜0.05）。

3 討論

AJD是骨科常見的損傷，伴隨局部疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)受限等，Ⅲ型和Ⅴ型需手術(shù)治療，治療方法很多，各種方法優(yōu)缺點(diǎn)不盡相同[1，5，7]。

鎖骨鉤鋼板利用肩峰上的鈍勾和鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板，通過杠桿原理在鎖骨遠(yuǎn)端形成持續(xù)而穩(wěn)定的壓應(yīng)力，且配合適當(dāng)?shù)捻g帶修復(fù)，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、提供水平與垂直雙向穩(wěn)定性、可早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為AJD的優(yōu)選術(shù)式[8]。但該方法存在較多的術(shù)后并發(fā)癥，鋼板鉤插入肩峰的后外方，會(huì)與周圍組織摩擦引起疼痛、肩峰撞，并減小肩峰下容積，限制肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋活動(dòng)，且應(yīng)力集中可致鋼板周圍骨溶解，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常[9]。袢鋼板是一種新型內(nèi)固定材料，能解剖重建喙鎖韌帶，通過使用人工縫線或同種異體移植物，從解剖學(xué)及生物力學(xué)方面為AJD提供了更有效的術(shù)式[10]。

本研究比較了上述兩種手術(shù)方法，結(jié)果表明板合組和鉤板組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用基本相同。但板合組并發(fā)癥發(fā)生率8.82%，明顯低于鉤板組的29.40%，且板合組術(shù)后3、6個(gè)月的ROM和ADL得分明顯高于鉤板組，表明該術(shù)式能有效減少AJD術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)肩功能恢復(fù)。這可能是由于鎖骨鉤鋼板聯(lián)合韌帶修復(fù)術(shù)僅從結(jié)構(gòu)上復(fù)位了肩鎖關(guān)節(jié)，而未重建喙鎖韌帶，未徹底解決鋼板鉤與肩峰之間的摩擦及其不正常活動(dòng)等，影響了肩功能的恢復(fù)，加之其犧牲了原本肩鎖韌帶彈性固定的靈活性，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，增加了肩峰撞擊、肩痛、內(nèi)固定異常等并發(fā)癥發(fā)生。而袢鋼板重建喙鎖韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)融合術(shù)治療AJD，袢鋼板的袢類似于喙鎖韌帶的圓錐、斜方韌帶，鋼板位置相當(dāng)于喙鎖韌帶附著點(diǎn)[11]，分散了袢的拉應(yīng)力而防止切割，加之術(shù)中重建了喙鎖韌帶中的椎狀韌帶和斜方韌帶，達(dá)到韌帶的解剖重建，有利于保留肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)及鎖骨的旋轉(zhuǎn)能力，維持了肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且其材質(zhì)為聚對苯二甲酸乙二醇脂，強(qiáng)度和剛度超過人體韌帶，保證了肩鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織在穩(wěn)定環(huán)境下的愈合。同時(shí)，肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)融合術(shù)對于肩關(guān)節(jié)功能的促進(jìn)作用不大，但有利于患者的康復(fù)[12]。本研究考慮韌帶修復(fù)重建后難以愈合、時(shí)間長等影響患者術(shù)后鍛煉而影響肩功能的恢復(fù)效果，在術(shù)中采取了關(guān)節(jié)融合術(shù)，能夠減少對肩鎖關(guān)節(jié)功能的損失，保持肩關(guān)節(jié)的愈合恢復(fù)，有利于患者早期功能鍛煉并恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后6個(gè)月隨訪顯示，板合組肩功能優(yōu)良率為94.12%，明顯高于鉤板組的76.47%，證實(shí)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)良好、無明顯疼痛，進(jìn)一步提示袢鋼板重建喙鎖韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)融合術(shù)更符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)要求，有效促進(jìn)了患者的肩功能恢復(fù)。

綜上所述，袢鋼板重建喙鎖韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)融合術(shù)更符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)要求，有效減少了AJD患者的并發(fā)癥，有利于促進(jìn)患者肩功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Eeffect of Reconstructing Clavicular Ligament with Loop Plate Combined Arthrodesis on the Recovery of Shoulder Function in Patients with Acromioclavicular Joint Dislocation

QUAN Shengbing,CHEN Jianhua,BAO Yizhang.Department of Orthopedic,The Third People's Hospital of Xi'ning,Xi'ning 810005,China.

ObjectiveTo discuss the effects of reconstructing clavicular ligament with loop plate combined arthrodesis on the recovery of shoulder function for acromioclavicular joint dislocation (AJD).MethodsFrom January 2015 to January 2017,68 patients with AJD were selected.According to the random distribution,all patients were divided into loop plate group (n=34)and hook plate group (n=34).Patients in hook plate group were treated with clavicular hook plate combined with ligament repair,while patients in loop plate group were treated with clavicular ligament reconstruction with loop plate combined with arthrodesis.The operation time,bleeding,hospitalization days and cost,the complications,Constant-Murley shoulder function score (CM score)and shoulder function recovery were compared between the two groups.ResultsThe operation time,intraoperative bleeding,hospitalization days and cost between loop plate group and hook plate group were compared,and the difference was not statistically significant(P＞0.05).The complication incidence in loop plate group was significantly lower than that in hook plate group(P＜0.05).The shoulder joint function item(ROM),ability to daily life(ADL)score in loop plate group were significantly higher than those in hook plate group 3 and 6 months after operation (P＜0.05).There was no statistically difference of the pain,muscle strength scores between the two groups 3 and 6 months after operation(P＞0.05).ConclusionReconstructing clavicular ligament with loop plate combined arthrodesis is more suitable for the biomechanical requirements of acromioclavicular joint,it can effectively reduce the complications of AJD patients and promote shoulder function recovery,so it’s worth of further clinical promotion.

Loop plate; Clavicular ligament; Arthrodesis; Acromioclavicular joint dislocation; Shoulder function

R684.7

A

1673－0364（2017）06－0337－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.06.010

810005 青海省西寧市 西寧市第三人民醫(yī)院骨二科。

2017年8月30日；

2017年10月12日）